POLITIK

Ältere Notfallpatienten: Blickschärfung notwendig

Dtsch Arztebl 2017; 114(11): A-512 / B-446 / C-436

Groening, Michael; Grossmann, Florian; Hilmer, Thomas; Singler, Katrin; Somasundaram, Rajan; Wilke, Petra

Ältere Notfallpatienten rücken mehr in den Fokus. Die Gesundheitsberufe in den Notaufnahmen müssen sich künftig darauf einstellen.

Foto: Your Photo Today
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Die Anzahl der in deutschen Notaufnahmen (NA) behandelten Patienten nimmt stetig zu. Neben einer Umstrukturierung der Krankenhauslandschaft und der ambulanten Patientenversorgung, besonders in ländlichen Regionen, spielt auch der demografische Wandel eine wichtige Rolle (1). Valide Daten zur Altersverteilung von Patienten in deutschen Notaufnahmen sind bislang Mangelware. Epidemiologische Angaben zu älteren Notfallpatienten stammen meist aus dem angloamerikanischen Raum. Hier wird der Anteil von Patienten die älter als 65 Jahre sind, mit bis zu 20 Prozent aller Notaufnahmepatienten beschrieben (2). Zwei neuere Untersuchungen aus den USA und der Schweiz berichten von einem starken Anstieg der über 85-Jährigen in den Notaufnahmen (3, 4). In einzelnen Veröffentlichungen aus Deutschland und Österreich sind ältere Patienten ebenfalls überproportional am hohen Fallzahlanstieg beteiligt (5, 6). Um flächendeckend Informationen zur Versorgung älterer Notfallpatienten und um demografische Daten in deutschen Notaufnahmen zu erheben, hat die Arbeitsgruppe (AG) „Der ältere Patient in der Notfallmedizin“ (ÄlPaNo) der Deutschen Gesellschaft für Interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin (DGINA) 2014 eine bundesweite Onlineumfrage durchgeführt. Die Mitglieder der DGINA sollten acht geschlossene Fragen beantworten. Sechs davon bezogen sich auf die Zusammenarbeit mit geriatrischen Abteilungen, die Anwendung von Assessmenttools und die Einschätzung des notwendigen Schulungsbedarfs. Zwei Fragen bezogen sich auf die Altersstruktur der NA-Patienten, unter anderem deren Entwicklung zwischen 2010 und 2013.

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30 Notaufnahmen aus 11 Bundesländern beantworteten den Fragebogen. 25 NA konnten Angaben zu ihren Patientenzahlen machen, womit 960 263 Patienten (2013) in die Auswertung einflossen. Die Bettenzahl der teilnehmenden Häuser variierte von 295 bis 1 500 (Mittelwert 794, Median 703 Betten). 12 Kliniken, darunter 2 Universitätskliniken, machten Angaben zur demografischen Entwicklung zwischen 2010 und 2013. In 2013 lag die Gesamtpatientenzahl dieser Kliniken bei 581 795 Patienten. 8 dieser 12 Kliniken lagen Ballungszentren, jeweils 2 in Groß- beziehungsweise Mittelstädten.

20 Kliniken konnten Angaben über die Gesamtpatientenzahl im Verlauf machen. Die Angaben von 3 Kliniken mussten wegen zwischenzeitlicher Strukturveränderungen verworfen werden. Von 2010 bis 2013 betrug die mittlere Fallzahlsteigerung in den verbleibenden NA 15,25 Prozent.

19 Kliniken machten Angaben zur Altersstruktur, 11 Klinken konnten einen zeitlichen Verlauf darstellen. Der Anteil der über 70-Jährigen nahm stetig zu und lag im Median bei 30,04 Prozent: Allerdings zeigten sich erhebliche Unterschiede sowohl im prozentualen Anteil älterer Patienten als auch in der Entwicklung ihres Anteils über den Beobachtungszeitraum. Die Gruppe der über 70-Jährigen wuchs stärker als die der jüngeren Patienten (+ 16,7 Prozent vs. + 15,5 Prozent).

Ungleichmäßige Verteilung

Insgesamt ist der Anstieg der prozentualen Anteile über die Altersgruppen ungleichmäßig verteilt (siehe Grafik 1). Der Wachstumsanteil schwankt in den einzelnen Lebensdekaden zwischen 3,9 und 21 Prozent. Der größte prozentuale Zuwachs fand sich bei den über 90-Jährigen (21 Prozent), gefolgt von den 30- bis 39-Jährigen (20,4 Prozent). Den geringsten Zuwachs verzeichneten Kinder bis zu 9 Jahren (3,9 Prozent) und Erwachsene zwischen 60 und 69 Jahren (5,5 Prozent). Die am zweitstärksten wachsende Gruppe der 30- bis 39-Jährigen war – bezogen auf die Patientenanzahl – allerdings bedeutsamer als die der Patienten über 90 Jahre. Den in absoluten Zahlen stärksten Anstieg verzeichneten die 70- bis 79-Jährigen. Aufgrund der nur geringen Zunahme der 80- bis 89-Jährigen ist der Zuwachs in der Gruppe der jungen Erwachsenen zwischen 20 bis 39 Jahren in absoluten Zahlen sogar größer als in der der über 70-Jährigen (siehe Grafik 2).

Zuwachs von Notfallpatienten in 11 Notaufnahmen, nach Altersgruppen gegliedert von 2010 zu 2013 (in Prozent)
Grafik 1
Zuwachs von Notfallpatienten in 11 Notaufnahmen, nach Altersgruppen gegliedert von 2010 zu 2013 (in Prozent)
Zuwachs von Notfallpatienten in 11 Notaufnahmen, nach Altersgruppen gegliedert von 2010 zu 2013 (in absoluten Zahlen)
Grafik 2
Zuwachs von Notfallpatienten in 11 Notaufnahmen, nach Altersgruppen gegliedert von 2010 zu 2013 (in absoluten Zahlen)

50 Prozent der Kliniken verfügen über eine geriatrische Abteilung. 50 Prozent der NA kooperieren mit Geriatern. Einige NA mit einer geriatrischen Abteilung im eigenen Haus hatten keine Kooperation (3 von 15), andere ohne hauseigene geriatrische Abteilung gaben eine Kooperation mit einer geriatrischen Fachabteilung an (4 von 15). 70 Prozent der befragten Notaufnahmen hielten praktikable Assessment-Instrumente für geriatrische Notfallpatienten für notwendig; 7 Prozent gaben an, solche bereits zu verwenden. 85 Prozent der Notaufnahmen befürworteten spezifische Schulungen des NA-Personals im Umgang mit geriatrischen Notfallpatienten.

Hochbetagte im Fokus

Die Umfrageergebnisse zeigen einen hohen Anteil älterer Notfallpatienten von 70 Jahren und älter. Mit mehr als 30 Prozent liegt er deutlich höher als in der internationalen Literatur angegeben. In der Mehrzahl der befragten Kliniken nahm der Anteil dieser Patientengruppe im Verlauf (2010 bis 2013) zu, allerdings war in der Summe der Anstieg der Notfallpatienten über 70 Jahre nicht überproportional am Anstieg der Fallzahlen beteiligt. Dies konnte allerdings für den Anteil der über 90-jährigen im angegebenen Beobachtungszeitraum gezeigt werden. Obwohl diese Patientengruppe (über 90 Jahre) trotz der höchsten Wachstumsrate in ihrer Gesamtzahl kleiner ist als die der jüngeren, wird sie als größer wahrgenommen. Hochbetagte Patienten stellen eine besondere Herausforderung dar, insbesondere für das Pflegepersonal (7): Sie brauchen vom gesamtem Notaufnahmeteam mehr Zuwendung, benötigen mehr Krankenhausressourcen (apparative Diagnostik) und werden häufiger stationär aufgenommen (3). So erklärt sich mutmaßlich auch der Wunsch der NA nach spezifischer Fortbildung im Umgang mit geriatrischen Notfallpatienten.

Der überproportional hohe Anstieg der 20- bis 39-Jährigen, der oftmals mit nicht notwendiger Inanspruchnahme der NA in Verbindung gebracht wird, war nicht Gegenstand der Untersuchung. Für die am stärksten wachsende Gruppe der Patienten 90 und älter wird diskutiert, ob für diese zunehmend in ihrer Mobilität eingeschränkte und in Pflegeheimen lebende Bevölkerungsgruppe Versorgungsdefizite im ambulanten Sektor vorliegen. Diese würden teilweise die zunehmende Inanspruchnahme der Notaufnahmen erklären.

Ergänzend zur vorliegenden Untersuchung sind Zahlen aus einer an der Erhebung teilnehmenden Klinik genannt: In der Zentralen Notaufnahme des Albertinen-Krankenhauses in Hamburg nahm die Zahl der Pflegeheimbewohner von 2012 bis 2014 um fast 30 Prozent zu. Von diesen wurden mehr als die Hälfte ambulant behandelt. Gerade die Zunahme der älteren und insbesondere der sehr alten Notfallpatienten wird in der aktuellen Berichterstattung über überfüllte Notaufnahmen oftmals nicht ausreichend berücksichtigt, obwohl sie zumindest genauso bedeutsam für die ansteigende Patientenzahl sind.

Wunsch nach Fortbildung

Von den meisten an der Umfrage teilnehmenden Notaufnahmen wird ein Bedarf an für geriatrische Patienten entwickelte Assessment-Instrumente gesehen. Hierbei ist anzumerken, dass die meisten der bekannten Instrumente nicht für die Notaufnahme entwickelt wurden und aufgrund der Realitäten in einer NA (Räumlichkeiten, Zeit) nicht praktikabel sind. Schuster et al. konnten ebenfalls zeigen, dass Assessment-Instrumente vom Notaufnahmepersonal als ein wesentliches Qualitätsmerkmal erkannt werden (8). Einzelne Instrumente sind in deutschsprachigen Notaufnahmen erprobt beziehungsweise validiert (9, 10). Die DGINA hat mit den
geriatrischen Fachgesellschaften Deutschlands, Österreichs und der Schweiz aktuell Position bezogen (11) und die AG „Der ältere Patient in der Notfallmedizin“ der DGINA hat es sich zu einer ihrer Aufgaben gemacht, bei der Entwicklung praktikabler Screening-/Assessment-Instrumente mitzuwirken. Genau wie Assessment-Instrumente befürworteten die meisten NA spezifische Schulungen des Personals im Umgang mit geriatrischen Notfallpatienten. In den Ergebnissen fiel auf, dass die Mehrzahl der wenigen NA, die keinen Bedarf für Schulungen sahen, Zugriff auf einen Geriater haben.

Ob diese NAs Interesse an Schulungen verneinten, weil ausreichendes Wissen bereits vorhanden war, konnte bei dieser Fragestellung nicht geklärt werden. Das Curriculum für Notfallmedizin der European Society for Emergency Medicine (EuSEM) beinhaltet bereits einige geriatrische Inhalte, welche in einem eigens für geriatrische Patienten in der Notaufnahme entwickelten Curriculum (European Curriculum of geriatric emergency medicine [ECGEM]) der European Task Force on Geriatric Emergency Medicine (ETFGEM) kompetenzbasiert spezifiziert wurden (12).

Qualifikation uneinheitlich

Für das ärztliche Personal gibt es aufgrund des Fehlens einer einheitlichen Qualifikation solche Inhalte in Notaufnahmen bisher nicht. Mit der Novelle der (Muster-)Weiterbildungsordnung wird die Einführung einer Zusatzweiterbildung „klinische Akut- und Notfallmedizin“ diskutiert. Damit könnte künftig auch für das ärztliche Personal eine bundesweit einheitliche Qualifikation verfügbar sein.

Die Zusammenarbeit der teilnehmenden Notaufnahmen mit geriatrischen Abteilungen ist uneinheitlich. Circa die Hälfte der teilnehmenden Kliniken hatte keine Geriatrie. Trotzdem kooperieren manche Kliniken ohne Zugriff auf einen Geriater mit Partnergeriatrien und einige NA mit Geriatrien im Haus kooperieren mit ihren eigenen Geriatern nicht. Ein Zusammenhang zwischen dem Vorhandensein einer geriatrischen Abteilung und der Befürwortung oder Ablehnung von Assessment-Instrumenten war nicht zu erkennen.

Als Nebenergebnis der Umfrage zeigte sich, dass viele Notaufnahmen keine Abfragen bezüglich ihrer eigenen Patienten im Krankenhausinformationssystem durchführen konnten. Dies ist bezüglich weiterer Untersuchungen zur Versorgungsstruktur und zur Versorgungsqualität in den Notaufnahmen bedenklich. Denn nur auf dem Boden einer soliden Datenbasis kann eine sachliche Diskussion zu den Erfordernissen einer künftigen Notfallversorgung, die auch den älteren Patienten berücksichtigen muss, geführt werden. Gleichzeitig sollte die künftige Datenerhebung standardisiert erfolgen, um damit auch weiterführende Fragen im Rahmen der Versorgungsforschung zu beantworten. Hier könnte das in Entwicklung befindliche Notaufnahmeprotokoll der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (13), dem auch von der DGINA zugearbeitet wird, eine sehr gute Ausgangsbasis darstellen, um zum Beispiel die Dynamik der Altersentwicklung und der zugrunde liegenden Erkrankungen älterer Notfallpatienten über einen längeren Zeitraum zu verfolgen.

Zur tieferen Einsicht in das Thema und zur weiteren Klärung der zum Teil divergierenden Ergebnisse wäre eine weiterführende, ausführlichere Erhebung, die zum Beispiel auch die Bevölkerungs- und medizinische Versorgungsstruktur im Umland einer Klinik genauer analysiert, wünschenswert. Bezüglich der Dynamik der Altersentwicklung in den Notaufnahmen sollte bei einer Arbeit dieser Art ein größerer Zeitabstand (zum Beispiel Intervalle von 5 Jahren) gewählt werden.

Fazit

Die Ergebnisse der vorliegenden Untersuchung zur Altersstruktur der Patienten in deutschen Notaufnahmen zeigen in dieser bundesweiten Erhebung, dass das Thema des älteren Notfallpatienten sowohl quantitativ als auch qualitativ relevant ist und dieses auch von den teilnehmenden Kliniken erkannt wird. Insbesondere der noch gesehene Schulungsbedarf im Umgang mit älteren Notfallpatienten unterstreicht die Notwendigkeit einer weiteren Qualifizierung von in der Notfallmedizin tätigen Ärztinnen und Ärzten sowie Pflegekräften. Gleichzeitig wird aber bereits bei dieser relativ geringen Anzahl an teilnehmenden Notaufnahmen deutlich (30 aus 11 Bundesländern mit 960 263 erfassten Patienten in 2013), dass für künftige und weitergehende Untersuchung eine standardisierte Dokumentation für eine solide und damit auch gut verwertbare Datenbasis in deutschen Notaufnahmen etabliert werden muss. Abschließend sei gesagt, dass diese Umfrage nur ein erstes Schlaglicht auf die Versorgung älterer Notfallpatienten in Deutschland werfen kann. Die trotz der hohen Patientenzahl (960 263 in 2013) letztendlich geringe Anzahl an komplett auswertbaren Fragebögen lässt nur eine erste deskriptive Auswertung zu.

Dr. med. Michael Groening, Florian Grossmann, MSc, Dr. med. Thomas Hilmer,
Priv.-Doz. Dr. med. Katrin Singler,
Prof. Dr. med. Rajan Somasundaram,
Dr. med. Petra Wilke

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1117
oder über QR-Code.

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Zuwachs von Notfallpatienten in 11 Notaufnahmen, nach Altersgruppen gegliedert von 2010 zu 2013 (in Prozent)
Grafik 1
Zuwachs von Notfallpatienten in 11 Notaufnahmen, nach Altersgruppen gegliedert von 2010 zu 2013 (in Prozent)
Zuwachs von Notfallpatienten in 11 Notaufnahmen, nach Altersgruppen gegliedert von 2010 zu 2013 (in absoluten Zahlen)
Grafik 2
Zuwachs von Notfallpatienten in 11 Notaufnahmen, nach Altersgruppen gegliedert von 2010 zu 2013 (in absoluten Zahlen)
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