ArchivDeutsches Ärzteblatt34-35/1999Bedeutung von Helicobacter pylori bei Dermatosen: Eine aktuelle Bestandsaufnahme

MEDIZIN: Zur Fortbildung

Bedeutung von Helicobacter pylori bei Dermatosen: Eine aktuelle Bestandsaufnahme

Dtsch Arztebl 1999; 96(34-35): A-2143 / B-1819 / C-1711

Tebbe, Beate; Schulzke, Jörg-Dieter; Radenhausen, Michael; Orfanos, Constantin E.

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LNSLNS Die Entdeckung und spätere Kultivierung von Helicobacter pylori aus der Magenschleimhaut durch Warren und Marshall 1982 war eine Sensation in der Medizingeschichte. In der Folgezeit wurde eine Reihe gut dokumentierter Studien durchgeführt, die über eine Assoziation von Helicobacter pylori mit Typ-B-Gastritis, Magen- und Duodenalulkus sowie Karzinom und Malt-Lymphom des Magens berichteten. In den letzten Jahren gab es mehrere Arbeiten, die darüber hinaus eine Assoziation zwischen Helicobacter pylori und dermatologischen Erkrankungen vermuten ließen. Nach gegenwärtigem Kenntnisstand ist eine Infektion mit Helicobacter pylori bei Patienten mit chronisch-rezidivierender Urtikaria häufig, und eine erfolgreiche Eradikationsbehandlung führt zu einer klinischen Besserung dieses Krankheitsbildes, so daß hierbei ein ursächlicher Zusammenhang wahrscheinlich ist. Demgegenüber wird der Zusammenhang zwischen Helicobacter pylori und Rosazea in größeren Patientenkollektiven kontrovers diskutiert. Des weiteren ist ein möglicher Zusammenhang von Helicobacter-pylori-Infektion mit Morbus Raynaud sowie systemischer Sklerodermie beschrieben. Bislang ist nur kasuistisch mitgeteilt, daß eine Eradikationsbehandlung bei Purpura-SchönleinHenoch, Sjögren-Syndrom, Sweet-Syndrom und atopischer Dermatitis zu einer Befundbesserung zuvor therapierefraktärer Krankheitsbilder führte.
Schlüsselwörter: Helicobacter pylori, 13C-Harnstoff-Atemtest, Dermatosen, Urtikaria


Helicobacter pylori in Dermatology: a Review
The discovery and later on the cultivation of Helicobacter pylori from the stomach mucosa by Warren and Marshall in 1982 was a sensation in medical history followed by well documented studies which demonstrated an association between Helicobacter pylori and type B gastritis, stomach and duodenal ulcers and adenocarcinoma and MALT-lymphoma of the stomach. In recent years, some authors reported on an association between Helicobacter pylori and various dermatosis. Based on current knowledge, Helicobacter pylori infection is frequently found in chronic urticaria. As a successful eradication therapy often leads to clinical improvement of this dermatosis, a causal relationship is suspected. In contrast, a relationship between Helicobacter pylori and rosacea is discussed controversely. Moreover, a possible association of Helicobacter pylori with Raynaud’s disease and systemic sclerosis is reported, and case reports showed that eradication therapy in purpura Schönlein Henoch, Sjögren syndrome, sweet syndrome and atopic dermatitis led to clinical improvement in otherwise therapy resistent cases.
Key words: Helicobacter pylori, 13C urea breath test, dermatosis, urticaria


Den Australiern Warren und Marshall gelang Anfang der achtziger Jahre die Anzüchtung von spiralförmigen Bakterien aus dem menschlichen Magen, die aufgrund der Ähnlichkeit mit Campylobacter jejuni als Campylobacter pyloridis und später, um ihrer Eigenständigkeit gerecht zu werden, als Helicobacter pylori (H. p.) bezeichnet wurden (29).
Heute kann als gesichert gelten, daß Helicobacter pylori für die chronische Typ-B-Gastritis sowie für das Magen- und Duodenalulkus verantwortlich ist. Darüber hinaus ist eine Infektion mit Helicobacter pylori ein prädisponierender Faktor für die Entwicklung eines Adenokarzinoms und eines Lymphoms des Magens (18, 21). In den letzten Jahren wurde in mehreren Arbeiten auf einen Zusammenhang zwischen Helicobacter pylori und chronisch-rezidivierender Urtikaria hingewiesen. Darüber hinaus wiesen auch einige Arbeiten auf einen möglichen Zusammenhang zwischen Helicobacter pylori und Rosazea, Sjögren-Syndrom, Raynaud-Syndrom, systemischer Sklerodermie, Purpura-Schönlein-Henoch, Sweet-Syndrom und atopischer Dermatitis hin. Bemerkenswert ist, daß fast allen diesen Erkrankungen eine gewisse Beziehung zum Gastrointestinaltrakt gemeinsam ist, sei es durch eine klinisch-immunologische Manifestation im Sinne der Grunderkrankung oder im Rahmen eines fokalen, infektiösen Begleitgeschehens in diesem Organsystem.
Epidemiologisch gesehen ist nach dem heutigen Stand der Befall der Magenschleimhaut mit Helicobacter pylori weltweit eine der häufigsten Infektionen. In Deutschland liegt die Seroprävalenz der Helicobacter-pyloriInfektion zwischen 30 Prozent (Altersgruppe von 25 bis 34 Jahren) und 70 Prozent (Altersgruppe 55 bis 64 Jahre) (5, 8, 10). In der Regel werden dieselben Helicobacter-pylori-Stämme bei nahen Angehörigen gefunden (4, 16). Die Übertragung findet typischerweise im Kindesalter statt.
Chronisch-rezidivierende Urtikaria
Die Prävalenz der Urtikaria in der Bevölkerung liegt bei 0,5 bis 2,5 Prozent (19, 24). Das Krankheitsbild ist durch disseminierte Quaddelbildung charakterisiert und kann bei einem Teil der Patienten durch das Auftreten eines Angioödems kompliziert sein. In den meisten Fällen ist die Urtikaria ein einmaliges nur Stunden oder wenige Tage bestehendes Ereignis. In einem Drittel der Patienten kommt es jedoch zu einem über mehr als sechs Wochen rezidivierenden Auftreten der klinischen Symptome. Hervorgerufen wird dieses Krankheitsbild durch immunologische, IgE-vermittelte und nicht immunologische Mechanismen mit Mastzellgranulation und Freisetzung von Histamin und anderen vasoaktiven Substanzen (24).
Seit langem ist bekannt, daß die häufigsten Ursachen der chronisch- rezidivierenden Urtikaria Nahrungsmittelunverträglichkeiten, intestinale Candidiasis, aber auch andere fokale Infekte, zum Beispiel an den Zähnen und den paranasalen Sinus sind. Medikamentenallergien beziehungsweise -intoleranzen werden ebenso für die Urtikaria verantwortlich gemacht (12, 26). Neuere Untersuchungen zeigten, daß Autoantikörper gegen IgE-Rezeptoren an der Oberfläche von Mastzellen eine mögliche Ursache für die chronisch-rezidivierende Urtikaria sein können (11). In annähernd einem Drittel der Fälle blieb allerdings bislang die Ursache trotz intensiver diagnostischer Abklärung ungeklärt. In diesen Fällen wurden oftmals systemische Antibiotika mit Erfolg in der Behandlung eingesetzt. Dieses eher empirische Vorgehen geschah unter der Vorstellung, daß ein nicht bekannter, bakterieller Fokus eliminiert wird.
Nicht selten werden von Patienten mit chronisch-rezidivierender Urtikaria gleichzeitig gastrointestinale Beschwerden angegeben, wie sie für Gastritis und Refluxösophagitis typisch sind. Dieses Wissen veranlaßte mehrere Arbeitsgruppen, den Zusammenhang zwischen chronisch-rezidivierender Urtikaria und Helicobacterpylori-Infektion zu untersuchen (1, 13, 27). Alle Arbeitsgruppen kamen zu dem Schluß, daß eine Helicobacterpylori-Infektion als Auslöser einer chronisch-rezidivierenden Urtikaria in Betracht zu ziehen ist, da die Mehrzahl der Helicobacter-pylori-infizierten Urtikaria-Patienten von einer erfolgreichen Eradikationstherapie profitieren, das heißt, es trat eine partielle oder vollständige Remission der Urtikaria ein. Diejenigen Patienten, die mit Helicobacter pylori infiziert waren, hatten in aller Regel gleichzeitig eine Gastritis. Bei den zitierten Arbeiten handelte es sich allerdings um Pilotstudien, in denen ausschließlich Urtikaria-Patienten untersucht wurden. Wegen der relativ hohen Prävalenz der Helicobacter-pylori-Infektion in der allgemeinen Bevölkerung konnte es sich hierbei durchaus um eine rein zufällige Koinzidenz handeln. Aus diesem Grund führten wir eine FallKontroll-Studie durch, in der Patienten mit chronisch-rezidivierender Urtikaria und alters- und geschlechtskonkordante Patienten mit Psoriasis hinsichtlich einer Helicobacter-pylori-Infektion untersucht wurden. Patienten mit Psoriasis wurden als Vergleichskollektiv gewählt, da bei ihnen die Prävalenz der Helicobacter-pylori-Infektion derjenigen in der allgemeinen Bevölkerung entspricht (9). Ein Ergebnis unserer Fall-Kontroll-Studie war, daß eine Helicobacter-pylori-Infektion signifikant häufiger bei Urtikaria-Patienten (64 Prozent) als bei Psoriasis-Patienten (40 Prozent) vorhanden war. Gleichzeitig wurden alle Urtikaria-Patienten auf mögliche andere Ursachen der Erkrankung untersucht. Dabei zeigte sich, daß andere fokale Infekte, meist chronische Sinusitis und gastrointestinale Candidiasis, in 45 Prozent der mit Helicobacter-pylori infizierten Urtikaria-Patienten und in 68 Prozent der Nichtinfizierten vorlagen. Nahrungsmittelunverträglichkeiten wurden in 48 Prozent der mit Helicobacter-pylori infizierten Urtikaria-Patienten und in 27 Prozent der Nichtinfizierten diagnostiziert, ohne daß sich jedoch ein statistisch signifikanter Unterschied ergab (28). Demnach ist also eine Infektion mit Helicobacter pylori ein häufiger Befund bei Patienten mit chronisch-rezidivierender Urtikaria, aber meist nicht die alleinige Ursache. Dies ist sowohl für das diagnostische als auch das therapeutische Management der Urtikaria-Patienten von Bedeutung.
Eine Assoziation zwischen Helicobacter pylori und chronisch-rezidivierender Urtikaria erscheint basierend auf diesem Kenntnisstand wahrscheinlich, wobei diese Annahme in jüngster Zeit durch weitere Arbeitsgruppen bestätigt wurde (3, 20, 30). Daher empfehlen wir in die Urtikaria-Diagnostik die Suche nach einer Helicobacterpylori-Infektion aufzunehmen. Zur diagnostischen Abklärung ist am besten der 13C-Harnstoff-Atemtest (HAT) geeignet. Falls er nicht verfügbar ist, eignet sich als Suchtest der serologische Nachweis von Antikörpern gerichtet gegen Helicobacter pylori. Bei positivem HAT beziehungsweise Nachweis von Helicobacterspezifischen Antikörpern ist eine Gastroskopie zu empfehlen, um eine mit Helicobacter pylori assoziierte Erkrankung der Magen- und/oder Duodenalschleimhaut nachzuweisen beziehungsweise auszuschließen. Gastritische Beschwerden bei Urtikaria-Patienten können als Hinweis auf eine Helicobacter-pylori-Infektion gewertet werden. Unabhängig jedoch von dem gastroskopischen Befund bei Urtikaria-Patienten ist auch bei Vorliegen einer asymptomatischen Helicobacter-pylori-Besiedlung des Magens eine Eradikationsbehandlung zu empfehlen. Wir führen bei unseren Patienten eine Sieben-Tage-Kurzzeit-Tripeltherapie durch, die neben einem Protonenpumpenhemmer wie zum Beispiel Omeprazol weitere zwei der drei Antibiotika Metronidazol, Clarithromycin oder Amoxicillin enthält und in entsprechenden Dosierungen eine Eradikationsquote von über 90 Prozent garantiert (2). Da eine Helicobacter-pylori-Infektion bei Patienten mit chronisch-rezidivierender Urtikaria aber meist nicht die alleinige Ursache ist, sollten die Patienten auch immer auf andere fokale Infekte insbesondere eine gastrointestinale Candidiasis oder Sinusitis sowie auf Nahrungsmittelunverträglichkeiten untersucht werden.
Rosazea
Eine andere Dermatose, die zum einen ein gutes Ansprechen auf eine antibiotische Therapie zeigt und bei der zum anderen gastritische Beschwerden ein häufiges Begleitsymptom sind, ist die Rosazea. Hinsichtlich einer möglichen Assoziation zu einer Helicobacter-pylori-Infektion wurden bislang kontroverse Auffassungen mitgeteilt. In der von Rebora et al. (22) publizierten Untersuchung konnte gezeigt werden, daß bei 84 Prozent der Rosazea-Patienten eine histologisch gesicherte Helicobacter-pylori-Infektion des Magens vorlag. Diese hohe Infektionsrate lag damit über der zu erwartenden in der allgemeinen Bevölkerung. In einer kürzlich erschienenen Arbeit konnte demgegenüber kein signifikanter Zusammenhang zwischen dem serologischen Antikörpernachweis des Isotyps IgG gerichtet gegen Helicobacter pylori und Rosazea im Vergleich zu hautgesunden Probanden nachgewiesen werden (25).
Sjögren-Syndrom
Möglicherweise besteht auch für das Sjögren-Syndrom ein Zusammenhang zu einer Helicobacter-pyloriInfektion. In einem bislang vorliegenden Kurzbericht konnte eine Helicobacter-pylori-Infektion des Magens in drei von vier untersuchten Patienten mit Sjögren-Syndrom histologisch gesichert werden. Eine spezifische, antibakterielle Therapie führte in einem Nachbeobachtungszeitraum von sechs Monaten zu einer permanenten Keimeradikation sowie zu einer deutlichen klinischen Besserung der Xerostomie und Xerophthalmie in allen drei Fällen (6).
Morbus Raynaud
Kürzlich wurde über eine Assoziation von Helicobacter-pylori-Infektion mit Morbus Raynaud in einem größeren Patientenkollektiv berichtet (7). In 23 von 26 Fällen konnte nach erfolgreicher H.-p.-Eradikationstherapie eine deutliche Reduktion der Raynaud-Symptomatik beobachtet werden. Dabei könnten die Zytokine und zellulären Mediatoren der Entzündungsphase der H.-p.-Infektion eine entscheidende Rolle an den Gefäßen spielen.
Systemische Sklerodermie
In einer Arbeit an Patienten mit systemischer Sklerodermie konnte in 56 Prozent der Fälle ein gehäuftes Auftreten einer H.-p.-Infektion im Vergleich zur Bevölkerung serologisch nachgewiesen werden, wobei das Vorhandensein von Anti-H.-p.-IgG-Antikörpern bei systemischer Sklerodermie mit einer Ösophagusbeteiligung signifikant korrelierte (31). Die Autoren diskutieren, ob Helicobacter pylori eine Autoimmunantwort auslöst, die gegen ein Hitze-Schock-Protein aus den Magenepithelzellen gerichtet ist. !
Purpura-Schönlein-Henoch
In einem anderen Einzelfallbericht wurde die Helicobacter-pylori-Infektion als mögliche Ursache einer PurpuraSchönlein-Henoch angesehen (23). Mehrere Rezidive des Krankheitsbildes sistierten erst nach erfolgreicher Eradikationsbehandlung einer gleichzeitig bestehenden Helicobacter-pylori-Infektion des Magens. Es ist bekannt, daß die Purpura-Schönlein-Henoch nach Infekten auftritt. Eine besondere Rolle scheint IgA zu spielen, das sich als Immunkomplex subendothelial in den kleinen Gefäßen der Haut ablagert, wobei eine Assoziation zur Magen-Darm-Schleimhaut besteht.
Sweet-Syndrom
In einer Kasuistik wurde die Helicobacter-pylori-Infektion für das Auftreten eines Sweet-Syndroms verantwortlich gemacht, nachdem andere Ursachen ausgeschlossen wurden (15). Die Autoren vermuten eine hypersensitive immunologische Reaktion auf ein bakterielles Antigen. Der Beweis gelang indirekt durch eine H.-p.-Eradikationstherapie, als es nach zehn Tagen zu einer Remission des Hautbefundes kam.
Atopische Dermatitis
Ebenfalls nur kasuistisch mitgeteilt ist die Assoziation zwischen Helicobacter pylori und atopischer Dermatitis. Bei einem 14jährigen Mädchen mit atopischer Dermatitis und rezidivierender Gastritis wurde nach bioptischer Sicherung einer Helicobacter-pylori-Infektion des Magens eine Eradikationsbehandlung durchgeführt. Binnen weniger Tage nach Beendigung der antibiotischen Therapie kam es zur Remission der bis dahin therapierefraktären Dermatose (17) (Tabelle).
Fazit
Nach gegenwärtigem Kenntnisstand ist zu empfehlen, die Helicobacter-pylori-Diagnostik in das Spektrum der diagnostischen Maßnahmen bei chronisch-rezidivierender Urtikaria aufzunehmen. Bei entsprechendem positiven Befund ist eine Eradikationsbehandlung durchzuführen, da diese in den meisten Fällen mit einer Besserung der Urtikaria verbunden ist. Allerdings ist eine ätiologische Abklärung anderer möglicher Ursachen der Urtikaria unerläßlich, da Nahrungsmittelunverträglichkeiten oder andere entzündliche Foci auch bei Helicobacter-pyloriInfizierten häufig zu finden sind. Derzeit sind die Untersuchungsergebnisse zu einem möglichen Zusammenhang zwischen Helicobacter pylori und den anderen erwähnten Krankheitsbildern noch zu wenig fundiert, als daß eine Helicobacter-pylori-Diagnostik in diesen Fällen als Routinemaßnahme gerechtfertigt erscheint.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1999; 96: A-2143-2148
[Heft 34-35]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über die Internetseiten (unter http://www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.


Anschrift für die Verfasser
Priv.-Doz. Dr. med. Beate Tebbe
Klinik und Poliklinik für
Dermatologie
Universitätsklinikum
Benjamin Franklin
Freie Universität Berlin
Hindenburgdamm 30 · 12200 Berlin


Tabelle Assoziation zwischen Helicobacter pylori und dermatologisch-rheumatologischen
Krankheitsbildern
Studie Kollektiv- H.-p.- Besserung des
größe Nachweis Krankheitsbildes
nach Eradikation
Urtikaria
Kolibasova et al. (13) 30 21 16/17
Tebbe et al. (27) 25 17 14/17
Bohmeyer et al. (1) 10 8 8/8
Di Campli et al. (3) 42 23 16/18
Özkaya et al. (20) 35 27 5/17
Wedi et al. (39) 100 26 19/21
Rosazea
Kolibasova et al. (14) 1 1 1/1
Rebora et al. (22) 31 26 n.d.
Sharma et al. (25) 45 12 n.d.
Sjögren-Syndrom
Figura et al. (6) 4 3 3/3
Raynaud-Syndrom
Gasbarrini et al. (7) 64 36 23/30
Systemische Sklerodermie
Yazawa et al. (31) 124 69 n.d.
Purpura-SchönleinHenoch
Reinauer et al. (23) 1 1 1/1
Sweet-Syndrom
Kurkcüoglu et al. (15) 1 1 1/1
Atopische Dermatitis
Murakami et al. (17) 1 1 1/1
n.d. = nicht durchgeführt

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