MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Hämospermie – ein Symptom mit vielen möglichen Ursachen

Hematospermia—a symptom with many possible causes

Dtsch Arztebl Int 2017; 114(11): 186-91; DOI: 10.3238/arztebl.2017.0186

Mathers, Michael J.; Degener, Stefan; Sperling, Herbert; Roth, Stephan

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Hintergrund: Hämospermie oder Blut im Ejakulat ist ein Symptom mit vielfältigen Ursachen, das den Patienten häufig verunsichert. Genaue Prävalenzzahlen gibt es nicht. Obwohl die Hämospermie am häufigsten bei jungen Männern unter 40 Jahren vorkommt und meist auf gutartigen Ursachen beruht, sollte selbst ein einmaliges Ereignis mittels Basisdiagnostik abgeklärt werden.

Methode: Eine selektive Literaturrecherche in PubMed wurde mit folgenden Schlüsselwörtern durchgeführt: „hematospermia“, „hemospermia“, „ejaculation“, „male semen“ und „transrectal ultrasound“.

Ergebnisse: Bei der Hämospermie ist eine Stufendiagnostik angezeigt. Häufigste Ursache einer Hämospermie sind iatrogene Traumata, insbesondere nach transrektaler ultraschallgesteuerter Prostatabiopsie zum Ausschluss eines Prostatakarzinoms. Infektionen im Urogenitalbereich sind die zweithäufigste Ursache. Pathologische Veränderungen der Prostata müssen genauso wie systemische Ursachen, zum Beispiel arterielle Hypertonie oder verschiedene Blutveränderungen, in Betracht gezogen werden. Bei einem einmaligen Ereignis und bei Männern unter 40 Jahren ist eine genaue Anamnese, eine gewissenhafte körperliche Untersuchung einschließlich einer Blutdruckmessung sowie eine Urinuntersuchung indiziert. Bei rezidivierenden Ereignissen und bei Männern über 40 Jahren sind zusätzliche Laboruntersuchungen, bildgebende Verfahren sowie gegebenenfalls interventionelle Untersuchungen notwendig.

Schlussfolgerung: Weitere Studien, vorzugsweise mit bildgebenden Verfahren, erscheinen sinnvoll, um mögliche, aber insbesondere maligne Ursachen der Hämospermie auszuschließen oder nachzuweisen. Die Behandlung richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache.

Die Hämospermie wird auch Hämatospermie genannt und ist für die meisten Patienten ein Alarmzeichen. Sie ist definiert als Blutbeimengung in der Samenflüssigkeit, die makroskopisch sichtbar sein kann. Auch die für den Patienten nicht sichtbare oder als Zufallsbefund eines Spermiogramms festgestellte mikroskopische Blutbeimengung im Ejakulat wird Hämospermie genannt.

Die Verfärbung des Ejakulats durch Blutbeimengung kann zeitabhängig sein. Vor Kurzem stattgefundene Blutungen sind hellrot bis bräunlich gefärbt. Dunklere oder sogar schwarzbraune Verfärbungen mit zum Teil klümpchenartigen Veränderungen des Ejakulates weisen meist auf ältere Blutungen hin. In der Regel ist die Hämospermie schmerzlos.

Die Hämospermie tritt einmalig, sporadisch oder chronisch auf. Sie wird häufig nicht bemerkt und zeigt einen sich selbst begrenzenden Verlauf, sodass die genaue Prävalenz unbekannt ist. Die Quantifizierung ist unter anderem deshalb schwierig, weil sich die meisten Männer ihr Ejakulat häufig nicht anschauen (1, 2).

Es wird angenommen, dass die Hämospermie circa 1 % aller urologischen Symptome ausmacht (3). Die Prävalenz wird auf circa 1:5 000 aller urologischen Patienten geschätzt (4). In einer Serie von 26 126 Männern mit einem medianen Alter von 61 Jahren, bei denen routinemäßig ein Prostatakarzinomscreening durchgeführt wurde, berichteten 0,5 % der Probanden über eine Hämospermie (5). Betroffen sind meistens jüngere Männer unter 40 Jahre, wie in 6 großen Serien mit über 500 Patienten gezeigt wurde (6). In einer selektionierten Patientengruppe einer großen andrologischen Klinik wurden 2015 bei 13,8 % aller Männer, die ihr Ejakulat – in der Regel wegen eines unerfüllten Kinderwunsches – untersuchen ließen, mikroskopisch Erythrozyten im Ejakulat nachgewiesen (persönliche Mitteilung Prof. Dr. Frank Sommer, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Mann und Gesundheit e. V.). Wenn durch rektale elektrische Stimulation der akzessorischen Drüsen Ejakulat gewonnen wird, liegen als Kontamination häufig Erythrozyten vor, die in diesen Fällen nicht pathologisch zu werten sind.

Meist ist die Diagnose einer Hämospermie für den Mann und/oder das Paar sehr beunruhigend, da die Betroffenen Angst vor einer sexuell übertragbaren Krankheit oder einem malignen Geschehen haben.

Historisch wurde die Hämospermie als Folge von langer sexueller Abstinenz oder exzessiver sexueller Aktivität angesehen. Selbst in den letzten Jahrzehnten war die präzise Ätiologie in über 70 % der Fälle unbekannt (1, 6, 7). In den letzten Jahren wurden allerdings aufgrund verbesserter Diagnostik die Ursachen der Hämospermie mehrheitlich geklärt.

Insbesondere rezidivierenden oder chronischen Hämospermien können unterschiedliche ätiologische Faktoren zugrunde liegen:

  • Entzündungen
  • Anomalien
  • Tumoren
  • Traumata
  • iatrogene Ursachen, zum Beispiel Prostatabiopsie und andere urologische Interventionen
  • systemische Erkrankungen
  • abweichendes Sexualverhalten.

Abweichendes Sexualverhalten kann insbesondere durch Traumatisierung, zum Beispiel Prostataverletzung durch Stimulator, Harnröhrenverletzung durch zu eng anliegenden Penisring oder das Einbringen von Fremdkörpern, Blutungen auslösen.

Da bis heute keine Leitlinie existiert, die eine einheitliche Abklärung dieser Patienten umfasst, geht diese Übersichtsarbeit neben den Ursachen vor allem auf die Diagnostik sowie Therapie der Hämospermie ein.

Methoden

Die Literatursuche erfolgte im September 2015 in PubMed ohne rückwirkende zeitliche Beschränkung mit den folgenden Stichworten: „hematospermia“, „hemospermia“, „ejaculation“, „male semen“ und „transrectal ultrasound“. Systematische Übersichten und Originalarbeiten (insgesamt 621) wurden identifiziert und anschließend mit den inhaltlichen Kriterien verknüpft. Extrahiert und berücksichtigt wurden 84 Artikel, wobei Doppelpublikationen eliminiert wurden. Alle Autoren befanden unabhängig voneinander die eingeschlossenen Veröffentlichungen (insgesamt 33) als klinisch relevant, wobei auch die methodische Qualität berücksichtigt wurde.

Ätiologie

Die möglichen Ursachen einer Hämospermie sind mannigfaltig, aber in den meisten Fällen benigne (6) (Tabelle 1). In rezidivierenden Fällen und bei Männern über 40 Jahren gibt es allerdings einen Zusammenhang zwischen einer Hämospermie und einer behandlungsbedürftigen Erkrankung, zum Beispiel einem Malignom, sodass hier konsequenterweise eine weitergehende Abklärung notwendig ist (4, 5). In einer größeren Studie zum Prostatakarzinomscreening mit 26 126 Männern wurde bei 13,9 % der Probanden, die bei der Eingangsuntersuchung über eine Hämospermie berichteten, ein Prostatakarzinom diagnostiziert. Alle Betroffenen waren 40 Jahre oder älter (5). Trotz ausgiebiger Diagnostik bleibt die Ursache in circa 10–20 % der Fälle ungeklärt (9). Im Folgenden werden bereits bekannte Ursachen einer Hämospermie erläutert.

Mögliche Ursachen der Hämospermie
Tabelle 1
Mögliche Ursachen der Hämospermie

Trauma

Eine häufige Ursache einer Hämospermie sind iatrogene Traumata, insbesondere nach transrektaler ultraschallgesteuerter Prostatabiopsie zum Ausschluss eines Prostatakarzinoms. In zwei größeren prospektiven Studien berichteten > 80 % der Männer nach einer Prostatabiopsie über eine Hämospermie, die bis zu 4 Wochen anhielt (1012). Einen Zusammenhang zwischen Blutungsdauer und Ergebnis der Biopsie konnte dabei allerdings nicht nachgewiesen werden (5, 6). Bei der Behandlung eines Prostatakarzinoms ist nach einer Brachytherapie der Prostata in 17 % der Fälle eine Hämospermie beschrieben (13).

Aber auch nach urethralen Instrumentierungen wie Zystoskopie und Manipulationen, die auch bei entsprechenden Sexualpraktiken (zum Beispiel autoerotisch) angewendet werden, kann eine Hämospermie auftreten. Zudem können Verletzungen des Beckens, des Perineums und der Genitalien Ursache einer Hämospermie sein.

Infektionen

An zweithäufigster Stelle möglicher Ursachen einer Hämospermie stehen Infektionen. Auch bei Männern unter 40 Jahren liegt nicht selten eine Infektion im Urogenitalbereich der Hämospermie zugrunde (15 % bei Männern < 40 Jahre; 10,3 % bei Männern > 40 Jahre) (14). Dabei kommt in erster Linie eine Prostatovesikulitis, aber auch eine Urethritis posterior in Betracht. Die Häufigkeit von Hämospermie bei dieser Erkrankung wird mit 40–55 % angegeben (6, 15). In der Regel handelt es sich um die typischen Erreger von Harnwegsinfektionen, unter anderem Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae und Enterobacter. Umgekehrt ist die Hämospermie jedoch kein typisches Symptom einer chronischen Prostatitis oder eines chronischen Beckenschmerzsyndroms.

Liegt Tuberkulose als spezifische Infektion vor, zeigt sich eine Hämospermie in 26,3 % der Fälle, wenn die Prostata betroffen ist, und in 7,1 % der Fälle bei begleitender Orchidoepididymitis (16). Andere spezifische Infektionen schließen folgende Erreger mit ein: Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum und das Zytomegalievirus (8). In Endemiegebieten gilt auch die Bilharziose als Ursache einer Hämospermie (8).

Organbezogene Ursachen

Zysten der Glandulae seminales (kongenital oder erworben) können zu einer Obstruktion und einer Hämospermie führen, ebenso wie Obstruktionen des Müller-Gangs oder des Ductus ejaculatorius. Malignome dieser Strukturen und Neoplasien der Hoden sind zwar möglich, aber lösen nur sehr selten eine Hämospermie aus. Polypen, Condylomata und Strikturen der Urethra, arteriovenöse Fisteln, Hämangiome und andere Gefäßanomalien sind weitere seltene Ursachen (17).

Pathologische Veränderungen der Prostata, zum Beispiel Gefäßerkrankungen, Polypen oder Steine, können auch eine Hämospermie verursachen. Vereinzelt liegen einer Hämospermie auch Neoplasien der Prostata zugrunde. In einer größeren prospektiven Serie mit 300 konsekutiv untersuchten Hämospermie-Patienten war in 5,7 % der Fälle ein Prostatakarzinom die Ursache (14). Alle Männer waren älter als 40 Jahre, hatten entweder eine relativ zum Alter erhöhte Konzentration an prostataspezifischem Antigen (PSA) (> 3,0 ng/mL) oder einen abnormen rektalen Palpationsbefund der Prostata. In einer großen Screening-Untersuchung zum Prostatakarzinom berichteten 0,5 % der Männer über eine Hämospermie. Diese Männer mit einem medianen Alter von 61 Jahren hatten ein 1,73-fach erhöhtes Risiko (Alter und PSA adjustiert), an einem Prostatakarzinom erkrankt zu sein (5).

Systemische Ursachen

Verschiedene systemische Erkrankungen können mit einer Hämospermie einhergehen, obwohl der Zusammenhang nicht bewiesen ist: die schwer kontrollierbare arterielle Hypertonie (18) und verschiedene Blutveränderungen wie die Hämophilie (8, 19) oder Gerinnungsstörungen (18, 20), die bei einer Antikoagulation oder aufgrund einer schweren Lebererkrankung (21), zum Beispiel Leberzirrhose, auftreten können. Spekuliert wird, ob durch eine Erhöhung des portalen Drucks ein venöser Rückstau des prostatischen sowie hämorrhoidalen Plexus und dadurch eine Hämospermie verursacht wird. Darüber hinaus wurde gezeigt, dass bei Patienten mit Hyperurikämie vermehrt Hämospermien auftreten (22).

Diagnostik

Das Ziel der Diagnostik ist es, eine klinisch relevante oder behandelbare Ursache der Hämospermie zu finden beziehungsweise eine maligne Genese auszuschließen (7). Eine exakte Anamnese und körperliche Untersuchung einschließlich einer digital-rektalen Tastuntersuchung sind unabdingbare Voraussetzungen für eine fundierte Abklärung.

Anamnese

Primäres Ziel der Anamnese sollte ein frühzeitiger Ausschluss einer Pseudohämospermie sein, bei der ein Patient beispielsweise eine Makrohämaturie oder vom Sexualpartner stammendes Blut als Hämospermie fehlinterpretiert.

Dauer und Verlauf der Symptome, Schmerzen bei Erektion, Penetration und Ejakulation, Schmerzen im Genital- oder Dammbereich sollten als mögliche Ursachen erfragt werden. Miktionsbeschwerden, zum Beispiel Pollakisurie, Algurie und Harnstrahlabschwächung als Hinweise auf eine Infektion im unteren Harntrakt sollten ausgeschlossen werden. Daneben können (iatrogene) Ursachen wie sexuelle Praktiken, ärztliche Untersuchungen, vorangegangene Traumata, Medikamenteneinnahme und Nebenerkrankungen von Bedeutung sein. Diese Angaben sollten im Verhältnis zum Alter des Patienten beurteilt werden.

Klinische Untersuchung

Blutdruckerhöhung oder Fieber könnten auf eine systemische Ursache oder auf eine Infektion hindeuten. Eine komplette Inspektion und Untersuchung des äußeren Genitals einschließlich der Samenleiter und Nebenhoden bis zum äußeren Leistenring sowie der regionären Lymphknoten und eine digitale rektale Untersuchung der Prostata sowie Samenblasen sind obligatorisch.

Labor

Wenn die Möglichkeit besteht, ist eine makroskopische und mikroskopische Untersuchung der Ejakulationsflüssigkeit anzustreben. Mithilfe einer mikroskopischen Ejakulatuntersuchung kann zwischen einer echten Hämospermie (Abbildung) und einer Spermaverfärbung aufgrund einer anderen Ursache unterschieden werden. Ejakulatkulturen sind nur selten ergiebig, sollten aber vor allem bei Verdacht auf eine Urotuberkulose angelegt werden (8). Bei Verdacht auf eine Bilharziose ist eine gezielte Untersuchung des Ejakulates angezeigt.

Mikroskopische Bilder einer Hämospermie
Abbildung
Mikroskopische Bilder einer Hämospermie

Urethralabstrich und Urinsediment mit Urinkulturen, die gegebenenfalls nach einer Prostatamassage gewonnen werden können, erscheinen sinnvoll, obwohl der Nachweis von pathologischen Erregern häufig misslingt (23).

Ein Blutbild sowie die Gerinnungsparameter können den Verdacht auf eine Anämie, eine zugrunde liegende Infektion oder Gerinnungsstörung bestätigen. Um eine Hyperurikämie auszuschließen, kann Harnsäure bestimmt werden. Die PSA-Konzentration sollte bei Männern jenseits des 40. Lebensjahres gemessen werden.

Bildgebung

Die transrektale Sonographie (TRUS) ist eine sichere, wenig invasive und kostengünstige Untersuchung, um einzelne als Ursache in Betracht kommende Strukturen zu untersuchen. Einige Studien, die allerdings meist nur kleine Fallzahlen umfassen, zeigten, dass die TRUS in der Abklärung von Hämospermie hilfreich sein kann (2426). Zudem ermöglicht die TRUS gleichzeitig die Punktion verdächtiger (Prostata-)Areale.

Zhao et al. (27) bestätigten die Effektivität der TRUS in einer prospektiven Studie. Bei 270 Männern mit Hämospermie lag in über 80 % der Fälle eine visuell erkennbare Pathologie vor. Allerdings wiesen sie nicht definitiv nach, dass diese ursächlich für die Hämospermie war. In einer anderen prospektiven Studie von Raviv (28) wurde ebenfalls bei über 100 Patienten mit einer Hämospermie mittels TRUS ein anatomisches Korrelat als Ursache detektiert (Tabelle 2).

Zusammenstellung relevanter Studien zur Abklärung der Hämospermie mithilfe von transrektaler Prostatasonographie
Tabelle 2
Zusammenstellung relevanter Studien zur Abklärung der Hämospermie mithilfe von transrektaler Prostatasonographie

Es liegen Anhaltspunkte vor, dass die invasive transurethrale Vesikuloskopie im Vergleich zur TRUS Vorteile bei der Diagnostik mit sich bringen kann. Hierbei werden unter Sicht die Ducti ejaculatores, die in der Mitte der Urethra am Colliculus seminalis einmünden, entriert und untersucht. Diese Untersuchung ist noch weitgehend experimentell. In einer prospektiven Studie konnte bei 106 Männern mit persistierender Hämospermie die TRUS in 45,3 % und die transurethrale Vesikuloskopie in 74,5 % (p < 0,001) sowie die Kombination beider Untersuchungsverfahren sogar in 87,7 % der Fälle (n = 93; p > 0,001) die Ursache sichern. Am häufigsten wurden Verkalkungen/Steine, Obstruktionen und Strikturen diagnostiziert (29). Die Sonographie sollte auch die Bildgebung des Hodens mit Doppler-Sonographie umfassen. Daneben kann eine abdominale Sonographie sinnvoll sein.

Hauptsächlich bei Männern mit persistierender Hämospermie haben neuere Studien gezeigt, dass auf eine Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) insbesondere mit der Möglichkeit einer endorektalen Spule nicht verzichtet werden sollte (26, 30). Mithilfe des MRT können nicht nur Diagnose und Lokalisation von beispielsweise Zysten oder Verkalkungen der männlichen Adnexe bestimmt, sondern häufig auch zwischen einer akuten oder einer älteren Blutung unterschieden werden. Des Weiteren bestehen deutliche Hinweise darauf, dass das MRT bei der Detektion des Prostatakarzinoms hilfreich sein kann (31).

In einer retrospektiven Analyse von 88 Männern mit persistierenden Hämospermien (> 6 Monate) konnte in der MRT ein morphologisches Korrelat als Ursache (Volumen oder Signalverstärkung der männlichen Adnexe in Form von Zysten) der Hämospermie gefunden werden. Bei allen Patienten bestätigte sich die Diagnose mittels urethraler Vesikuloskopie (12).

Die Zystoskopie ist indiziert, um den Ursprung der Blutung zu lokalisieren. Dadurch können Urethralerkrankungen wie Harnröhrenstrikturen, Urethralanomalien, zum Beispiel Polypen oder Steine, Prostatazysten oder Gefäßanomalien erkannt und gegebenenfalls gleichzeitig unter Sicht behandelt werden (6, 32). Eine parallel durchgeführte Prostatamassage kann gegebenenfalls für die Lokalisation der Blutungsquelle hilfreich sein.

Therapie

Folgende Faktoren bestimmen das Vorgehen bei einer Hämospermie:

  • Ausprägung und Dauer der Hämospermie
  • Alter des Patienten
  • Begleitsymptome.

Zunächst sollte der Patient beruhigt werden, da in den meisten Fällen einer Hämospermie, vor allem bei Männern unter 40 Jahren, keine schwerwiegende Erkrankung zugrunde liegt. Dementsprechend kann bei diesen Patienten eine einmalige Hämospermie mittels Anamnese, körperlicher Untersuchung (äußere Genitalien und Prostata), Urinuntersuchungen (Urinstatus inklusive Bakteriologie, Urinzytologie), Ultraschall des Skrotalinhalts und der Prostata sowie routinemäßig untersuchter Laborwerte abgeklärt werden (33). Auffälligkeiten bei der körperlichen Untersuchung erfordern eine umfangreiche urologische Diagnostik. Dies ist ebenso angezeigt bei Patienten mit Risikofaktoren, das heißt älter als 40 Jahre, wiederkehrende oder anhaltende Hämatospermie, eine positive Familienanamnese für ein Prostatakarzinom, eine PSA-Erhöhung oder eine Hämaturie (Grafik).

Algorithmus zur Diagnostik der Hämospermie
Grafik
Algorithmus zur Diagnostik der Hämospermie

Trotz Diagnostik bleibt die Ursache häufig unbekannt und damit einer kausalen Therapie nicht zugänglich.

Die Therapie richtet sich, wenn möglich, nach den erhobenen Befunden. Bei Nachweis von Gefäßanomalien, Zysten, Polypen, Verkalkungen oder anderen Anomalien ist eine kausale, gegebenenfalls operative Therapie angezeigt (Tabelle 1). Bei fehlenden Hinweisen auf die Genese kann eine empirische Therapie indiziert sein. Für die in der älteren Literatur beschriebene Verabreichung von Östrogenen oder Kortisonderivaten fehlen sowohl Studien als auch eine rationale Begründung (34). Bei Verdacht auf eine infektiöse Ursache ohne einen gelungenen Keimnachweis ist eine empirische Antibiotikagabe unter Berücksichtigung aller Vor- und Nachteile in einigen Situationen gerechtfertigt. In einer größeren, aber unkontrollierten und retrospektiven Serie wurden 165 Männer mit Hämospermie empirisch mit einem Fluoroquinolon und einem nichtsteroidalen Antirheumatikum behandelt (9).

In 96 % (n = 159) der Fälle sistierte die Hämospermie. Nichtsdestotrotz sollte die Verordnung von Antibiotika ohne Erregernachweis sorgfältig abgewogen werden. In den verbliebenen Fällen konnte eine definitive benigne Ursache nach weiterer Diagnostik gefunden werden.

Nach Ausschluss einer sexuell übertragbaren Infektion (STI) kann empirisch zusätzlich zu einem Antirheumatikum Doxycyclin, Azithromycin oder ein Quinolon gegeben werden (8). Nachweisbare Infektionen sollten nach entsprechendem Keimnachweis beziehungsweise Resistogramm test- und leitliniengerecht behandelt werden.

Ansonsten richtet sich die Therapie nach den potenziellen Ursachen und schließt gegebenenfalls eine Blutdruckeinstellung, eine weiterführende Gerinnungsdiagnostik, eventuell auch eine Korrektur einer bestehenden Therapie mit Antikoagulanzien oder eine urikostatische Therapie mit ein.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 2. 6. 2016, revidierte Fassung angenommen: 8. 12. 2016

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Michael J. Mathers, F.E.B.U.
PandaMED, Urologische Gemeinschaftspraxis Remscheid
Alleestraße 105–107
42857 Remscheid
drmathers@urologie-remscheid.de

Zitierweise
Mathers MJ, Degener S, Sperling H, Roth S: Hematospermia—a symptom with many possible causes. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 186–91.
DOI: 10.3238/arztebl.2017.0186

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Urologische Klinik, Kliniken Maria Hilf Mönchengladbach: Prof. Dr. med. Sperling
Mikroskopische Bilder einer Hämospermie
Abbildung
Mikroskopische Bilder einer Hämospermie
Algorithmus zur Diagnostik der Hämospermie
Grafik
Algorithmus zur Diagnostik der Hämospermie
Mögliche Ursachen der Hämospermie
Tabelle 1
Mögliche Ursachen der Hämospermie
Zusammenstellung relevanter Studien zur Abklärung der Hämospermie mithilfe von transrektaler Prostatasonographie
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