POLITIK

Schorre: Umverteilung ist die eigentliche Revolution

Dtsch Arztebl 1996; 93(24): A-1594 / B-1366 / C-1269

Maus, Josef

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Keine Beschönigungen, keine Ausweichmanöver: Dr. Winfried Schorre nannte die Dinge beim Namen. Der offene Kurs des KBV-Vorsitzenden in der Diskussion um die EBM-Reform blieb in der Ver­tre­ter­ver­samm­lung nicht ohne Echo. Mit einer engagiert vorgetragenen Rede warb Schorre um ärztliche Solidarität in einer äußerst schwierigen Situation. Weil nicht mehr Geld zur Verfügung stünde, müßten die Leistungen budgetiert, die Honorare zum Teil erheblich umverteilt werden. Den Delegierten war diese Konsequenz nach Schorres Ausführungen bewußt. Dennoch entschieden sie sich mit großer Mehrheit für die Einführung von Praxisbudgets zum 1. Januar 1997.


Daß die Positionen der Kassenärzteschaft zur unmittelbar bevorstehenden Gesundheitsreform kaum mehr als ein Randthema der KBV-Ver­tre­ter­ver­samm­lung waren, ist bezeichnend für die gegenwärtige Lage der rund 110000 niedergelassenen Ärzte. Das vorrangige Interesse der Delegierten galt der EBM-Reform und ihren Auswirkungen auf die Honorarsituation. In seinem Bericht zur Lage sprach Dr. Winfried Schorre von einer innerärztlichen Zerreißprobe, wie es sie in der Geschichte des Kassenarztrechts allenfalls zur Zeit der Gesundheitsreform von Theodor Blank in den 60er Jahren gegeben habe. Während es damals um die Auseinandersetzung über Sachleistung oder Kostenerstattung ging, stellt sich heute für viele Praxen die Existenzfrage. Schorre brachte das Dilemma der Kassenärzte auf den Punkt: "Das Geld reicht nicht aus, die deutlich angestiegene Leistungsanforderung für das erste Quartal 1996 zu einem akzeptablen Punktwert zu vergüten. Das ist die Lage, hier gibt es nichts zu beschönigen." (Siehe hierzu auch den folgenden Artikel von Dr. Lothar Wittek.)


... im Endeffekt eine Nulllrunde
Das Punktzahlvolumen sei nicht – wie angenommen – um rund 10 Prozent, sondern um mehr als 30 Prozent gestiegen. Dem stünde ein realer Zuwachs der Gesamtvergütung um nur knapp zwei Prozent gegenüber, der noch durch eine Rückzahlungsverpflichtung aufgrund einer zu hoch geschätzten Grundlohnentwicklung für das Jahr 1995 geschmälert werde. "Im Endeffekt eine Nullrunde", konstatierte der KBV-Vorsitzende.
Die vermehrten Leistungsanforderungen resultierten aus Fallwertsteigerungen in nahezu allen Fachgruppen, die zurückzuführen seien
c auf den intensiven Einsatz von neu eingeführten Leistungen, insbesondere von Gesprächs- und Betreuungsleistungen;
c auf die Höherbewertung von Leistungen;
c auf überproportionale Leistungssteigerungen in Sonderleistungsbereichen bestimmter Fachgruppen.
"Natürlich wissen wir alle", so Schorre, "daß Existenzangst und auch die aufpeitschende Beratung falscher Propheten hier eine verführerische Wirkung entfaltet haben. Mißinterpretationen gibt es ebenso wie das Nichtakzeptieren etwa von Leistungslegenden oder Zeitvorgaben, wenn jemand findet, daß die Abrechnungsergebnisse seine individuelle Leistung nicht widerspiegeln." Auch die Ordinationsgebühr sei nicht als pauschale Honorierung für bestimmte Einzelleistungspositionen verstanden worden, sondern "als Eintrittsgebühr für die Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen". Um Geld und Leistung wieder in ein angemessenes Verhältnis zueinander zu bringen, gebe es nur zwei Möglichkeiten: entweder mehr Geld oder weniger Leistungen. Daß es kurzfristig gelingen könnte, die Gesamtvergütung für die ambulante Versorgung ausreichend zu erhöhen, ist aus Schorres Sicht illusorisch. Der KBV-Vorsitzende verwies auf die politische Entscheidung, die Beiträge der Krankenkassen für das laufende Jahr einzufrieren und für 1997 sogar um 0,4 Prozentpunkte zu senken. Auf Dauer müsse jedoch "mehr Geld in das System hinein" – wegen der medizinischen Entwicklung und der Notwendigkeit, immer mehr alte Menschen zu versorgen. "Wenn dieses solidarisch finanzierte System das nicht mehr leisten kann, ist es an seine Grenzen gestoßen", sagte Schorre. Dann werde sich die Systemfrage stellen und die solidarische Finanzierung von Gesundheitsleistungen neu und mit anderen Inhalten zu diskutieren sein.
Im Moment bliebe jedoch nur, "daß die Leistungsmenge eingeschränkt werden muß, und zwar von uns selbst – und jetzt! ... Jetzt ist der Zeitpunkt gekommen, die Begrenzung der Mittel mit einer Beschränkung der Leistungen zu beantworten." Der KBV-Vorsitzende unterschied dabei Maßnahmen, die als akutes Krisenmanagement für das laufende Jahr zu betrachten seien, und Stabilisierungsmaßnahmen für die Zukunft. Um vor allem die Ärzte zu stützen, die nur auf Überweisung tätig werden und deshalb nicht am allgemeinen Punktzahlzuwachs teilgenommen haben, habe sich der Bewertungsausschuß vorbehalten, "den Bereich der sehr ausgedehnten Gesprächsleistungen des Grundleistungskapitels sowie die Untersuchungen nach den Ziffern 60 und 801 fachgruppenspezifisch zu budgetieren". Diese Budgetierung komme für das zweite Quartal 1996 und – trotz juristischer Bedenken – auch rückwirkend für das erste Quartal 1996 in Frage. Daneben sollen die KVen die Prüfungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit, Wirtschaftlichkeit und Plausibilität der Abrechnungen, vor allem der nicht budgetierten Sonderleistungen, verstärken. Für wirtschaftlich bedrohte Ärzte und Arztgruppen sollen ferner über eine Bundesempfehlung Stützungsmaßnahmen wie etwa ein Interventionspunktwert für bestimmte Leistungsgruppen vereinbart werden können. Zusammengenommen könnte dies eine Punktwertstützung von etwa 1,5 Pfennigen bewirken. Die Stabilisierungsmaßnahmen für die Zukunft müßten hingegen umfassender und grundsätzlicher sein, meinte Schorre. Der KBV-Vorstand sei entschlossen, mit fachgruppenspezifischen, fallzahlabhängigen Praxisbudgets ein grundsätzlich neues Honorierungssystem einzuführen. Schorre wörtlich: "Diese honorarpolitische Maßnahme ist unsere Antwort auf die politische Vorgabe des Budgets zum Schutz der Kollegen und zur Sicherung der medizinischen Versorgung."
Das fachgruppenspezifische Praxisbudget setzt sich zusammen aus einer fachgruppenspezifischen Punktzahl pro Fall, multipliziert mit der Fallzahl der Praxis. Das Ergebnis ist eine Gesamtpunktzahl pro Praxis, bis zu deren Höhe die Leistungen vergütet werden. Wird diese Obergrenze überschritten, erfolgt für die darüber hinausgehenden Leistungsanforderungen keine Vergütung mehr.
"Das ist das Grundprinzip", sagte der KBV-Vorsitzende. "Es ist ein sicheres Mengenbegrenzungsmodell, das für viele Ärzte die Umsatzentwicklung vergangener Tage beschränken würde, wodurch es insgesamt gesehen mit Sicherheit zu einer Neuverteilung der Honorare kommen würde, und zwar zwischen und innerhalb der Fachgruppen." Proberechnungen hätten dies bestätigt – zum Teil in einem nicht erwarteten Ausmaß. "Wir müssen heute miteinander besprechen", betonte Schorre deshalb, "ob die Konsequenz des Prinzips fachgruppenspezifischer Praxisbudgets im Hinblick auf die gewollte Neuverteilung akzeptiert wird."
Die entscheidende Frage in diesem Zusammenhang beschrieb der KBV-Vorsitzende so: Soll das ärztliche Honorar je nach Qualifikation oder Weiterbildung gestaffelt werden, oder sollen grundsätzlich keine Unterschiede zwischen den verschiedenen Fachgruppen gemacht werden? Vorstand und Länderausschuß der Kassenärztlichen Bundesvereinigung haben sich für letzteres entschieden. Ein Votum, das zwar die Gleichwertigkeit der ärztlichen Arbeit attestiere, aber keineswegs auf ein normiertes Einkommen aller Ärzte hinauslaufe, wie Schorre betonte. Der zweite wesentliche Aspekt bei der Berechnung der Praxisbudgets seien die Betriebskosten. Hier habe die Honorarabteilung der KBV unter Berücksichtigung aller verfügbaren Daten eine Gesamtsumme errechnet, nach deren Abzug eine insgesamt zu verteilende Honorarsumme von rund 12 Milliarden DM übrig bleibe. Umgerechnet auf den einzelnen Arzt kommt damit ein Betrag von etwa 145 000 DM zustande, der jedoch lediglich als "kalkulatorische Größe" für die Berechnung der verschiedenen Praxisbudgets dient.
"Hierbei handelt es sich nicht um einen Betrag”, erläuterte Dr. Schorre, "der als zukünftiges ärztliches Honorar konkret jedem deutschen Arzt zugewiesen werden soll, wie von vielen Kollegen offenbar fälschlich angenommen wird. Das reale Einkommen der Ärzte wird auch in Zukunft unterschiedlich sein. Es wird weitgehend von der Zahl der Patienten, vom Umfang nicht budgetierungsfähiger Leistungen und von der Qualität der Praxisführung abhängen und sich damit auch innerhalb der Fachgruppen unterscheiden." Allerdings würden die Unterschiede im Einkommen innerhalb der Fachgruppen und zwischen den Fachgruppen deutlich zusammenschrumpfen. Es werde zu einer Umverteilung kommen. Schorre: "Das ist die eigentliche Revolution."
Aus Sicht des KBV-Vorstandes, daran ließ Dr. Schorre keinen Zweifel, gebe es zur Einführung der Praxisbudgets keine Alternative. Es sei zugegebenermaßen ein "System der Verteilungsoptimierung im Rahmen einer Mangelverwaltung". Gerade deshalb müsse konsequent auf zwei Punkte geachtet werden: "Unsere Lösung muß logisch sein und muß alle gleich behandeln."
Wegen der weitreichenden Konsequenz der Vergütungsumstellung lege der KBV-Vorstand großen Wert darauf, den Kassenärztlichen Vereinigungen und auch den Berufsverbänden die Möglichkeit einzuräumen, "unsere Berechnungen zu überprüfen und gegebenenfalls ihre Zweifel zu begründen". Das werde geschehen, bedeute aber zugleich, daß die ursprünglich vorgesehene Einführung der Praxisbudgets zum 1. Juli dieses Jahres nicht gehalten werden könne. Auch die Krankenkassen hätten Prüfbedarf angemeldet, so daß der KBV-Vorstand nunmehr die Einführung der Praxisbudgets zum 1. Januar 1997 vorschlage. In der bis dahin gewonnenen Zeit will die KBV ein renommiertes Institut beauftragen, "gutachterlich zu unserer Kostenanalyse und zu dem gesamten Denkansatz unseres Modells Stellung zu nehmen, bevor wir es in Kraft setzen".

Eindeutige Fehlentwicklungen
Gleichwohl müsse die grundsätzliche Entscheidung für oder gegen eine Umorientierung im Vergütungssystem hier und heute fallen. "Seit Jahren kneifen wir vor einer Stellungnahme zu der Frage, was wir an Honoraren einer Gruppe von Ärzten oder dem einzelnen Arzt zubilligen wollen", sagte der KBV-Vorsitzende. "Wir haben eindeutige Fehlentwicklungen bei der Honorarverteilung toleriert, weil wir korrigierende Eingriffe gescheut haben. Solange noch genug Finanzvolumen vorhanden war, haben wir die Dinge sich eigengesetzlich entwickeln lassen. Jetzt können wir uns nicht mehr hinter Gewohnheiten verstecken."
Der KBV-Vorstand sei gewillt, dieses Projekt zum Schutz der vielen Kollegen abzuschließen, die zu Recht ihre viele und qualifizierte Arbeit als zu niedrig honoriert beklagten und Abänderungen ihrer individuellen Situation auf dem Weg der Selbstjustiz ablehnten.
So entschieden Dr. Schorre die Notwendigkeit zur Umstellung des Honorarsystems auf Praxisbudgets in seinem Bericht zur Lage herausstellte, so entschieden zeigte sich der KBV-Vorsitzende auch in der anschließenden – teilweise sehr kontroversen – Diskussion. Verschiedene Delegierte sahen in dem KBV-Modell den "direkten Weg hin zum Einheitseinkommen und zum Einheitsarzt". Andere, wie Dr. Manfred Richter-Reichhelm, KV Berlin, kritisierten die derzeitige "Honorar-Katastrophe als hausgemacht". Vorwürfen, der neue EBM sei ein "einziger Unfug", weshalb man besser zur alten Gebührenordnung zurückkehren solle, trat die stellvertretende Vorsitzende der Ver­tre­ter­ver­samm­lung, Angelika Haus, KV Nordrhein, entgegen. "Das Geschrei über den Unfug ist unverständlich", sagte sie an die Delegierten gewandt. "Sie alle haben sich durch die vorangegangenen Beschlüsse in diesem Gremium an diesem Unfug beteiligt."
Die Mehrheit der Delegierten folgte Schorres Einschätzung der Situation. Niemand vermochte eine gangbare Alternative aufzuzeigen, wie der offenkundige Mangel besser oder gar gerechter "verteilt" werden könne. Auch ein Vorschlag von Dr. Werner Baumgärtner und Dr. Horst Klawitter (beide KV Nord-Württemberg), praxisbezogene Individualbudgets zu beschließen, die von der jeweiligen KV festgesetzt werden sollen, fand keine Mehrheit. Damit, hieß es in der Diskussion, würden lediglich die Fehlentwicklungen der letzten Jahre festgeschrieben. Der Beschluß fiel dann nach mehrstündiger Diskussion mit eindeutiger Mehrheit. Gegen wenige NeinStimmen votierte die Ver­tre­ter­ver­samm­lung für den Vorschlag des KBV-Vorstandes, mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen die Einführung von fachgruppenspezifischen, fallzahlabhängigen Praxisbudgets zum 1. Januar 1997 zu beschließen. Die Delegierten billigten zugleich die von Schorre genannten Sofortmaßnahmen zur Punktwertstützung für das laufende Jahr. Dr. Lothar Wittek, der Vorsitzende der KBV-Gebührenordnungskommission, kommentierte den Beschluß der Ver­tre­ter­ver­samm­lung im nachhinein so: "Es war beeindruckend zu erleben, mit welch überzeugenden Mehrheiten die Voten des KBV-Vorstandes, des Länderausschusses und schließlich auch der Ver­tre­ter­ver­samm­lung ausfielen. Beschlüsse dieser Art sind selten geworden in einer Zeit, in der jeder zunächst einmal an sich selbst zu denken scheint. Die Kassenärzte haben bewiesen, daß Solidarität für sie keine Schönwetterveranstaltung ist. " Josef Maus

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