ArchivDeutsches Ärzteblatt24/1996Ver­tre­ter­ver­samm­lung der KBV – Nach langem Ringen: Mehrheit für Praxisbudgets und Integrationsmodell

POLITIK

Ver­tre­ter­ver­samm­lung der KBV – Nach langem Ringen: Mehrheit für Praxisbudgets und Integrationsmodell

Dauth, Sabine

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LNSLNS Manche Ver­tre­ter­ver­samm­lung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung endete schon mit Vorstandsüberweisungen und der Vertagung anstehender Entscheidungen. Am 3. Juni, im Vorfeld des 99. Deutschen Ärztetages in Köln, war es anders: Am Ende der Vorträge und Diskussionen standen mehrere Voten der 110 Delegierten: 1.) für ein neues Honorarsystem in Form von fachgruppenspezifischen, fallzahlabhängigen Praxisbudgets, 2.) für eine persönliche, am Bedarf orientierte Ermächtigung von Krankenhausärzten zur Teilnahme an der ambulanten Versorgung, 3.) für das Integrationsmodell Psychotherapie, 4.) für eine Verlängerung der Weiterbildungszeit im Fach Allgemeinmedizin auf fünf Jahre.


Erst die guten Nachrichten oder erst die schlechten – wer kennt diese Überlegung nicht? Dr. Winfried Schorre hatte sich in seinem Bericht zur Lage entschieden, erst die wenigen guten Nachrichten aufzuführen. Mit Blick auf die gesundheitspolitischen Gesetzgebungsverfahren in Bonn berichtete der Erste Vorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV): "Die Vertreter der Regierungskoalition haben sich eindeutig für die Fortsetzung des partnerschaftlichen Dialogs mit der Ärzteschaft ausgesprochen." Sie hätten betont, daß folgende Grundsätze bei der Weiterentwicklung des Gesundheitswesens beachtet werden sollen:
1 keine Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung,
1 keine Zerschlagung der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) in haus- und fachärztliche Sektionen,
1 Erhaltung des Sicherstellungsauftrags der KVen für die ambulante Versorgung und der ärztlichen Selbstverwaltungsstrukturen.
Damit und mit dem Hinweis auf einige erfolgreich durchgesetzte Änderungswünsche im Gesetz zur Weiterentwicklung des Gesundheitswesens hatten sich die guten Nachrichten aus der Politik dann auch erschöpft, und Schorre wandte sich den für die Kassenärzte schlechten zu. Erstes Thema: Die SPD bekenne sich nach wie vor zu einer institutionellen Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante fachärztliche Versorgung. Dennoch gebe es offenbar in der SPD keine geschlossene Meinung zu diesem Thema, ja, Teile der Partei bestritten sogar, was in ihrem eigenen Gesetzentwurf hierzu stehe. "Deshalb fordere ich die SPD auf, nun endgültig klarzustellen, was sie meint", sagte der KBV-Vorsitzende.


Dissens mit der Bundes­ärzte­kammer
Schorre selbst sprach sich aus für
L gezielte personengebundene Ermächtigungen qualifizierter Krankenhausfachärzte zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung (insbesondere zur Konsiliarberatung und Erbringung hochspezialisierter Leistungen),
L die Förderung der gemeinsamen Nutzung von Krankenhauseinrichtungen durch Krankenhausfachärzte und niedergelassene Vertragsärzte, L den Ausbau des Belegarztwesens.
Was die hochspezialisierten Leistungen anbelange, so habe man sich weitgehend mit der Bundes­ärzte­kammer (BÄK) abgestimmt. Stand ist derzeit laut Schorre, daß Leistungen aus den Bereichen interventionelle Kardiologie, Gastroenterologie und Radiologie sowie spezielle Probleme bei AIDS-Erkrankungen und onkologischen Fällen als "hochspezialisierte Leistungen" zu verstehen sind. Weiter sei man noch nicht. In diesem Fall sei nicht Geld das Problem, sondern "die Konsensfindung zwischen zwei großen Organisationen".
In der Diskussion des Themas "Integration von ambulanter und stationärer Versorgung" während der Ver­tre­ter­ver­samm­lung (VV) ging es schließlich auch weniger um die Position der SPD als um die der Bundes­ärzte­kammer. In welcher Form und in welchem Umfang Krankenhausärzte zukünftig an der ambulanten ärztlichen Versorgung teilnehmen sollen, ist in einigen wesentlichen Punkten seit Monaten umstritten zwischen KBV und BÄK. KBV-Vorstandsmitglied Dr. Lothar Wittek befürchtete denn auch, ein gemeinsames Positionspapier werde es nicht geben. Der jüngste Beschluß des BÄK-Vorstandes bedeute im Grunde "die persönliche Regelermächtigung für jeden Krankenhausarzt". Damit werde eine Position wieder aufgenommen, gegen die die KBV Einspruch erhoben hat.
Hintergrund: In einem Entwurf vom 3. Mai 1996 hatte die BÄK folgende Formulierung vorgeschlagen: "Persönliche (Regel-)Ermächtigung eines Krankenhausfacharztes mit mehr als vierjähriger Facharzttätigkeit für die Konsiliarberatung auf Überweisung eines niedergelassenen Arztes (nur Untersuchung, Beratung und Arztbrief) oder eines Facharztes desselben Gebietes (mit festgelegtem Leistungsumfang)". Damit war die KBV nicht einverstanden; sie schlug eine Überarbeitung vor.
Zum einen erschienen ihr die Grundlage für die Ermächtigung sowie der Umfang als zu weitreichend – Punkte, die auch Wittek in seiner Kritik ansprach. Zweites Argument der KBV: Teile der niedergelassenen Fachärzte sind dagegen, auch Allgemeinärzten großzügig die Überweisung zum Krankenhausarzt zu ermöglichen. Sie befürchten, daß diese dann die fachärztliche Versorgung durch niedergelassene Spezialisten umgehen könnten – ein alter Streitpunkt innerhalb der Kassenärzteschaft.
Der anwesende Präsident der Bundes­ärzte­kammer, Dr. Karsten Vilmar, wurde um eine Erläuterung gebeten. Vilmar bestätigte, daß der Vorstand der BÄK mehrheitlich beschlossen habe, dem Deutschen Ärztetag eine Formulierung im Sinne der Regelermächtigung vorzulegen. Er betonte aber, man wolle gegebenenfalls kenntlich machen, daß die KBV diese Position nicht mittrage. "Wenn wir nicht selbst mit Alternativen kommen, werden wir die institutionelle Öffnung der Krankenhäuser bewirken", warnte Vilmar – eine Auffassung, die die VV mit wenig Beifall und einigem Gezische aufnahm.
Lauten Beifall spendeten die Ärzte dagegen Dr. Gerhard Dieter, der meinte: "Man kann doch nicht davon ausgehen, daß wir jetzt keine ambulante fachärztliche Versorgung hätten." Der Applaus steigerte sich noch, als Dr. Egmont Nanke forderte, Ermächtigungen von Krankenhausärzten streng am Bedarf zu orientieren, und urteilte: "Das Vorhaben der Kammer ist eine Kriegserklärung an die niedergelassenen Ärzte."
Die Stimmung schlug sich auch in der Abstimmung der Anträge nieder. Die Ver­tre­ter­ver­samm­lung will eine bedarfsgerechte persönliche Ermächtigung – wenn im vertragsärztlichen Bereich eine Versorgungslücke quantitativer oder qualitativer Art besteht. In Ausnahmefällen soll auch eine institutionelle Ermächtigung möglich sein. Mitantragsteller Dr. Klaus Ottmann stellt sich diese zum Beispiel für den Bereich der Dialyse vor. Eine Stellungnahme, die von diesen Grundsätzen abweiche, könne nicht als gemeinsames Papier der deutschen Ärzteschaft akzeptiert werden, wurde ergänzend beschlossen. Ottmann appellierte schließlich an die Kollegen, die als Delegierte am Ärztetag teilnehmen, dort wachsam zu sein, wenn es zur Abstimmung zum Thema "Öffnung der Krankenhäuser" komme (vgl. seite eins).


EMB allein löst die Finanzprobleme nicht
Wenngleich die Diskussion um die Öffnung der Krankenhäuser die Ver­tre­ter­ver­samm­lung der KBV intensiv beschäftigte, so galt ihr Hauptaugenmerk doch der neuerlichen Reform der Gebührenordnung. Dr. Winfried Schorre erläuterte in seinem Bericht zu Lage vor allem, weshalb die KBV sich nach reiflicher Überlegung für ein völlig neues Honorarsystem in Form von fachgruppenspezifischen, fallzahlabhängigen Praxisbudgets entschieden habe (vgl. hierzu den folgenden Bericht von Josef Maus und den Artikel von Dr. Lothar Wittek).
Eines betonte der Erste Vorsitzende der KBV jedoch: "Mit Mitteln des EBM allein lassen sich die massiven Finanzierungsprobleme in der ambulanten Versorgung nicht lösen." Hierzu bedürfe es vielmehr eines ganzen Maßnahmenbündels. Als erstes müsse der Leistungskatalog der ambulanten ärztlichen Versorgung überprüft werden, sagte Schorre unter dem Beifall der Ver­tre­ter­ver­samm­lung. Die Vorstellungen der KBV habe er schon einige Tage zuvor erläutert (vgl. auch seite eins in Heft 23). Gemeint sei nicht nur die Herausnahme der sogenannten versicherungsfremden Leistungen aus dem Katalog der GKV. Es gehe auch darum, Leistungen in die Diskussion zu bringen, die nicht aus dem medizinischen Angebot zu eliminieren seien, aber nicht von der Solidargemeinschaft finanziert werden müßten. Schorre wörtlich: "Ich nenne hier beispielhaft die Osteodensitometrie, die Akupunktur und alle Maßnahmen der künstlichen Befruchtung." Massagen sollten in Zukunft nur noch im Rahmen eines genau definierten Behandlungsplans durchgeführt werden.
Als zweiten Punkt seines Katalogs zu lösender Probleme nannte Schorre das Spannungsfeld zwischen hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung. Dies sei endgültig zu beseitigen: "Das müssen wir tun, das dürfen wir nicht der Politik überlassen." Eine Grundsatzentscheidung sei fällig, ob man die Gebiete von Allgemeinärzten und Internisten verschmelzen wolle mit dem Ziel einer einheitlichen Hausarztqualifikation oder ob man die Differenzierung wolle, also die alleinige Zuordnung der hausärztlichen Versorgung zur Allgemeinmedizin und die fachärztliche Ausrichtung der Internisten. Schorres Ausführungen und die späteren Beiträge belegten, daß die Ver­tre­ter­ver­samm­lung hier der Diskussion auf dem Deutschen Ärztetag nicht allzu weit vorgreifen wollte. Zustimmung fand allerdings ein Antrag, in dem die Delegierten des Ärztetags gebeten wurden, im Interesse einer besseren Patientenversorgung die Weiterbildungszeit für das Fach Allgemeinmedizin strukturiert auf fünf Jahre zu verlängern.
Als dritten Punkt regte Schorre an, mit den Krankenkassen gemeinsam alle Anstrengungen zu unternehmen, um die Ausgaben für vertragsärztlich veranlaßte Leistungen auf das medizinisch notwendige Maß zu begrenzen. Besser sei es, "hierfür wirtschaftliche Anreize zu setzen, anstatt permanent das Prüfsystem zu verschärfen", meinte er.


Programme mit den Kassen Konkret denke er an
! die Übernahme von Gesamtverantwortung für die medizinische Versorgung von Versicherten durch vernetzte Praxen, !
! die Empfehlung individueller Arzneimittellisten im Rahmen der Qualitätszirkel eines Systems vernetzter Praxen,
! die Zusammenarbeit von Krankenhausärzten und niedergelassenen Vertragsärzten in der Notfallaufnahme eines Krankenhauses,
! die Sicherstellung der vertragsärztlichen Präsenz auch zu sprechstundenfreien Zeiten und an Wochenenden und ! die Einführung eines Zweitmeinungssystems vor bestimmten stationären Einweisungen.
Schließlich kündigte Schorre an, man wolle mit den Krankenkassen ein Programm sinnvoller Gesund­heits­förder­ung, Prävention und ambulanter Rehabilitation erarbeiten.


"Rein persönliche" Vorschläge zur Kostenerstattung
Als rein persönliche Meinung wollte Schorre seinen Vorschlag gewertet wissen, ein Kostenerstattungssystem mit vereinbarten Vergütungssätzen und damit Zuzahlungen für solche Versicherten einzuführen, die direkt und nicht auf Überweisung einen Facharzt aufsuchen. So könnten die Probleme der ungeregelten Inanspruchnahme von Ärzten endgültig beendet werden. Falls jemand dies nicht wolle, könne er das Sachleistungssystem wählen – und damit den Gang zum Facharzt als Folge der Überweisung durch den Hausarzt.
Ausgerechnet diese Meinung beschäftigte die Ver­tre­ter­ver­samm­lung in der Diskussion um die notwendigen Maßnahmen für die Zukunft am meisten. Befürworter einer Kostenerstattung wie Dr. Heinz-Rudi Ocklenburg äußerten, die Patienten wollten etwas für ihre Gesundheit tun. Also solle man ihnen die Gelegenheit geben – und sie dafür bezahlen lassen. Dr. Hans-Jürgen Thomas meinte, die Kostenerstattung solle eingeführt werden. Schließlich gebe es ja die Möglichkeit, bestimmte Gruppen per Sozialklauseln zu schützen.
Dr. Gerda Enderer-Steinfort forderte ihre Kollegen auf, ein Kostenerstattungssystem nicht nur verbal zu unterstützen, sondern auch bereit zu sein, es anzuwenden – wofür sich früher stets wenig Ärzte hätten erwärmen können. Wenn man die Erstattung für unsozial halte, könne man ja sozial schwachen Patienten auch einmal etwas umsonst gewähren. Angelika Haus argumentierte, der KBV-Vorstand sei doch ein Befürworter von Erprobungsmodellen. Also solle man in der Ärzteschaft auch die Kostenerstattung erproben: "Falls das Modell nicht läuft, ist es eben gestorben – aber haben Sie doch nicht solche Angst davor."
Dr. Maximilian Zollner hingegen verwies darauf, daß es die Möglichkeit zur Kostenerstattung für freiwillig Versicherte bereits gebe. Sie werde aber kaum genutzt. Dennoch: Eine Erprobung sei unterstützenswert. Dr. Manfred Richter-Reichhelm wandte ein, seinem Eindruck nach gehe es den Kollegen eher ums Geld als um eine Verbesserung der Patientenversorgung. Man solle aber erst einmal seine Hausaufgaben machen und keine Leistungen mehr erbringen, die medizinisch fragwürdig seien.
Am Ende folgte die Ver­tre­ter­ver­samm­lung dem Vorschlag Dr. med. Winfried Schorres, einen Antrag von Dr. Hans-Jürgen Thomas an den KBV-Vorstand zu überweisen. Darin wird gefordert, das Sachleistungs- kurzfristig durch ein Kostenerstattungssystem zu ersetzen. Eine Erprobung soll rasch beginnen. Schorre hatte argumentiert, die Zeit sei politisch noch nicht reif für den Vorschlag. Wenn der Vorstand entsprechend beauftragt werde, könne er das Thema aber in der Diskussion halten. Sonst gebe die VV zwar ein eindeutiges Votum ab, habe aber damit politisch gar keine Chance.


Integrationsmodell Psychotherapie: Gegner unterlagen
Mit einer Einigung endeten auch die neuerlichen Diskussionen zum Integrationsmodell Psychotherapie. Die Mehrheit der Ver­tre­ter­ver­samm­lung (52:40 Stimmen) sprach sich dafür aus, die psychologischen Psychotherapeuten mit gleichen Rechten und Pflichten in das ärztliche System zu integrieren (vgl. auch Leitartikel in Heft 16).
Dr. Winfried Schorre hatte in seinem Bericht zur Lage angeführt, daß zu den Zukunftsbemühungen auch die Erweiterung des ärztlichen Leistungsspektrums um flankierende Versorgungselemente gehöre – insbesondere im Pflegebereich, in der Geriatrie, der ambulanten Rehabilitation und der Psychotherapie. Er wisse um die Ängste mancher Kollegen, meinte Schorre mit Blick auf das Integrationsmodell. Dennoch: "Im Zuge der Neustrukturierung der ambulanten Versorgung geht es entscheidend auch darum, den Sicherstellungsauf trag der KVen für die gesamte ambulante vertragsärztliche Versorgung zu festigen." Deswegen könne man nicht zulassen, daß sich die vorhandene Aufspaltung in eine vertragsärztliche und eine psychologische Psychotherapie verfestige.
Befürworter der Integration wie Dr. Adelheid Barth-Stopik und Dr. Werner Bauer verwiesen darauf, daß die Lage für psychotherapeutisch tätige Ärzte unhaltbar sei. Sie erbrächten ihre Leistungen für ein geringeres Honorar als viele psychologischen Psychotherapeuten, denen die Kassen mehr Geld erstatteten. Nur durch eine Integration könne man diese Leistung und die Honoraranteile in die kassenärztliche Versorgung zurückholen.
Gegner des Modells wie Dr. Peter Potthoff oder Dr. Eckhard Weisner wandten ein, wenn man erst einer Gruppe im Gesundheitswesen den Zugang zu den KVen gewähre, könne man ihn anderen nicht verweigern. Damit würde sich eines Tages die Struktur von KBV und KVen grundlegend verändern. Bei dem einen oder anderen Redner war ein gewisser Standesdünkel nicht zu überhören: Die Psychologen hätten doch eine ganz andere Ausbildung und eine andere Berufsauffassung, hieß es mehrfach. Dr. Hans-Joachim Helming verglich Psychologen gar mit "postgraduierten Unterstufenlehrern".
Dies alles blieb nicht unwidersprochen: Diplom-Psychologen seien eine akademische Fachgruppe und kein Hilfsberuf, meinte Dr. Harald Rauchfuss. Dr. Claus-Jürgen Stoek-ker gab zu bedenken, daß die Ärzte, die psychotherapeutisch arbeiteten, ein hohes Maß an Achtung vor qualifizierten Diplom-Psychologen hätten. Gerade sie befürworteten doch die Integration, ergänzte Dr. Albert Liebl.
Schließlich griff der KBV-Vorsitzende selbst in die Diskussion ein und meinte, es könne doch nicht sein, daß die Ärzte vor einer akademischen Gruppe Angst hätten. "Sie haben ja nicht mal vor mir Angst", meinte Psychiater Schorre ironisch. Das Zureden half: Die Mehrheit der Ver­tre­ter­ver­samm­lung stimmte dem Integrationsmodell zu. Sabine Dauth

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