ArchivDeutsches Ärzteblatt24/1996Auswirkungen der EBM-Reform: Die Mengenentwicklung hat viele Ursachen

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Auswirkungen der EBM-Reform: Die Mengenentwicklung hat viele Ursachen

Wittek, Lothar

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LNSLNS Trotz allen Krisengeredes: Der EBM hat eine Umverteilung der Honorare eingeleitet. Die Zielsetzung der Maßnahmen war richtig, die Veränderungen sind in der Richtung eingetreten, die gewollt waren. Allerdings war das Ausmaß der Leistungsmehrung nicht zutreffend eingeschätzt worden. "Was heute statistisch noch richtig ist, kann morgen dynamisch schon falsch sein." Diese Beurteilung wird durch die Ergebnisse von "Modellrechnungen" begründet. Die Entwicklung der Abrechnungen im ersten Quartal 1996 bestätigt diese Annahme: Die tatsächliche Dynamik des ersten Quartals hatte niemand voraussehen können.
Was sind nun die Ursachen für die Mengenentwicklung, die im Bundesdurchschnitt bei rund 30 Prozent liegen wird? Grundsätzlich kann es für steigende Punktzahlen vier Ursachen geben: Hohe Punktzahlen einzelner Leistungen im EBM, eine Ausweitung der Leistungsmenge, eine zu niedrige Gesamtvergütung und fehlende oder unzureichende Maßnahmen der Mengenbegrenzung in den Honorarverteilungsmaßstäben der Kassenärztlichen Vereinigungen. Alle diese Faktoren zusammen haben bei der Entwicklung des ersten Quartals eine Rolle gespielt, aber keine war alleine ursächlich. Diese Feststellung läßt sich schon jetzt treffen, obwohl wir nach wie vor nur mit Rohdaten arbeiten können, das heißt mit Abrechnungsdaten aus einem Panel vor sachlich-rechnerischer Richtigstellung, vor Plausibilitätsprüfung und vor Wirtschaftlichkeitsprüfung.
Die Fallzahlen sind mit 3,3 Prozent im Durchschnitt nur moderat gestiegen, die Kontakte pro Behandlungsfall sind in allen Fachgruppen gesunken – im Durchschnitt um 6,5 Prozent. Gleichwohl stieg der Leistungsbedarf um 32,7 Prozent, wobei es aber nicht nur eine extrem unterschiedliche Entwicklung zwischen den Arztgruppen gab – von den Kinderärzten mit 11,7 Prozent Zuwachs bis zu den Radiologen, die ein Minus von 18,4 Prozent erwarten müssen –, sondern eben auch eine extrem differenzierte Entwicklung innerhalb der Arztgruppen. So liegt die Streuung in den einzelnen Arztpraxen um das Zehnfache auseinander!
Nun gibt es Ärzte, die in diesen Ergebnissen nichts Besonderes erkennen wollen. Es habe immer Unterschiede gegeben zwischen den Fachgruppen und auch innerhalb der Fachgruppen. Es bestehe insoweit auch kein Anlaß, den gerade reformierten EBM neuerlich zu ändern. Diese Meinung ignoriert allerdings die Dramatik für viele Ärztinnen und Ärzte: Fast jeder zweite Radiologe liegt mit seiner Abrechnung für das erste Quartal dieses Jahres unter seinem Vorjahresergebnis. Bei den Orthopäden sind es 12 Prozent, bei den Augenärzten 13 Prozent, bei den spezialärztlich tätigen Internisten 14 Prozent.
Demgegenüber hat knapp jeder dritte Arzt seinen Leistungsbedarf binnen Jahresfrist um 140 bis 200 Prozent gesteigert. Dabei spielte sich die Hauptdynamik in wenigen Leistungsgruppen ab: Die Nummer 10 und die Nummer 11 machen bereits ein Drittel der gesamten Leistungsmehrung aus, die Nummer 17 verursacht mit 3,7 Prozent Anteil mehr als ein ein Zehntel, die Nummern 5 und 60 folgen mit 2,5 Prozent Anteil am Gesamtanstieg mit nur geringem Abstand. Selbst die Nummer 801 kommt auf einen Anteil von 0,6 Prozent, die Nummer 42 auf 0,4 Prozent und alle übrigen Leistungen zusammen auf 10,2 Prozent. Alle diese Leistungen zusammenaddiert ergaben den erwähnten Zuwachs von rund 30 Prozent.
Damit steht fest:
1. Die von den Krankenkassen geforderte und im EBM umgesetzte Förderung der "sprechenden Medizin" ist von den Patienten angenommen und von den Kassenärzten umgesetzt worden. Allerdings führte die Tatsache, daß die zusätzlichen Finanzmittel, die für diese Förderung zur Verfügung gestellt wurden, sehr begrenzt sind, zu einem massiven Punktwertverfall.
2. An der Leistungsmehrung konnten die Fachgruppen und die einzelnen Ärzte nur in sehr unterschiedlichem Maße teilhaben. Das hat eine extreme Streuung entstehen lassen und neue Schieflagen verursacht.
3. Die Hauptdynamik der Mengenentwicklung hat sich in wenigen Leistungsgruppen abgespielt.
4. Es bestehen keinerlei Aussichten, den nunmehr per Abrechnung festgestellten Finanzmehrbedarf für die Förderung der sprechenden Medizin von den Krankenkassen oder der Politik zu erhalten. Ganz im Gegenteil drohen Kürzungen, sollten die Krankenkassen vom Gesetzgeber gezwungen werden, ihre Beitragssätze zu senken.
Damit ist auch der Handlungsbedarf für die Kassenärztliche Bundesvereinigung begründet: Ließen wir die Dinge laufen, würden viele Praxen ihre wirtschaftliche Existenz verlieren. Für die betroffenen Ärzte gäbe es keinerlei Möglichkeiten, dem gegenzusteuern, denn die Ursachen der Finanzknappheit liegen außerhalb ihrer Einflußmöglichkeiten. Es besteht die große Gefahr, daß gerade Praxen mit einer großen Leistungsbreite, einer hohen Qualität und dem Anspruch, den Fortschritt in der Medizin auch in der ambulanten Versorgung für den Patienten zu sichern, in Existenzkrisen kommen. Dies kann die KBV nicht zulassen.

Vergütung nur bis zur Budgetgrenze
Auch die Art und Weise, wie eingegriffen werden soll, ergibt sich sehr klar aus den dargestellten Fakten: Die Zielrichtung des EBM ist korrekt, eine uneingeschränkte Anwendung ist angesichts der Finanzknappheit aber nicht möglich. Daraus ergibt sich als notwendige Konsequenz, die besonders mengenintensiven Leistungen zu Budgets zusammenzufassen. Diese Budgets stehen – fachgruppenbezogen und rentnergewichtet – jedem Arzt zur Verfügung. Innerhalb der Budgetgrenzen wird jede Abrechnung vergütet, darüber hinausgehende Leistungsmehrung kann nicht fi-nanziert werden.
Für das bereits abgeschlossene erste Quartal und das laufende zweite Quartal werden Budgets gebildet werden für die Nummern 10, 11, 17, 18, 42, 60 und 801. Die KBV hat die Budgetbildung bereits vor einigen Wochen angekündigt, so daß es vertretbar erscheint, sie auch rückwirkend in Kraft zu setzen. Ab dem dritten Quartal 1996 sollen für den Rest dieses Jahres weitere Teilbudgets hinzukommen. Alle diese Maßnahmen bedürfen der Zustimmung der Krankenkassen im gemeinsamen Bewertungsausschuß.
Darüber hinaus wird die KBV den Kassenärztlichen Vereinigungen der Länder empfehlen, für insgesamt bis zu elf Leistungsbereiche Stützungs-Maßnahmen in den Gesamtverträgen oder den Honorarverteilungsmaßstäben vorzusehen. Bei diesen Leistungen wird berücksichtigt, daß sie teilweise auf Zuweisung erbracht werden beziehungsweise daß sie einer Megenabstaffelung unterliegen. Die Finanzmasse, die dafür maximal bewegt wird, ist vergleichsweise bescheiden: Werden all diese Leistungen mit zwei Pfennig Erhöhung gestützt, sinkt der Punktwert für die übrigen Leistungen um 0,3 Pfennig.
Die dann für den Rest dieses Jahres zu erwartende Beruhigung im Abrechnungsgeschehen werden wir dazu nutzen, die Praxisbudgets sauber zu kalkulieren, mit den Fachgruppen zu diskutieren und dann mit den Krankenkassen festzulegen.
Dr. med. Lothar Wittek

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