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Die Einschlusskriterien, nach denen Herr Müller fragt, sind ist im Methodenteil beschrieben (1). In der prospektiven Studie wurden 653 Patienten konsekutiv eingeschlossen – ohne Ausschlusskriterien, um Selektionseffekte zu verhindern. In Bezug auf die Leitlinien des Deutschen Berufsverbands der Umweltmediziner (dbu) muss darauf aufmerksam gemacht werden, dass der Begriff Leitlinie nicht geschützt ist und neben den wissenschaftlich akzeptierten Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) auch Leitlinien anderer Gremien unterschiedlicher Qualität existieren. Die in der Studie von Hänninen (2) genannten Krankheitsbilder sind keine spezifischen umweltmedizinischen Erkrankungen und können somit nach AWMF-Leitlinien diagnostiziert und behandelt werden. Wir haben uns bemüht, unsere Ergebnisse sachlich neutral und ohne jede Polemik darzustellen, da uns ein respektvoller Umgang mit Kollegen sehr wichtig ist.

Herr Klehmet weist zunächst darauf hin, dass zwischen akuten und chronischen Belastungen unterschieden werden muss. Eine diesbezügliche Differenzierung ist nur mittels der Anamnese in Kenntnis der Kinetik der Fremdstoffe oder deren Metabolite möglich, da man anhand einer – wie auch immer durchgeführten – Quantifizierung einer Belastung nicht zwischen akuten und chronischen Einwirkungen unterscheiden kann. Zu Recht wird darauf verwiesen, dass der Lymphozytentransformationstest ein immunologisches Verfahren ist. Allerdings kann damit nur eine Typ-IV-Allergie nach Coombs und Gell nachgewiesen werden, nicht jedoch generell immunologische Störungen. Die Hypothese einer klinischen Bedeutung genetischer Polymorphismen (Suszeptibilitäten) für die Entgiftung wird seit 25 Jahren in der Umweltmedizin kontrovers diskutiert. Solange keine wissenschaftlichen Belege dafür existieren, dass diese auch in der klinischen Umweltmedizin relevant sind, kann die Bestimmung genetischer Polymorphismen für die Individualdiagnostik mit umweltmedizinischer Fragestellung nicht empfohlen werden (3, 4).

Herr Jennrich kommentiert insbesondere den Stellenwert des Einsatzes von Chelatbildnern. Ohne Zweifel führen Chelatbildner zu einer erhöhten Ausscheidung von Metallen im Urin. Insbesondere die erste Urinfraktion, gewonnen nach Gabe des Chelatbildners, enthält sehr hohe Konzentrationen an Metallen. Das Hochrechnen der Konzentration in der ersten Urinfraktion auf einen Liter Urin oder gar eine 24-Stunden-Ausscheidung ist daher nicht zulässig. Mobilisiert werden die Metalle in erster Linie aus dem Blut und den Nieren. Da die Mobilisationswerte in enger statistischer Beziehung zu den jeweiligen Ausgangswerten der spontanen Hg-Ausscheidung stehen, lassen sich mit dem Testverfahren keine wesentlichen zusätzlichen Erkenntnisse zur Hg-Belastung beziehungsweise -Speicherung gewinnen (5), sodass in Abwägung der potenziellen Nebenwirkungen eines Chelatbildners bei nicht erkennbarem diagnostischen Mehrwert der Einsatz zur Diagnostik nicht gerechtfertigt ist. Zudem existieren keine allgemein anerkannten Referenzwerte, sodass die Metallkonzentrationen nach Mobilisation kaum beurteilbar sind. Die hierzu zitierte Stellungnahme des Umweltbundesamts bezieht sich auf die Diagnose einer Aluminiumintoxikation bei niereninsuffizienten Patienten, nicht jedoch auf umweltmedizinische Fragestellungen und hat damit zu unserem Artikel keinen Bezug.

DOI: 10.3238/arztebl.2017.0253

Dr. med. Annette Greiner, Prof. Dr. med. Drexler

Institut und Poliklinik für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin

Universität Erlangen-Nürnberg

annette.greiner@fau.de

Interessenkonflikt

Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

1.
Greiner A, Drexler H: Unnecessary investigations in environmental medicine—a retrospective cohort study. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 773–80 VOLLTEXT
2.
Hänninen O, Knol A: European perspectives on environmental burden of disease. Estimates for nine stressors in six European countries. Helsinki, Finnland: University Printing 2011.
3.
Schulz TG, Hallier E: Die Bedeutung von genetischen Polymorphismen Fremdstoff-metabolisierender Enzyme in der Arbeitsmedizin. Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed 1999; 34: 307–14.
4.
RKI-Kommission „Methoden und Qualitätssicherung in der Umweltmedizin“: Genetische Polymorphismen (Sequenzvariationen) von Fremdstoff-metabolisierenden Enzymen und ihre Bedeutung in der Umweltmedizin. Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz 2004; 47: 1115–1123 CrossRef MEDLINE
5.
Schiele R: Amalgam fillings—tolerance. Dtsch Zahnarztl Z 1991; 46: 515–8 MEDLINE
1.Greiner A, Drexler H: Unnecessary investigations in environmental medicine—a retrospective cohort study. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 773–80 VOLLTEXT
2.Hänninen O, Knol A: European perspectives on environmental burden of disease. Estimates for nine stressors in six European countries. Helsinki, Finnland: University Printing 2011.
3.Schulz TG, Hallier E: Die Bedeutung von genetischen Polymorphismen Fremdstoff-metabolisierender Enzyme in der Arbeitsmedizin. Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed 1999; 34: 307–14.
4.RKI-Kommission „Methoden und Qualitätssicherung in der Umweltmedizin“: Genetische Polymorphismen (Sequenzvariationen) von Fremdstoff-metabolisierenden Enzymen und ihre Bedeutung in der Umweltmedizin. Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz 2004; 47: 1115–1123 CrossRef MEDLINE
5.Schiele R: Amalgam fillings—tolerance. Dtsch Zahnarztl Z 1991; 46: 515–8 MEDLINE

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