ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenSUPPLEMENT: Kardiologie 1/2017Antihypertensive Therapie (2): Welche Substanz für welchen Patienten?

SUPPLEMENT: Perspektiven der Kardiologie

Antihypertensive Therapie (2): Welche Substanz für welchen Patienten?

Dtsch Arztebl 2017; 114(13): [14]; DOI: 10.3238/PersKardio.2017.03.31.03

Eschenhagen, Thomas

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS

Spezielle Aspekte der antihypertensiven Therapie im Hinblick auf die fünf wichtigsten Wirkstoffklassen: Diuretika, ACE-Hemmer, Sartane, Kalziumantagonisten und Betablocker.

Foto: pavelvinnik – stock.adobe.com
Foto: pavelvinnik – stock.adobe.com

Derzeit gibt es keinen überzeugenden Beleg dafür, dass bestimmte Blutdrucksenker grundsätzlich besser sind als andere. Vielmehr ist entscheidend, wie gut ein bestimmtes Medikament bei einem Patienten den Blutdruck senkt. Neben der individuell unterschiedlichen Wirksamkeit geht es vor allem um die Verträglichkeit und um die gleichzeitige Behandlung von Nebenerkrankungen.

Anzeige

Diuretika

(Chlorthalidon, Hydrochlorothiazid [HCT], Indapamid) erhöhen die Salzausscheidung über die Nieren und werden bei Bluthochdruck in relativ niedrigen Dosen eingesetzt, in der Regel in Kombination mit einem weiteren Blutdruckmedikament. Sie werden von gut 5 Millionen Patienten täglich eingenommen, was insgesamt als zu niedrig anzusehen ist. Chlorthalidon ist besser in großen Studien (1, 2) untersucht als HCT und hat den Vorteil einer besonders langen und gleichmäßigen Wirkung. Dazu ist es billiger als HCT (12 vs. 17 Cent). Dennoch wird bei uns HCT aus Gewohnheit mehr verordnet. Die bei Herzschwäche wichtigen und stark wirkenden sogenannten Schleifendiuretika

Furosemid und Torasemid sind keine guten Mittel zur Blutdrucksenkung, weil sie zu stark und zu kurz wirken. Sie sollten nur bei einer wesentlichen Einschränkung der Nierenfunktion (Faustregel Kreatinin > 2 mg/dl) gegeben werden. Alle Diuretika verringern den Kaliumspiegel im Blut, was Herzrhythmusstörungen begünstigt. Daher muss der Kaliumspiegel unbedingt regelmäßig bestimmt und gegebenenfalls durch Gabe von kaliumsparenden Diuretika wie Triamteren oder Amilorid ausgeglichen werden. Die Einnahme von Kaliumtabletten allein ist in der Regel nicht ausreichend und verursacht unnötige Nebenwirkungen. Da ACE-Hemmer/Sartane den Kaliumspiegel eher erhöhen, ist die Kombination der beiden Prinzipien besonders sinnvoll.

Diuretika erhöhen statistisch das Auftreten von Diabetes bei Patienten mit Bluthochdruck. Welche Rolle dies für die Gesamtwirkung auf die Lebensprognose von Patienten hat, ist unklar, weil trotz des Diabetesrisikos keine Studie eine Unterlegenheit von Diuretika gegenüber anderen Blutdrucksenkern gezeigt hat. Diuretika können Gichtanfälle auslösen und sollten daher bei Patienten mit hohen Harnsäurespiegeln nicht oder nur in niedrigen Dosen eingesetzt werden. Überhaupt sind die Nebenwirkungen vor allem in hohen Dosen, die günstigen Wirkungen schon in niedrigen Dosen zu sehen. Das begründet die Empfehlung zu niedrigen Dosen der Diuretika. Gute Kombination mit ACE-Hemmern/Sartanen.

ACE-Hemmer

(z. B. Ramipril, Enalapril, Lisinopril) senken den Blutdruck, weil sie die Bildung des Vasokonstriktors Angiotensin reduzieren und die Synthese von Aldosteron senken, das an der Niere zu einer vermehrten Natriumrückresorption und Kaliumausscheidung führt. Etwa 16 Millionen gesetzlich Krankenversicherte nehmen täglich einen ACE-Hemmer, das damit das am häufigsten eingenommene Arzneimittel überhaupt ist. Die Verträglichkeit ist generell gut. Etwa 5 % der Patienten leiden unter einem hartnäckigen trockenen Husten. Das ist ein Grund, auf Sartane umzustellen.

Foto: Fisher Photostudie – stock.adobe.com
Foto: Fisher Photostudie – stock.adobe.com

Sehr selten ist das lebensbedrohliche sogenannte Angioödem, eine plötzliche Schwellung des Rachenraums mit Luftnot, das ein sofortiges ärztliches Eingreifen erfordert. Wichtig sind Kontrollen des Serum-Kreatinins und Kaliums vor und kurz nach erster Gabe von ACE-Hemmern, weil sie die Nierenleistung etwas drosseln und zu einem Anstieg von Kalium im Blut führen. Beides ist im Prinzip erwünscht und begründet einen Teil des günstigen Langzeiteffekts (Stichwort Nierenschonung). Im Einzelfall aber kann die Drosselung der Nierenleistung und der Anstieg von Kalium im Blut – insbesondere bei Verengungen der Nierenarterien – zu stark ausfallen und dadurch gefährlich werden. Gute Kombinationspartner der ACE-Hemmer sind Diuretika und Calciumantagonisten.

Sartane

(Angiotensin Rezeptorblocker; z. B. Candesartan, Valsartan, Losartan) wirken im gleichen System wie ACE-Hemmer und haben daher die gleichen Wirkungen und Nebenwirkungen. Sie unterliegen denselben Gegenanzeigen und Vorsichtsmaßnahmen. Eine Ausnahme sind Husten und Angioödeme, die bei Sartanen selten oder gar nicht auftreten.

Sartane sind inzwischen die zweitwichtigste Gruppe von Blutdrucksenkern und werden von etwa 8 Millionen Patienten täglich eingenommen. Sartane sind immer noch im Schnitt etwa doppelt so teuer wie ACE-Hemmer (Tagestherapie 13–21 Cent vs. 6–11 Cent). Da sie darüber hinaus nicht besser wirken als ACE-Hemmer, sollten sie in der Regel nur eingesetzt werden, wenn ACE-Hemmer nicht vertragen werden.

Die Kombination von ACE-Hemmern und Sartanen wird nicht empfohlen, weil sie die Wirksamkeit der einzelnen Präparate nicht erhöht, aber mehr Nebenwirkungen verursacht, besonders in der Niere.

Kalziumantagonisten

(z. B. Amlodipin, Lercanidipin, Nitrendipin) erweitern die Blutgefäße und senken dadurch den Blutdruck. Sie werden täglich von etwa 6,5 Millionen Patienten eingenommen. Wenn die Blutdrucksenkung, wie zum Beispiel bei Nifedipin, schnell und kurzfristig geschieht, antwortet der Körper mit einer ungünstigen Aktivierung des Sympathikus (Folge z. B. Herzrasen). Daher werden heute für die Blutdrucksenkung praktisch nur noch langsam und lang wirkende Substanzen wie Amlodipin eingesetzt, auf die sich der Körper gut einstellen kann. Bei Patienten, die dennoch mit einem Anstieg der Herzfrequenz reagieren, empfiehlt sich die Kombination mit einem Betablocker.

Eine typische Nebenwirkung der Kalziumantagonisten sind Knöchelödeme. Sie treten bei Lercanidipin weniger häufig auf als bei Amlodipin, sind aber auch in Kombination mit ACE-Hemmern oder Sartanen seltener. Die Unterschenkelödeme zeigen in der Regel keine Herzschwäche an, sondern sind Folge der starken Gefäßerweiterung. Gute Kombination mit ACE-Hemmern/Sartanen und mit Betablockern.

Die Kalziumantagonisten Verapamil und Diltiazem werden für die Blutdrucksenkung nicht mehr empfohlen, weil sie die Herzleistung stärker senken, AV-Blockierungen verstärken können und mehr Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten eingehen.

Betablocker

(Bisoprolol, Metoprolol, Nebivolol) senken den Blutdruck durch Reduktion von Herzfrequenz und Herzkraft. Etwas vereinfacht schirmen sie das Herz vor den Wirkungen des Stresshormons Adrenalin ab. Sie reduzieren auch die Aktivität des Renin-Angiotensin-Systems. Sie werden von gut 6 Millionen Patienten täglich eingenommen.

Asthma, AV-Block, Schuppenflechte, Depression oder schwere pAVK sind Kontraindikationen. Bei Typ-1-Diabetikern können sie Unterzuckerungssymptome unterdrücken und sollten daher nicht eingesetzt werden. Dagegen sind sie bei Typ-2-Diabetikern genauso wirksam und verträglich wie bei Nichtdiabetikern. Betablocker können die maximale körperliche Leistungsfähigkeit einschränken, müde und impotent machen und kalte Finger und Zehen hervorrufen. Daher gelten sie bei vielen Patienten als schlecht verträglich. Tatsächlich war die Abbruchrate in einer großen Vergleichsstudie unter einer betablockerbasierten Therapie insgesamt nicht höher als bei einer auf Calciumantagonisten basierten (3). Allerdings lag die Abbruchrate wegen schwerer Nebenwirkungen bei 3 % versus 2 %. Wichtig ist es, mit einer niedrigen Dosis zu beginnen und diese langsam zu steigern. Die optimale Dosis ist individuell unterschiedlich und kann außer am Blutdruck selbst an der Herzfrequenz abgelesen werden.

Übersicht über die wichtigsten Klassen von Antihypertensiva
Tabelle
Übersicht über die wichtigsten Klassen von Antihypertensiva

Impotenz ist häufig Folge des Bluthochdrucks und der daraus resultierenden Arteriosklerose. Daher helfen Blutdrucksenker langfristig gegen Impotenz, auch Betablocker. Betablocker dürfen nicht plötzlich abgesetzt werden, weil es (wegen einer Hochregulation von Betarezeptoren) sonst zu einer überschießenden Adrenalin-Wirkung kommen kann, das genaue Gegenteil von dem, was man erreichen will. Auch daher ist es wichtig, ausreichend lang wirkende Präparate wie Bisoprolol zu wählen. Das nur mittellang wirkende (Halbwertszeit 6–9 h), eher hydrophile (d. h. weniger ZNS-gängige) Atenolol sollte wegen schlechterer Studienergebnisse (4, 5) eher zurückhaltend verordnet werden.

Allgemeine Regeln

  • Bei Patienten mit hohem kardiovaskulären Risiko sollte nach SPRINT (1) ein niedrigerer Zieldruck als der bisherige von systolisch < 140 mmHg angestrebt werden, vielleicht pragmatisch (da keine Studienbedingungen) < 130 mmHg.
  • Blutdrucktherapie ist in der Regel eine lebenslange Therapie.
  • Patienten haben häufig Angst vor Langzeitschäden der Medikamente. Dafür gibt es keinen Anlass. Im Gegenteil: Die dauerhafte Einnahme führt nachgewiesenermaßen zu einer Risikosenkung für Schlaganfälle, Herzschwäche, Herzinfarkte, Nierenschwäche, Augenschäden und dadurch zu einer Lebensverlängerung.
  • „Start low, go slow“ – also mit einer niedrigen Dosis anfangen und langsam steigern. Dies hilft besonders bei Betablockern, ACE-Hemmern und Sartanen, Nebenwirkungen zu vermeiden.
  • Nicht bei homöopathischen Dosen stehenbleiben.
  • Lieber 2 oder mehr Medikamente in mäßigen Dosen kombinieren (oder ein entsprechendes Kombinationspräparat) als ein einzelnes Medikament in der Maximaldosis geben.
  • Erfolg der Therapie regelmäßig (anfangs täglich, später 1-mal pro Woche) und zu verschiedenen Tageszeiten kontrollieren.
  • Wirkdauer der Medikamente beachten
  • Wenn möglich, sinnvolle Kombinationspräparate einsetzen (Compliance!)
  • Bei schlecht einstellbarem Blutdruck sind folgende Überlegungen anzustellen:

− Regelmäßige Einnahme der Tabletten?

− Ausreichend lang wirkende Präparate in ausreichender Dosis?

− Diuretika Teil der Kombination?

− Nierenfunktion?

− Salzkonsum über Messung von Salz im 24-Stunden-Urin messen

− Spironolacton/Eplerenon in niedriger Dosis versuchen

− Begleitmedikamente, die den Blutdruck erhöhen (z. B. Diclofenac, Ibuprofen, Naproxen, hohe Dosen ASS, bestimmte Kortisonpräparate)?

− Hoher Lakritzkonsum (enthält das aldosteronähnliche Carbenoxolon)?

− Wenn alles nicht weiterhilft, Überweisung zum Spezialisten.

DOI: 10.3238/PersKardio.2017.03.31.03

Prof. Dr. med. Thomas Eschenhagen

Institut für Experimentelle Pharmakologie und Toxikologie,

Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf

Sprecher des Deutschen Zentrums für Herz-Kreislauf-Forschung (DZHK)

Interessenkonflikt: Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1317

1.
Group SR, Wright JT Jr., Williamson JD, et al.: A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med 2015; 373: 2103–16 CrossRef MEDLINE PubMed Central
2.
ALLHAT Officers, Coordinators for the ACRGTA, Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial: Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288: 2981–97 CrossRef
3.
Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, et al.: Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the anglo-scandinavian cardiac outcomes trial-blood pressure lowering arm (ascot-bpla): A multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: 895–906 CrossRef
4.
Kuyper LM, Khan NA: Atenolol vs nonatenolol beta-blockers for the treatment of hypertension: A meta-analysis. Can J Cardiol 2014; 30: S47–53 CrossRef MEDLINE
5.
Choi YJ, Ah YM, Kong J, et al.: Implication of different initial beta blockers on treatment persistence: Atenolol vs new-generation beta blocker, a population-based study. Cardiovasc Ther 2016; 34: 268–75 CrossRef MEDLINE
6.
Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC): 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013; 34 (28): 2159–219. doi: 10.1093/eurheartj/eht151 CrossRef
Übersicht über die wichtigsten Klassen von Antihypertensiva
Tabelle
Übersicht über die wichtigsten Klassen von Antihypertensiva
1.Group SR, Wright JT Jr., Williamson JD, et al.: A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med 2015; 373: 2103–16 CrossRef MEDLINE PubMed Central
2.ALLHAT Officers, Coordinators for the ACRGTA, Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial: Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288: 2981–97 CrossRef
3.Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, et al.: Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the anglo-scandinavian cardiac outcomes trial-blood pressure lowering arm (ascot-bpla): A multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: 895–906 CrossRef
4.Kuyper LM, Khan NA: Atenolol vs nonatenolol beta-blockers for the treatment of hypertension: A meta-analysis. Can J Cardiol 2014; 30: S47–53 CrossRef MEDLINE
5.Choi YJ, Ah YM, Kong J, et al.: Implication of different initial beta blockers on treatment persistence: Atenolol vs new-generation beta blocker, a population-based study. Cardiovasc Ther 2016; 34: 268–75 CrossRef MEDLINE
6.Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC): 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013; 34 (28): 2159–219. doi: 10.1093/eurheartj/eht151 CrossRef

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema