ArchivDeutsches Ärzteblatt13/2017Qualitätssicherung und Fehlerprävention: Ein Motiv ärztlichen Handelns

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Qualitätssicherung und Fehlerprävention: Ein Motiv ärztlichen Handelns

Dtsch Arztebl 2017; 114(13): A-614 / B-532 / C-518

Maibach-Nagel, Egbert

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Medizinische Qualität und Patientensicherheit sind keine Folge von Maßgaben des Gesetzgebers oder der Gesellschaft, sondern basieren auf traditionellen Motiven ärztlichen Handelns.

Foto: ShotShare/iStockphoto
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Die guten Resultate ärztlicher Arbeit sind nicht das Ergebnis von Verordnungen des Gesetzgebers, sie sind keine gesellschaftspolitisch oktroyierte Verpflichtung. Vielmehr sind sie traditionelles Gebot: Maßnahmen zu Qualitätssicherung, Qualitätsmanagement, die Schaffung von Fehlermanagementsystemen, Qualitätszirkeln oder anderen präventiven und der Patientensicherheit dienenden Systemen haben ihren Ursprung letztlich im hippokratischen Denken.

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Das fast zwei Jahrtausende alte „primum nil nocere“, das im September 1948 vom Weltärztebund verabschiedete Genfer Gelöbnis oder auch die Diskussion um eine Neufassung des ärztlichen Eides (siehe DÄ 8/2017) sind zwar geistiger Überbau, münden aber seit Jahrhunderten immer wieder in strukturierten Maßgaben für eine qualitativ hochwertige ärztliche Praxis.

Qualität und Sicherheit: Internationale Spitzenklasse

Seit etlichen Jahrzehnten tragen Deutschlands Ärztekammern durch eine Vielzahl konkreter Maßnahmen zur Verbesserung der medizinischen Versorgung und zur Steigerung der Patientensicherheit bei. „Verstärkt ab Mitte der 70er-Jahre des vergangenen Jahrhunderts haben wir Ärzte zahlreiche Institutionen und Projekte zur Förderung von Patientensicherheit und ärztlicher Qualität geschaffen“, weiß der Vorsitzende der Qualitätssicherungsgremien der Bundes­ärzte­kammer und Präsident der Ärztekammer Berlin, Dr. med. Günther Jonitz: „Inzwischen zählen wir hier zur internationalen Spitzenklasse.“

Der Facharzt für Chirurgie fokussiert dabei nicht nur auf die ärztlichen Qualifikationen wie das mindestens auf sechs Jahre ausgelegte Medizinstudium oder die international geachtete fünf- bis sechsjährige Ausbildung zum Facharzt. Ihm geht es auch um die auf lebenslanges Lernen ausgerichteten Weiter­bildungs­ordnungen der Länderkammern, um das fachliche Konsil zwischen Ärzten oder auch um Möglichkeiten wie beispielsweise das Peer-Review-Verfahren, bei dem sich Ärzte auf freiwilliger Basis via Klinik-Begehungen von externen ärztlichen Kollegen beraten zu lassen. „Diese intrinsischen Aktivitäten schaffen enorme Lerneffekte,“ betont Jonitz.

Aber es passiert weit mehr: So sei die Bundes­ärzte­kammer Gründungsmitglied des im Jahr 2006 geschaffenen Netzwerks Aktionsbündnis Patientensicherheit, das sich für sichere Versorgung einsetzt. Und es gebe eine Reihe von der Ärzteschaft mitentwickelter Qualitätsmanagementprogramme, die zur systematischen Förderung der Behandlungsqualität betragen.

„Ärztliches Handeln ist seit jeher darauf ausgerichtet, Patienten vor Schäden zu bewahren und auf eine etwaig eingetretene Komplikation unverzüglich und medizinisch korrekt zu reagieren,“ bestätigt auch Prof. Dr. med. Walter Schaffartzik. Als Ärztlicher Vorsitzender der Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der norddeutschen Ärztekammern hat der ärztliche Leiter des Unfallkrankenhauses Berlin anlässlich der vorgestellten 2016er-Behandlungsfehler-Statistik verdeutlicht, dass die Ärzteschaft aus Eigeninitiative „Dinge auch dann verbessert“, wenn noch keine Fehler passiert sind.

Auf Eigeninitiative gesetzt: Aus dem Fach für das Fach

Schaffartzik betont aber auch, dass es die Politik den Ärzten in Sachen Qualitätsverbesserung nicht unbedingt leicht macht: „Wir haben in den Kliniken eine angespannte Situation.“ Insofern sei die aktuell geäußerte Absicht des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ters, zeitnah eine Personaluntergrenze in der Krankenhauspflege festzulegen, durchaus zu begrüßen. Aber es muss wohl mehr passieren. Das Gesundheitswesen unterliege, so Schaffartzik, der Daseinsvorsorge des Staates: „Wenn mit Sozialbeiträgen Geld verdient wird, ist das eine total falsche Entwicklung“, mahnt er mit Blick auf die derzeitige Situation in der gesundheitlichen Versorgung.

Aber vorerst bleibt Eigeninitiative oberstes Gebot. Ein weiteres Beispiel: Die von den Lan­des­ärz­te­kam­mern Mitte der 70er-Jahre des vergangenen Jahrhunderts geschaffenen Gutachter- und Schlichtungsstellen erheben seit dem Jahr 2000 Daten über ärztliche Behandlungsfehler. Die anonymisierten Daten werden mithilfe des Medical Error Reporting Systems (MERS) einheitlich erfasst und in einer bundesweiten statistischen Erhebung zusammengeführt. Aufgabe von MERS ist es, Schadens- und Fehlerhäufungen zu erkennen. Schwerpunkt, so Schaffartzik, bildet dabei die operative Medizin.

Doch damit nicht genug: Das in einzelnen medizinischen Fächern Mitte der 90er-Jahre erstmals erwähnte und dann im Jahr 2005 auf dem 108. Ärztetag ausdrücklich empfohlene Critical Incident Reporting System (CIRS) nimmt anonymisiert Fehlerberichte auf und stellt sie als geprüfte Fallberichte zur Verfügung.

Die vom Ärztlichen Institut für Qualität in der Medizin (äzq) – eine gemeinsam von Bundes­ärzte­kammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung getragene Enrichtung – seit 2005 unter cirsmedical.de aufgeführten Fallberichte dienen der Patientensicherheit. Sie sind eine Errungenschaft der Ärzte, die ansonsten nur in den Ingenieurwissenschaften und der Luftfahrt ähnlich systemisch angelegt ist. Ihr einziger Zweck: Fehlererfahrungen auswerten und darstellen, um diesen dann präventiv begegnen zu können.

Derartige Systeme einer offenen Fehlerkultur sind Teil des ständigen Optimierungsprozesses ärztlichen Handelns. Schaffartzik führt ein anderes Beispiel an: „Um in der operativen Medizin fehlerbedingte und nicht fehlerbedingte Gesundheitsschäden zu vermeiden, veröffentlichen seit einiger Zeit verschiedene medizinische Fachgesellschaften unter der Überschrift ‚Klug entscheiden‘ Empfehlungen, deren Einhaltung eine gute Qualität des Behandlungsergebnisses erwarten lässt.“ (siehe auch die DÄ-Reihe www.aerzteblatt.de/klugentscheiden). Dazu zählten auch Maßnahmen wie die Einführung von Sicherheitsprotokollen, wie der Checkliste Operationsbereich oder von Übergabeprotokollen. Schaffartzik: „Der Arzt trägt so dafür Sorge, dass Gesundheitsschäden, die heute auch bei einer fehlerfreien Behandlung auftreten können, zukünftig vermieden werden, indem er Ergebnisse medizinwissenschaftlicher Forschung bei seinem täglichen Handeln berücksichtigt.“ Das Ziel ist es in diesem Fall, die Zahl der nicht fehlerbedingten Gesundheitsschäden zu verringern und die Qualität der Behandlung der Patienten zu verbessern.

Präventive Elemente: Hilfe für den Praxisalltag

Deutschland genießt den Ruf eines der leistungsstärksten Gesundheitssysteme der Welt. Trotzdem wird die Diskussion um die Qualität vehement geführt. Als Vorsitzender der Ständigen Konferenz der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen kennt Dr. med. Andreas Crusius die immer wieder öffentlich hochkochenden Diskussionen um die Qualität ärztlicher Arbeit. Dabei entwickele sich das hervorragende deutsche Versorgungssystem weiter. Und: „Die Ärzteschaft trägt seit Jahrzehnten maßgeblich zur Verbesserung der medizinischen Versorgung und zur Steigerung der Patientensicherheit bei.“

Beispiele dafür hat der Präsident der Lan­des­ärz­te­kam­mer Mecklenburg-Vorpommerns zur Genüge: Dazu gehören auch die frisch erhobenen Daten einer Onlinebefragung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie und des Berufsverbandes Deutscher Chirurgen, die in Zusammenarbeit mit dem Aktionsbündnis Patientensicherheit erhoben wurden. Danach geben 94,5 Prozent der befragten Chirurgen an, „dass die präoperative Seitenmarkierung in chirurgischen Kliniken und Abteilungen bei ihnen eingeführt wurde.“ Neun von zehn chirurgische Einrichtungen führen heute Infektionsstatistiken. Crusius: „Andere Verfahren wie Qualitätszirkel, Peer-Reviews, aber auch Konsile, Tumorkonferenzen oder Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen gehören ebenfalls zum Alltag.“

Getreu der Maßgabe, jeder Fehler ist einer zuviel, zeigt sich Crusius aber auch fest davon überzeugt, dass die Anstrengungen zur Qualitätssicherung nicht aufhören werden, „auch wenn die Zahl der festgestellten Fehler Gott sei Dank im Promillebereich liegt“.

Egbert Maibach-Nagel

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