ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenKardiologie 1/2017Interdisziplinäres Herzinsuffizienzzentrum: Erste Erfahrungen mit einer neuen Versorgungsstruktur

Supplement: Perspektiven der Kardiologie

Interdisziplinäres Herzinsuffizienzzentrum: Erste Erfahrungen mit einer neuen Versorgungsstruktur

Dtsch Arztebl 2017; 114(13): [39]; DOI: 10.3238/PersKardio.2017.03.31.09

Aßmus, Birgit; Popov, Aron-Frederik; Moritz, Anton; Fichtlscherer, Stephan; Zeiher, Andreas M.

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Seit mehr als 2 Jahren ist am Universitätsklinikum Frankfurt/Main ein interdisziplinäres Zentrum zur fachübergreifenden Behandlung von schwerst herzinsuffizienten Patienten in Betrieb.

Etwa 1,8 Millionen Menschen in Deutschland sind von einer Herzinsuffizienz betroffen, die Erkrankung gehört zu den 3 häufigsten Todesursachen. Dank Fortschritte der Medizin hat sich das Überleben nach der Erstdiagnose in den letzten Jahren jedoch deutlich verlängert. Um insbesondere die schwerst herzinsuffizienten Patienten (NYHA III/IV) optimal behandeln zu können, ist eine konsequente Bündelung zahlreicher Verfahren und medizinischer Kompetenzen erforderlich. Mit diesem Ziel ist am 1. Februar 2015 unter gemeinsamer Leitung von Kardiologen und Herzchirurgen das Interdisziplinäre Herzinsuffizienzzentrum am Universitätsklinikum Frankfurt/Main gegründet worden.

Basis ist die gemeinsame Betreuung und eine nahezu tägliche Entscheidungsfindung für jeden schwer herzinsuffizienten Patienten – unabhängig davon, ob dieser auf einer kardiologischen oder herzchirurgischen (Intensiv-)Station liegt. Zusätzlich finden mindestens einmal wöchentlich und nach Bedarf Heart-Team-Sitzungen statt, bei denen auch andere Abteilungen (wie Nephrologie, Gastroenterologie, Anästhesie) und/oder externe Kollegen Patienten vorstellen.

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Pulmonalarterielle Druckkurven bei hämodynamischem Telemonitoring
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Pulmonalarterielle Druckkurven bei hämodynamischem Telemonitoring

Das interdisziplinäre Herzinsuffizienzzentrum kann von der komplexen medikamentösen Therapie, sämtlichen Verfahren der interventionellen Kardiologie bis hin zu minimal-invasiven chirurgischen Eingriffen alle etablierten Therapien zur Behandlung der Herzinsuffizienz anbieten. Hierzu zählen kathetergestützte Maßnahmen – beispielsweise perkutane Aortenklappenersatz- und Mitralklappeneingriffe – genauso wie Interventionen bei bereits implantierten Herzunterstützungstechniken (1).

Die Herzchirurgie des Klinikums legt neben rekonstruktiven Eingriffen den Schwerpunkt auf die chirurgische Versorgung bei Herzinsuffizienz im Endstadium, was den Ersatz der Herzfunktion erforderlich macht. Kann bei minderschweren Fällen die Herzfunktion noch durch hochspezialisierte Herzschrittmacher und Defibrillatoren verbessert werden, sind im terminalen Stadium Herz- oder Kunstherztransplantationen notwendig.

Seit Etablierung des Zentrums wird eine 24-Stunden-Bereitschaft für den Interhospitaltransfer mittels ECLS (Extracorporal Life Support System) vorgehalten, sodass nahezu jede Klinik im Umkreis von 50 km innerhalb von 90 Minuten erreicht werden kann, um terminal herzinsuffiziente Patienten zeitnah einer entsprechenden Therapie zuzuführen. Dieses Angebot wird seit Initiierung gut – und vor allem gern – wahrgenommen. Das angebundene kardiologische Studienzentrum ermöglicht die Durchführung/Teilnahme von Untersuchungen zu innovativen medikamentösen oder interventionellen Therapieformen (ab Phase IIa).

Ein weiterer Schwerpunkt des Interdisziplinären Herzinsuffizienzzentrums ist die invasive Telemonitoring-Einheit für NYHA-III-Patienten mit einer zurückliegenden hydropischen kardialen Dekompensation. Hierbei werden die pulmonalarteriellen Druckwerte mithilfe des CardioMEMS-Systems gemessen, da die pulmonalarteriellen (PA) Druckwerte der erste Parameter sind, der sich bei einer anstehenden kardialen Dekompensation verändert (2).

Die Überlegenheit zum klassischen Herzinsuffizienzmanagement zeigte sich in der randomisierten Champion-Studie, wo es bereits nach 6 Monaten in der PA-Druck-basierten Telemonitoringgruppe zu einer signifikanten Reduktion der kumulativen Hospitalisationen um 28 % fand. Dies führt dazu, dass nur 8 Patienten mit dem Sensorsystem behandelt werden müssen, um eine Herzinsuffizienz-Hospitalisation zu vermeiden (3).

Modifikationen der Therapie in gemeinsamer Absprache

In einer neueren Publikation zeigt sich zudem, dass durch PA-Druck-basiertes Telemonitoring eine intensivere medikamentöse Herzinsuffizienztherapie möglich ist (4). In unserem Zentrum zeigt exemplarisch Abbildung A, wie durch kurzfristige Steigerung der diuretischen Therapie eine drohende Hospitalisation abgewendet werden kann. Abbildung B und C zeigen, wie der Erfolg einer spezifischen Therapie durch das CardioMEMS-System belegt werden kann (unter konstanter Begleittherapie).

Voraussetzung für ein erfolgreiches Telemonitoring ist ein 24 Stunden/7 Tage arbeitendes Telemonitoringzentrum mit Herzinsuffizienzspezialisten (Ärzte und Assistenzpersonal, z. B. „Heart Failure Nurses“), die regelmäßig die gemessenen Druckwerte beurteilen und gegebenenfalls den Patienten kontaktieren, um eine Anpassung der Therapie vorzunehmen.

Eine enge Zusammenarbeit mit den betreuenden Hausärzten ist ebenfalls unerlässlich, da Modifikationen der Herzinsuffizienztherapie in gemeinsamer Absprache und nur unter engmaschigen Blutkontrollen sicher sind. Unsere Erfahrungen zeigen, dass dies eine neue Dimension der engen Kommunikation zwischen Hausärzten, Fachärzten und Telemonitoringzentrum eröffnet, die wir als uneingeschränkt positiv wahrnehmen.

In der herzchirurgischen Herzinsuffizienztherapie wurden seit Gründung des Zentrums mehr Patienten der Listung zur Transplantation zugeführt als in den Jahren zuvor, wohingegen die Zahl der implantierten LVAD als Bridge-to-transplant und Destination-therapy im Wesentlichen konstant geblieben ist.

All diese Bemühungen um Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz sind aufgrund der Schwere sowie Komplexität der Erkrankungen sehr personal- und zeitintensiv. Leider ist aktuell die Finanzierung der LVAD-Nachsorge in Hessen sowie des Telemonitorings generell im Gesundheitssystem nicht kostenneutral abgebildet. Im ersten Fall decken die über § 116 b Herzinsuffizienz zu erlösenden Kosten nicht die Personalkosten (LVAD Technicians/Rufbereitschaft eines Arztes/psychologische Mitbetreuung), und für das Telemonitoring existiert keine Abrechnungsziffer für eine telemetrische Überwachung und telefonische Therapiemodifikation.

So sehen wir es auch als eine unserer zentralen Aufgaben an, durch die wissenschaftliche Begleitung des Frankfurter Herzinsuffizienzzentrums neben einer Patientenversorgung auf höchstem Niveau auch einer ökonomisch erfolgreichen und flächendeckenden Implementierung interdisziplinärer Herzinsuffizienzzentren den Weg zu bahnen.

DOI: 10.3238/PersKardio.2017.03.31.09

Prof. Dr. med. Birgit Aßmus
Priv.-Doz. Dr. med. Aron-Frederik Popov

Prof. Dr. med. Stephan Fichtlscherer Prof. Dr. med. Anton Moritz

Prof. Dr. med. Andreas M. Zeiher

Medizinische Klinik III/Kardiologie, Universitätsklinikum der Goethe Universität, Frankfurt/Main

Interessenkonflikt: Die Autoren Fichtlscherer und Aßmus erhielten Honorare für Berater- und Gutachtertätigkeiten sowie Vortragshonorare von den Firmen St. Jude Medical und Abbot. Autor Popov erhielt Beraterhonorare von der Firma Heartware. Die Autoren Moritz und Zeiher erklären, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.

Literatur und eTabelle im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1317

1.
Kornberger A, Beiras-Fernandez A, Fichtlscherer S, Aßmus B, Moritz A, Stock UA: Percutaneous sapien s3 transcatheter valve implantation for post-left ventricular assist device aortic regurgitation. The Annals of thoracic surgery 2015; 100: e67–9 CrossRef MEDLINE
2.
Adamson PB: Pathophysiology of the transition from chronic compensated and acute decompensated heart failure: New insights from continuous monitoring devices. Curr Heart Fail Rep 2009; 6: 287–92 CrossRef
3.
Abraham WT, Adamson PB, Bourge RC, et al.: Wireless pulmonary artery haemodynamic monitoring in chronic heart failure: A randomised controlled trial. Lancet 2011; 377: 658–66 CrossRef
4.
Abraham WT, Stevenson LW, Bourge RC, Lindenfeld JA, Bauman JG, Adamson PB: Sustained efficacy of pulmonary artery pressure to guide adjustment of chronic heart failure therapy: Complete follow-up results from the CHAMPION randomised trial. Lancet 2016; 387 (10017): 453–61 CrossRef
Pulmonalarterielle Druckkurven bei hämodynamischem Telemonitoring
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1.Kornberger A, Beiras-Fernandez A, Fichtlscherer S, Aßmus B, Moritz A, Stock UA: Percutaneous sapien s3 transcatheter valve implantation for post-left ventricular assist device aortic regurgitation. The Annals of thoracic surgery 2015; 100: e67–9 CrossRef MEDLINE
2.Adamson PB: Pathophysiology of the transition from chronic compensated and acute decompensated heart failure: New insights from continuous monitoring devices. Curr Heart Fail Rep 2009; 6: 287–92 CrossRef
3.Abraham WT, Adamson PB, Bourge RC, et al.: Wireless pulmonary artery haemodynamic monitoring in chronic heart failure: A randomised controlled trial. Lancet 2011; 377: 658–66 CrossRef
4.Abraham WT, Stevenson LW, Bourge RC, Lindenfeld JA, Bauman JG, Adamson PB: Sustained efficacy of pulmonary artery pressure to guide adjustment of chronic heart failure therapy: Complete follow-up results from the CHAMPION randomised trial. Lancet 2016; 387 (10017): 453–61 CrossRef

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