MEDIZINREPORT

Brustkrebsscreening: Tomosynthese ante portas

Dtsch Arztebl 2017; 114(13): A-632 / B-545 / C-531

Lenzen-Schulte, Martina

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Die Tomosynthese, eine Art dreidimensionale Form der Mammografie, könnte künftig bei der Früherkennung von Brustkrebs die Methode der Wahl werden. Worin ist das neue Verfahren besser und welche Hürden muss es noch nehmen?

Virtuelle 2-D-Mammografie und Tomosynthese im direkten Vergleich: Während rechts im 3-D-Bild die Spikulierung (siehe Pfeil) deutlich ins Auge springt, ist links infolge der Überlagerung der verdächtige Befund leicht zu übersehen (Patientin mit unklarem Sonografiebefund, 45 Jahre; Histologie: invasives Mammakarzinom G1). Foto: Universitätsklinik Freiburg
Virtuelle 2-D-Mammografie und Tomosynthese im direkten Vergleich: Während rechts im 3-D-Bild die Spikulierung (siehe Pfeil) deutlich ins Auge springt, ist links infolge der Überlagerung der verdächtige Befund leicht zu übersehen (Patientin mit unklarem Sonografiebefund, 45 Jahre; Histologie: invasives Mammakarzinom G1). Foto: Universitätsklinik Freiburg

Die neuen EUSOBI-Empfehlungen lassen aufhorchen (1). Die European Society of Breast Imaging nennt darin die digitale Brust-Tomosynthese (DBT) nicht lediglich eine mögliche Alternative zur Mammografie. Sie hält vielmehr fest: „Die DBT verbessert die Krebserkennung und verringert die Rückrufrate.“ EUSOBI sieht daher in Übereinstimmung mit 30 nationalen Fachgesellschaften diese Methode als das künftige Routineverfahren zum Mammografiescreening (2).

Dr. med. Marisa Windfuhr-Blum, Oberärztin am Department für Radiologische Diagnostik und Therapie an der Universitätsklinik in Freiburg, erläutert die Bedeutung des Votums: „In etwa 5 Jahren wird die Tomosynthese die führende Technik in Sachen Brustkrebsscreening sein.“ Prof. Dr. med. Sylvia H. Heywang-Köbrunner, Leiterin des Referenzzentrums Mammografie in München, ist auch überzeugt: „Tomosynthese ist die Zukunft, das sehe ich definitiv so.“ Prof. Dr. med. Per Skaane, leitender Radiologe an der Universitätsklinik Ullevål in Oslo und einer der weltweit führenden Experten auf diesem Gebiet, verdeutlichte unlängst anhand repräsentativer Fälle, was die neue Methode leistet (3). Für ihn ist die Tomosynthese „einfach die bessere Mammografie“ (4).

Die Evidenz der Studien ist ebenfalls positiv, allerdings sind auch noch Fragen offen. Die herkömmliche Mammografie hat den Nachteil, dass sich Gewebestrukturen in der 2-D-Darstellung überlappen. So verschwinden einerseits auffällige Strukturen im „anatomical noise“, wie dieser maskierende Effekt genannt wird, und entgehen so dem Betrachter (5). Das kann, je nach Studie, bedeuten, dass rund 20–30 % der Malignome unentdeckt bleiben (6). Andererseits erzeugen Überlagerungen fälschlich verdächtige Strukturen, was die Rate falschpositiver Befunde erhöht.

Dichte Brust als Problem

Dann müssen die Frauen oft zu einer erneuten Beurteilung einbestellt werden. Die traditionelle Mammografie schwächelt vor allem bei der Beurteilung von dichtem Brustdrüsengewebe (7). Hier lässt selbst das technisch beste Verfahren – die volldigitale Mammografie oder FFDM – an Aussagekraft zu wünschen übrig. Im Extremvergleich von sehr fettreichem mit sehr drüsendichtem Gewebe kann die Sensitivität – wie gut das Verfahren einen Tumor entdeckt – bis um relative 50 % sinken (6). Allerdings haben nur rund 5–8 % der Frauen über 50 derart dichtes Brustdrüsengewebe.

Eine Vielzahl von US-Studien betonen als Vorteil der Tomosynthese vor allem die Senkung der Rückrufrate. Sie liegt in den USA bei 9,3 % (5). Alle US-Studien konnten bislang konsistent zeigen, dass sich mithilfe der Tomosynthese die Rückrufrate je nach Studie um relative 14–63 % verringern lässt. Allerdings handelte es sich lediglich um retrospektive Studien und die Ergebnisse sind nicht repräsentativ für Europa. „Hier gewährleisten Doppelbegutachtung, anschließende Konsensusbefundung und intensives Training der Befunder höhere Treffsicherheit und Spezifität. Daher sind die Beobachtungen aus den USA nicht einfach auf hiesige Verhältnisse übertragbar“, urteilt Heywang-Köbrunner. Im deutschen wie auch anderen qualitätsgesicherten europäischen Screeningprogrammen liegt die Rückrufrate lediglich bei circa 3 %, also einem Drittel der US-Raten (4).

Sie verweist zusammen mit einem internationalen Team in dem jüngsten Review vor allem auf die Bedeutung der europäischen prospektiven Studien, die ihrerseits Vorteile der Tomosynthese belegen (8). Die STORM-Studie zeigte bei mehr als 7 000 Teilnehmerinnen, dass der Sensitivitätsgewinn rund 50 % beträgt bei gleichzeitig geringerer Abklärungsrate (9). Diese extrem guten Ergebnisse sind wohl so nicht generalisierbar.

Aussagekräftiger dürften die Daten von Skaane sein. Er dokumentierte mit seiner Arbeitsgruppe in der OTST-Studie mit mehr als 25 000 Frauen ebenfalls eine erhöhte Detektionsrate, hier war sie um rund 30 % gesteigert. Die Rate der falschpositiven Befundungen fiel durchschnittlich um 15 % geringer aus (10, 11). Die EUSOBI-Empfehlungen übersetzen dies so: Pro 1 000 Screeningteilnehmerinnen steigert die Tomosynthese die Entdeckungsrate für maligne Tumore von 0,5 auf 2,7.

Krebsdetektion wird besser

Eine dritte prospektive Studie aus Malmø zeigte ähnlich wie in der Skaane-Studie, dass in einem Untersuchungskollektiv von 7 500 Teilnehmerinnen mit der Tomosynthese ebenfalls mehr Karzinome entdeckt wurden. Die Steigerung der Sensitivität betrug in diesem Fall 43 %. Das Besondere war, dass hier erstmals Tomosynthese allein mit Mammografie verglichen wurde. Die beiden anderen genannten prospektiven Studien hatten im Design Tomografie plus Mammografie gewählt und dies der alleinigen Mammografie gegenübergestellt.

Zwar gab es bei der Malmø-Studie mehr Rückrufe (12). Aber selbst bei dieser Steigerung blieben die Rückrufraten immer noch im europäischen Limit und damit in einem vertretbaren Bereich (13). Das darf als gutes Signal dafür gewertet werden, dass nicht zwingend mit allzu vielen weiteren Abklärungen gerechnet werden muss. Zum Vergleich: Bei Tomosynthese erhöht sich die Abklärungsrate nach derzeitigem Kenntnisstand um den Faktor 1,3–1,4. Durch Sonografie oder Kernspin scheint sie sich um den Faktor 3–5 zu erhöhen (14). Die STORM-2-Folgestudie aus Italien bestätigte unlängst die Ergebnisse aus Malmø, auch im Vergleich von alleiniger Tomosynthese mit digitaler Mammografie (15). Somit zeigen 2 qualitativ hochwertige Studien, dass es mit alleiniger Tomosynthese gelingt, zusätzliche Tumoren zu finden.

Es stellt sich jedoch die Frage, welche Bedeutung die vermehrt entdeckten Tumoren für die Frauen haben. „Wir wissen noch nicht, ob wir mithilfe der Tomosynthese die Intervallkarzinomrate tatsächlich senken können“, so Heywang-Köbrunner zu dem neuralgischen Punkt. Will heißen: Entdeckt das neue Verfahren beim Screening im Vergleich zur Mammografie erkennbar mehr Karzinome, die schnell wachsen, sodass dies prognostisch relevant ist? Oder werden – im Sinne einer Überdiagnostik – eher nur langsam wachsende entdeckt, die bei der nächsten Screening-Mammografie nach 2 Jahren ohne Verschlechterung der Prognose auch aufgefallen wären? Daten dazu werden derzeit mit Spannung erwartet, denn das wäre gleichsam ein Siegel dafür, dass die Tomosynthese das bessere Screeninginstrument ist.

So funktioniert Tomosynthese
Grafik
So funktioniert Tomosynthese

Ein weiterer Punkt betrifft die Übung „Wir müssen lernen, diese neuen Bilder zu interpretieren und mit dem Vielfachen der Information, die wir da vor uns haben, umzugehen“, erläutert Windfuhr-Blum. Die Befundung dauert etwa doppelt so lange, da auch die Einzelschichtbilder angesehen werden müssen. Das können je nach Winkel des Tomosynthesegerätes und Schichtdicke 15 bis circa 25 oder 50 Bilder pro Aufnahme sein (Grafik). Ergänzend lässt sich zudem eine 3-D-Aufnahme berechnen. Schließlich gibt es noch ein virtuell errechnetes 2-D-Bild, das etwa so aussieht wie eine herkömmliche Mammografie – und damit dem Befunder ein gewohntes Bild liefert.

Lernkurve ist zu beachten

Der Befunder muss gleichwohl über Wochen, vielleicht Monate (an gesicherten Fällen) üben, die Lernkurve stellt Anforderungen, so ohne Weiteres kann selbst ein Routinier nicht auf Tomosynthese umstellen. Offen ist auch, welcher Blickwinkel hilfreicher ist, ob einer genügt oder zwei benötigt werden. Denn die Brust kann sowohl in der Mammografie als auch in der Tomosynthese von oben vertikal, sagittal oder von der Seite dargestellt werden.

Die meisten erhoffen sich vor allem eine bessere Diagnostik bei dichten Brüsten. Wie groß die Vorteile allerdings sind, ist nicht eindeutig quantifiziert. Eine dichte Brust ist eine der größten Herausforderungen. Je fettreicher sie ist, desto weniger störende Überlappungseffekte, desto weniger übersieht die herkömmliche Mammografie. Da die Tomosynthese die Überlappungseffekte reduziert, gilt sie speziell bei drüsendichten Brüsten als das bessere Verfahren. Rund 5–10 % der Mammae im Screening sind sehr fettreich, weitere 40–50 % sind aufgelockert, 30–40 % weisen eine mittlere bis höhere Dichte auf. Nur 5–10 % haben eine sehr hohe Dichte. Selbst wenn die Dichte mit dem Alter eher abnimmt, so haben doch mindestens ein Drittel bis knapp die Hälfte der Frauen im Screeningalter eine Brustdichte, die von dem neuen Verfahren profitieren könnte (bei sehr dichtem Drüsengewebe wird vor allem die Sonografie zur Abklärung empfohlen).

Was die Strahlendosis angeht, so gilt es, die Studiensituation von einer möglichen Routine in der Zukunft zu unterscheiden. Doppeluntersuchungen – nämlich die parallele Anwendung von Tomosynthese plus Mammografie – waren im Rahmen der ersten Vergleichsstudien sicher sinnvoll. Für eine Routineanwendung gilt dies nicht. Die Dosis einer DBT-Aufnahme ist nur minimal höher als die einer FFDM und in jedem Fall im erlaubten Bereich. Würde die Tomosynthese zusätzlich zur Mammografie beim Screening verwendet, hätte dies eine Verdoppelung der Dosis zur Folge, was – wie Skaane schreibt – „inakzeptabel“ wäre. Falls also die Tomosynthese als echte Screening-Alternative in Betracht kommen soll, dann muss sie in der Lage sein, die Mammografie ganz zu ersetzen, nicht einfach nur als „Add on“-Verfahren. Bislang ist die Tomosynthese in Deutschland weder für das Screening noch als primäre Methode für die sogenannte Früherkennung bei asymptomatischen Frauen außerhalb des Screenings strahlenschutzrechtlich zugelassen. Das gelte es festzuhalten, denn schon jetzt entstehe ein „grauer Markt“, warnt Heywang-Köbrunner.

Was allerdings zulässig ist, ist der Einsatz zur Abklärung auffälliger Befunde. „Es ist ohnehin so, dass zahlreiche Zentren mit entsprechender strahlenschutzrechtlicher Zulassung schon heute Tomosyntheseaufnahmen zur diagnostischen Abklärung eines im Screening aufgetretenen unklaren Befundes nutzen“, erläutert Windfuhr-Blum. Schätzungsweise ein Drittel bis die Hälfte der Mammografie-Screeningeinheiten sind vermutlich mit entsprechenden Geräten ausgestattet. Auch außerhalb des Screenings kann Tomosynthese zur weiteren Klärung im Rahmen einer sogenannten kurativen Fragestellung eingesetzt werden, wenn beispielsweise ein Knoten getastet wurde und die Patientin vom Frauenarzt überwiesen wird. In Freiburg wird etwa eine Tomosynthese auch bei Hochrisikopatientinnen eingesetzt (hochpositive Familienanamnese oder BRCA 1 und 2 positiv).

Im Vergleich zu anderen Bildgebungsverfahren kann die Tomosynthese ebenfalls punkten. Eine Sonografie kommt schon wegen des zeitlichen Aufwands als Screeningverfahren nicht infrage. Ebenso wenig die Magnetresonanztomografie, die rund 10-mal so viel kostet wie ein Ultraschall und 5-mal so viel wie eine traditionelle Mammografie. Im Hinblick auf Praktikabilität und den sich abzeichnenden Nutzen ist die Tomosynthese der bei Weitem aussichtsreichste Kandidat, um die Mammografie im Screening zu ersetzen.

Dr. med. Martina Lenzen-Schulte

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1317
oder über QR-Code.

Was tun bei drüsendichter Brust?

In einer mammografisch dichten Brust ist nicht allein die Entdeckung eines Karzinoms erschwert. Die Dichte stellt zudem einen eigenen Risikofaktor dar – diese Frauen entwickeln statistisch häufiger Brustkrebs. In einem Kollektiv von mehr als 15 000 Frauen aus dem schwedischen Screeningprogramm wurde zum Beispiel gezeigt, dass unter den Teilnehmerinnen zwischen 45 und 59 Jahren jene mit dichter Brust eine erhöhte Inzidenz und eine erhöhte Brustkrebssterblichkeit aufwiesen (relative Risikoerhöhung um 1,57 bzw. 1,91) (16). Aus diesem Grund schreibt seit 2011 in vielen Bundesstaaten in den USA ein Gesetz (Breast Density and Mammography Reporting Act) vor, sowohl den Patientinnen als auch den sie überweisenden Ärzten die Brustdichte mitzuteilen (17).

In Deutschland klaffe hingegen in Informationsblättern oder Broschüren eine „bemerkenswerte Informationslücke“, beklagen Fachleute in Publikationen (18). Die neuste Version der Entscheidungshilfe zur Mammografie des IQWIG enthält keine Aussagen zur Problematik der Diagnose bei dichter Brust (19). Auf dem Informationsportal gesundheitsinformation.de zur Brustdichte gibt es die zwar, aber es heißt auch: Aus diesen Gründen wird die Brustdichte im deutschen Mammografie-Screeningprogramm in der Regel nicht geprüft und den Frauen auch nicht mitgeteilt (20).

Diese Gründe sind die mangelhafte Evidenz für Zusatzuntersuchungen. Denn womit eine dichte Brust weiter abgeklärt werden soll und besser abgeklärt werden kann, wenn das mammografische Bild dem Untersucher nicht aussagekräftig erscheint, dazu gibt es uneinheitliche Empfehlungen, insbesondere zum Ultraschall. Im Video der Kooperationsgemeinschaft Mammografie finden interessierte Frauen den Hinweis, dass die Mammografie auch für die dichte Brust geeignet ist und dass es keine Evidenz für den Nutzen einer zusätzlichen Ultraschalluntersuchung gibt (21). Derzeit empfiehlt die Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie den Ultraschall aber als ergänzende Maßnahme bei dichter Brust (Evidenzlevel 2b). Der IGeL-Monitor bewertet den Nutzen einer Sonografie „für Frauen mit unbekannter Brustdichte“ als unklar. Für zusätzliche Verwirrung sorgt die Tatsache, dass manche Krankenkassen ihn dennoch bezahlen und damit werben. Auch ein Kernspin kommt infrage, was die Entscheidung nicht eben einfacher macht. Fazit: Die drüsendichte Brust ist kein geringes Problem, es gibt zwar keine verbindlichen Algorithmen zur Abklärung, aber den Frauen sollte Gelegenheit zu einer informierten Entscheidung gegeben werden.

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