ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenKardiologie 1/2017Antihypertensive Therapie (1): Frischer Blick auf die Daten

Supplement: Perspektiven der Kardiologie

Antihypertensive Therapie (1): Frischer Blick auf die Daten

Dtsch Arztebl 2017; 114(13): [10]; DOI: 10.3238/PersKardio.2017.03.31.02

Eschenhagen, Thomas

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Die dauerhafte Senkung des Blutdrucks ist für den Patienten wichtiger als die Wahl des dafür geeigneten Medikaments.

Foto: Rawpixel – stock.adobe.com
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Die Blutdrucktherapie in Deutschland hat sich verbessert: Lagen die Verordnungszahlen für Antihypertensiva 1995 bei 5 Milliarden Tagesdosen, sind es heute 15 Milliarden (1). Dies ist sicher einer der Gründe dafür, dass in repräsentativen Bevölkerungsstichproben (an 25- bis 69-Jährigen) der mittlere systolische Blutdruck zwischen 1990/1992 und 2008/2011 bei Männern um 10 mmHg und bei Frauen um 12 mmHg zurückgegangen ist.

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Die Zahlen sind besonders eindrucksvoll, wenn man sie mit einer Studie vergleicht, nach der Deutschland (1997–1998) in Bezug auf Bluthochdruckprävalenz, mittleren Blutdruck und Schlaganfallrate einen unrühmlichen Spitzenplatz unter mehreren europäischen und nordamerikanischen Ländern eingenommen hat (2). Nach dieser Untersuchung nahmen hierzulande nur 26 % der Hypertoniker blutdrucksenkende Medikamente ein, heute sind es 64 % der Männer und 75 % der Frauen (3). Auch wenn die Zahlen möglicherweise wegen methodischer Unterschiede nicht direkt vergleichbar sind, ist anzunehmen, dass die erfreuliche Abnahme der Sterbeziffern für Herzinsuffizienz (−31 %), Herzinfarkt (−27 %) und Schlaganfall (−46 %) (4, 5) seit den 1990er-Jahren mit der verbesserten antihypertensiven Therapie zusammenhängt.

Eine weiterhin offene Frage ist der optimale Zielblutdruck

Die SPRINT-Studie (4) an mehr als 9 000 Patienten (2015) hat gezeigt, dass es bei Patienten mit hohem kardiovaskulären Risiko (10-Jahres-Risiko > 15 %) und ohne Diabetes möglich ist, den systolischen Blutdruck langfristig auf etwa 120 mmHg zu senken. Dies war gegenüber der Standardtherapie (Zieldruck unter 140 mmHg) durch Hinzunahme eines weiteren Medikaments möglich (im Mittel 3 versus 2 Wirkstoffe). Die stärkere Blutdrucksenkung war mit einer konsistenten Senkung des primären Endpunkts und praktisch aller sekundären Endpunkte inklusive der kardiovaskulären Mortalität (−43 %) und der Gesamtmortalität (−27 %) verbunden. Patienten in der intensiv behandelten Gruppe hatten mehr Nebenwirkungen wie Hypotonie, Schwindel, Hyponatriämie und einen Abfall der glomerulären Filtrationsrate, aber nicht mehr Stürze. Beeindruckend ist, dass der Vorteil auch bei Patienten > 75 Jahre valide blieb (5).

Das erleichtert einen frischen Blick auf die aktuellen Daten – aber die haben keinen überzeugenden Beleg dafür geliefert, dass bestimmte Antihypertensiva grundsätzlich besser sind als andere. Vielmehr ist entscheidend, wie gut ein bestimmtes Medikament bei einem Patienten den Blutdruck senkt.

Neben der individuell unterschiedlichen Wirksamkeit geht es vor allem um die Verträglichkeit und um die gleichzeitige Behandlung von Nebenerkrankungen. Folgende Faustregeln lassen sich aufstellen:

1. Die dauerhafte Senkung des Blutdrucks ist wichtiger als die Wahl des dafür geeigneten Medikaments.

2. Es sollten grundsätzlich Substanzen gewählt werden, die bei täglich einmaliger Gabe eine ausreichend starke Wirkung über den ganzen Tag haben.

3. Die meisten Patienten mit Bluthochdruck brauchen für eine gute Blutdruckeinstellung mindestens 2, viele sogar 3 Medikamente (4) aus unterschiedlichen Wirkstoffklassen. Dies relativiert die Bedeutung der Frage, mit welchem Medikament man anfangen sollte.

4. Während die European Society of Cardiology (ESC) in ihren neuesten Leitlinien alle 5 großen Klassen von Antihypertensiva gleichwertig empfiehlt, präferieren britische und US-amerikanische Leitlinien Thiaziddiuretika, ACE-Hemmer/Sartane und Calciumantagonisten. Die drei sind auch Mittel der ersten Wahl in SPRINT (4) gewesen. Betablocker werden zurückhaltender empfohlen, weil die Datenlage weniger eindeutig ist. In SPRINT wurden sie dann zusätzlich gegeben, wenn die Patienten auch eine dokumentierte koronare Herzkrankheit (KHK) hatten.

5. Nicht alle Medikamente wirken bei allen Patienten. Daher muss der Erfolg individuell ausgetestet werden. Das bedeutet aber auch, dass man ein Medikament absetzen muss, wenn es nachweislich nicht wirkt (und nicht einfach ein weiteres dazugeben). Alle Wirkstoffklassen sprechen bei etwa 70 % der Patienten an.

6. Diuretika sollten aufgrund ihrer sehr gut dokumentierten Wirksamkeit und angesichts unseres eindeutig zu hohen Salzkonsums regelhaft in Kombinationen von 3 und mehr Medikamenten dabei sein. Es gibt Hinweise darauf, dass insgesamt zu wenig Diuretika in der Blutdrucktherapie eingesetzt werden. Das sehr lang und gleichmäßig wirkende Chlorthalidon ist wahrscheinlich besser als das hierzulande mehr eingesetzte Hydrochlorothiazid und sollte mehr verwendet werden.

7. ACE-Hemmer haben wahrscheinlich eine besonders günstige Wirkung auf die Nierenfunktion und gelten daher als Mittel der Wahl, wenn bereits eine Einschränkung der Nierenfunktion oder Diabetes vorliegt. Außerdem werden sie bevorzugt bei gleichzeitig vorhandener Einschränkung der Herzleistung.

8. Sartane wirken sehr ähnlich wie ACE-Hemmer und sind wie diese zu betrachten, verursachen aber – im Gegensatz zu ACE-Hemmern – keinen Husten. Da die Datenlage aber insgesamt weniger gut ist als die der ACE-Hemmer, werden sie primär eingesetzt, wenn ACE-Hemmer nicht vertragen werden. Sartane und ACE-Hemmer sollten nicht kombiniert werden.

9. Kalziumantagonisten wie Amlodipin sind ebenso wie ACE-Hemmer/Sartane stoffwechselneutral, das heißt, sie erhöhen anders als Betablocker und Diuretika nicht die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von Diabetes. Sie sind sehr gut mit ACE-Hemmern kombinierbar. Sie haben möglicherweise leichte Vorteile bei Patienten mit hohem Schlaganfallrisiko (z. B. Ältere mit isoliertem systolischem Bluthochdruck), dafür aber Nachteile bei Patienten mit Herzschwäche (z. B. Patienten nach einem Herzinfarkt). Kalziumantagonisten vom Verapamil- und Diltiazemtyp haben keinen Stellenwert in der Hochdrucktherapie.

10. Betablocker sind Mittel der Wahl bei Patienten, die zusätzlich zum Bluthochdruck eine KHK, Vorhofflimmern und andere Formen von Herzrhythmusstörungen oder eine Herzinsuffizienz haben. Sie sind auch bei Migräne indiziert. Andererseits senken sie möglicherweise das Schlaganfallrisiko nicht so gut wie andere Mittel und sollten daher bei Älteren ohne die genannten Herzerkrankungen nicht in erster Linie eingesetzt werden. Sie sind auch nicht Mittel der Wahl bei Sportlern, weil sie die maximale Belastbarkeit verringern. Bei Patienten mit Neigung zur Depression oder Schuppenflechte (Psoriasis) sollten sie vermieden werden. Bei Patienten mit metabolischem Syndrom (Übergewicht, Diabetes, Bluthochdruck) sollte die Kombination Betablocker mit Diuretika vermieden werden.

11. Alle 4 großen Wirkstoffklassen sind im Prinzip miteinander kombinierbar. In SPRINT (4) wurde die Therapie in der Intensivgruppe mit einer 2- bis 3-fach-Kombination aus dem Thiaziddiuretikum Chlorthalidon, einem ACE-Hemmer/Sartan oder einem Calciumantagonisten begonnen.

12. Eine besondere Rolle spielen die Aldosteron-Rezeptorblocker Spironolacton und Eplerenon, die auch zu den kaliumsparenden Diuretika gerechnet werden. Mit niedrigen Dosen dieser Substanzen kann man häufig einen Bluthochdruck, bei dem sonst keines der anderen Medikamente ausreichend wirkt, gut einstellen. Der Grund ist in solchen Fällen meistens eine leichte Erhöhung von Aldosteron.

13. Die zentralen Sympatholytika wie Clonidin, Reserpin und Alpha-Methyldopa sind ebenfalls gut wirksam, gelten aber als Mittel der zweiten Wahl, weil sie stärker als die anderen müde machen und eine Depression verstärken können. Moxonidin hat möglicherweise weniger Nebenwirkungen als Clonidin, allerdings ist die Datenlage dünn. Es kann als Reservemedikament verwendet werden. Alpha-Methyldopa ist Mittel der Wahl bei Bluthochdruck in der Schwangerschaft, weil man hier viele neuere Blutdruckmedikamente nicht geben darf.

14. Die direkten Vasodilatatoren Hydralazin, Alpha-Rezeptorblocker und Minoxidil werden nur noch bei schwer einstellbarem Bluthochdruck vom Spezialisten verwendet. Sie haben mehr Nebenwirkungen und sind nicht in großen Studien als günstig getestet worden. Alpha-Rezeptorblocker können aber bei Hochdruck und gleichzeitiger Prostatahypertrophie sinnvoll sein.

15. Der 2007 erstmals zugelassene Renin-Hemmstoff Aliskiren hat angesichts der nicht überzeugenden Studienlage und schlechter Bewertungen durch den Gemeinsamen Bundes­aus­schuss keinen etablierten Platz in der Behandlung des Bluthochdrucks gefunden.

DOI: 10.3238/PersKardio.2017.03.31.02

Prof. Dr. med. Thomas Eschenhagen

Institut für Experimentelle Pharmakologie und Toxikologie,

Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf

Sprecher des Deutschen Zentrums
für Herz-Kreislauf-Forschung (DZHK)

Interessenkonflikt: Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1317

1.
Ulrich Schwabe, Dieter Paffrath (Hrsg.): Arzneiverordnungsreport 2016. Heidelberg: Springer 2016. ISBN: 9783662503508
2.
Wolf-Maier K, Cooper RS, Banegas JR, et al.: Hypertension prevalence and blood pressure levels in 6 european countries, Canada, and the United States. JAMA 2003; 289: 2363–9 CrossRef MEDLINE
3.
Finger JD, Busch MA, Du Y, et al.: Time trends in cardiometabolic risk factors in adults. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 712–9 VOLLTEXT
4.
Group SR, Wright JT Jr., Williamson JD, et al.: A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med 2015; 373: 2103–16 CrossRef MEDLINE PubMed Central
5.
Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, et al.: SPRINT Research Group: Intensive vs standard blood pressure control and cardiovascular disease outcomes in adults aged ≥ 75 years: a randomized clinical trial. JAMA 2016; 315 (24): 2673–82. doi: 10.1001/jama.2016.705 CrossRef
1.Ulrich Schwabe, Dieter Paffrath (Hrsg.): Arzneiverordnungsreport 2016. Heidelberg: Springer 2016. ISBN: 9783662503508
2.Wolf-Maier K, Cooper RS, Banegas JR, et al.: Hypertension prevalence and blood pressure levels in 6 european countries, Canada, and the United States. JAMA 2003; 289: 2363–9 CrossRef MEDLINE
3.Finger JD, Busch MA, Du Y, et al.: Time trends in cardiometabolic risk factors in adults. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 712–9 VOLLTEXT
4.Group SR, Wright JT Jr., Williamson JD, et al.: A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med 2015; 373: 2103–16 CrossRef MEDLINE PubMed Central
5.Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, et al.: SPRINT Research Group: Intensive vs standard blood pressure control and cardiovascular disease outcomes in adults aged ≥ 75 years: a randomized clinical trial. JAMA 2016; 315 (24): 2673–82. doi: 10.1001/jama.2016.705 CrossRef

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