POLITIK

Notfallversorgung: Kooperationen nicht in Sicht

Dtsch Arztebl 2017; 114(14): A-665 / B-571 / C-557

Beerheide, Rebecca; Hillienhoff, Arne

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Über die Situation in der Notfallversorgung gibt es seit Monaten Diskussionen und ganz unterschiedliche Ansichten. Während bis 2018 zunächst keine Bundesgesetzgebung zu erwarten ist, positionieren sich die Partner der Selbstverwaltung.

Die Notfallversorgung und die Aufgabenverteilung zwischen ambulanter und stationärere Versorgung erhitzen weiter die Gemüter und bestimmen die politischen Debatten von Gesundheitspolitikern, Ärztefunktionären und Krankenhausvertretern. Auch Ärztinnen und Ärzte, die täglich in Notfallaufnahmen arbeiten, beklagen sich zunehmend über die Situation. Bei dem offenen Streit zwischen Kliniken und dem ambulanten System geht es vor allem um jene Patienten, die sich zwar in der Notaufnahme betreuen lassen, denen aber ebenso ein niedergelassener Arzt in seiner Praxis hätte helfen können, sei es in der regulären Praxisöffnungszeit oder im Rahmen des vertragsärztlichen Bereitschaftsdienstes. Verstärkt wurde der Schlagabtausch zwischen Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV), Deutscher Krankenhausgesellschaft (DKG) und GKV-Spitzenverband durch die zu Beginn des Monats in Kraft getretenen Abklärungspauschalen sowie weitere Vergütungen im Notfalldienst für ambulante Fälle (siehe Kasten). Die Bundesregierung hatte mit dem Krankenhausstrukturgesetz der Selbstverwaltung vorgegeben, neue Vergütungen für den Notdienst festzulegen. Seit dem Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses Anfang Dezember gibt es Auseinandersetzungen über die Höhe der Pauschalen: Während der GKV-Spitzenverband damals auf Anfrage mitteilte, dass der Auftrag des Gesetzgebers nicht das Ziel gehabt hätte, zusätzliches Geld für Notfallaufnahmen bereitzustellen, argumentierte die DKG, dass mit den neuen Vergütungssätzen nur „eine Zwei-Minuten-Medizin“ möglich sei. Die zwei Minuten hat die DKG aus den 4,74 Euro errechnet, die tagsüber als Abklärungspauschale für Notfälle gezahlt werden sollen, die eigentlich eine ambulante Versorgung benötigen.

Ärzte: Nicht als Gegner sehen

Nachts und außerhalb der Sprechzeiten wird für diese Patienten eine Pauschale von 8,42 Euro gezahlt. Die KBV und das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (Zi) gehen davon aus, dass 8,5 Millionen Fälle in der Notfallversorgung auch ambulant behandelt werden könnten. Die DKG führt an, dass die Unterfinanzierung der Notfallversorgung zu einem Defizit von einer Milliarde Euro in den Krankenhäusern führt.

Auch unter den Lesern des Deutschen Ärzteblattes wird die Notfallversorgung seit einigen Monaten heftig diskutiert (siehe DÄ 11/2017). Einige Leser appellieren, dass sich Klinik- und Vertragsärzte nicht als Gegner sehen dürften. „Der Notfallmediziner im Klinikum steckt in dem medizinisch-ethischen Dilemma, dass er den Patienten gerne helfen möchte, dies streng genommen aber nur darf, wenn wirklich ein akuter Notfall vorliegt. Und in der Sicht ex post sieht es dann gerne so aus, als habe der Klinikarzt überdiagnostiziert, wenn er denn nichts Gravierendes findet“, schreibt Chefarzt Dr. med. Peter-Friedrich Petersen, der Leiter der Zentralen Notaufnahme am Klinikum Frankfurt Höchst. Nur ein langjähriger Hausarzt hätte möglicherweise einschätzen können, ob eine Gefährdung vorliegt – „aber er muss auch damit rechnen, dass bei einer Fehleinschätzung haftbar gemacht wird“, so Petersen. „Die Patienten stimmen mit den Füßen ab“, schreibt Dr. med Udo Schniedermeier, Oberarzt der Klinik für Nephrologie und Notfallmedizin am Klinikum Dortmund. „Gerade jüngere Patienten stellen sich mit akuten gesundheitlichen Problemen in der Notaufnahme vor, Praxen vergeben bei akuten Notfällen Termine und verweisen bei zunehmenden Beschwerden auf die Notfallaufnahmen“, so Schniedermeier. Eine Lösung sehen beide darin, mehr Notfallaufnahmen der KVen an Kliniken aufzubauen.

Ob dies der richtige Weg ist, darüber stritten sich Experten auch bei einer Diskussionsveranstaltung der Interessenvertretung von den Innungskrankenkassen (IKK) Ende März. Dort forderten die Teilnehmer eine bundesweit einheitliche Struktur der Notfallversorgung. Dazu gehörten auch verlässliche Kooperationen von ambulant und stationär tätigen Einrichtungen sowie bessere technische Möglichkeiten bei der Erreichbarkeit von Notruf und Rettungsdienst. Vor der Idee, Patienten umerziehen zu wollen, riet die Berliner Senatorin für Gesundheit, Pflege und Gleichstellung ab. „Ein Umerziehen der Patienten hin zu den bestehenden Strukturen ist aussichtslos, vielmehr müssen sich die Strukturen den geänderten Realitäten anpassen“, erklärte Dilek Kolat (SPD). Für die Berliner Senatorin ist die Notfallversorgung in der Hauptstadt „sehr gut, innovativ und stresserprobt“, die 39 Notfallambulanzen seien alle gut aufgestellt, allerdings rund um die Uhr von Patienten gut besucht. Es gebe inzwischen auch zwölf Portalpraxen, die an den Krankenhäusern der Stadt angesiedelt sind.

Vor einer zunehmenden Zahl an Portalpraxen warnte dagegen Wulf-Ulrich Leber, Leiter der Abteilung Krankenhäuser im GKV-Spitzenverband. „70 Prozent der Krankenhäuser haben keine richtige Notfallversorgung. Im Gemeinsamen Bundes­aus­schuss arbeiten wir derzeit an einer entsprechenden Richtlinie, die sich aber nun um ein Jahr verzögert“, erklärte Leber. Er forderte auch eine Spezialisierung der Ambulanzen: So würden beispielsweise in der österreichischen Hauptstadt Wien nachts und am Wochenende nur an zwei Kliniken Patienten mit Verdacht auf Herzinfarkt versorgt. „In Berlin sind dafür jederzeit alle 39 Häuser offen, das brauchen wir nicht“, so Leber. Er wolle nicht, dass weiterhin „der Pförtner eines Krankenhauses entscheidet, wohin ein Patient geschickt werde.“ An die Adresse der DKG appellierte er: „Bei der Notfallversorgung geht es nicht um das finanzielle Überleben von Krankenhäusern, sondern um das Überleben von Patienten.“

Überfüllte Notfallversorgung: Falsche Steuerung oder hohe Ansprüche der Patienten? Fotos: Mauritius Images
Überfüllte Notfallversorgung: Falsche Steuerung oder hohe Ansprüche der Patienten? Fotos: Mauritius Images

Keine Definition für Notfälle

Zu mehr Sachlichkeit in der Diskussion forderte Dr. rer. pol. Dominik Graf von Stillfried, Geschäftsführer des Zi, auf. Die Notfallversorgung sei weltweit ein Forschungsthema und „nirgends auf der Welt ist klar definiert, was ein Notfall ist“, so von Stillfried. Da es keine wissenschaftliche Definition gebe, müsse man sich derzeit an die Vorgaben halten, die durch einige Urteile des Bundessozialgerichts entstanden sind. Zusätzlich gebe es sehr unterschiedliche Erwartungshaltungen von Patienten, verbunden „mit dem Gefühl der Selbsteinschätzung für persönliche Notfälle.“

„Wenn der Patient meint, er sei ein Notfall, dann müssen wir ihn behandeln“, sagte Dr. med. Bernd Metzinger, Geschäftsführer der DKG. Aus seiner Sicht müsse „der erfahrenste Arzt der Klinik“ in der Notfallambulanz entscheiden, welche Versorgung ein Patient bekommt. Er wehrte sich vehement gegen die Abklärungspauschale, die seit Anfang April in Kraft ist.

Auch Dr. Christopher Niehues, Geschäftsführer des Instituts für Management der Notfallversorgung in Münster, sieht die Portalpraxen nicht als Problemlösung für die Notfallversorgung. „Patienten sind sehr informiert und gehen gezielt in die Notfallaufnahmen“, so Niehues. Um die Situation in der Notfallversorgung eindeutiger beschreiben zu können, benötige es bessere Datengrundlagen. Derzeit würden nach 20 verschiedenen Abrechnungssystemen Notfälle erfasst.

Gutachten bereits von 2003

Eine gemeinsame Daten- wie Kommunikationsbasis, Qualitätsstandards in der Notfallversorgung sowie Portalpraxen hatte bereits das Gutachten des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesens (SVR) im Jahr 2003 gefordert. Vor fast 14 Jahren schrieben die Regierungsberater, dass es eine Koordination von Krankenhaus- und Rettungsdienstplanung geben müsse. Außerdem müsste auch während der Sprechstundenzeiten eine vertragsärztliche Notfallversorgung gewährleistet werden. Ebenso müssten „Qualitätsmerkmale vor allem in Hinblick auf die personelle und technische Ausstattung sowie auf krankenhausinterne logistische Voraussetzungen für Transport, Diagnostik und Behandlung von Notfallpatienten unter Berücksichtigung der Qualifikation von Notfall-Aufnahme-Teams definiert werden.“ An solch einem Konzept arbeitet inzwischen der Gemeinsame Bundes­aus­schuss. Im SVR-Gutachten von 2003 wird auch eine „verbesserte Transparenz in Hinblick auf die bestehenden Vergütungsregelungen“ im Notfalldienst gefordert. Alles Themen, die auch 2017 die Debatte dominieren.

In der Diskussion beim IKK-Verband rief Michael Zaske, Leiter des Referates Versorgung, Gesundheitswirtschaft, Krankenhäuser und Rehabilitation im Brandenburger Ge­sund­heits­mi­nis­terium zu mehr Zusammenarbeit auf: „Das System ist so gebaut, dass es nicht zur Kooperation drängt.“ Daher müsse die Selbstverwaltung dazu angehalten werden, in mehr Bereichen besser zu kooperieren. Einige Versorgungsbeispiele aus dem Land zeigten, dass ambulante und stationäre Versorgung, Kommunen sowie die Landespolitik gut zusammen arbeiten. „Wir sollten die Kapazitäten besser in einem Pool zusammenfassen und die Zeit nutzen, Kooperationsprojekte zu erproben“, so Zaske.

Neues KBV-Konzept

In der Debatte hat nun die KBV einen neuen Vorschlag für eine Patientensteuerung vorgelegt. „Der Patient soll bei uns mehrere Möglichkeiten haben, direkt und unkompliziert abklären zu lassen, ob er besser schnell zur stationären Versorgung ins Krankenhaus kommt oder aber – weil er kein Notfall ist – in die ambulante Praxis eines niedergelassenen Arztes geht“, sagte der KBV-Vorstandsvorsitzende Dr. med. Andreas Gassen zur Vorstellung des Konzeptes.

Ein Weg sei die telefonische Option: Dazu wähle der Patient von zu Hause beispielsweise die bundesweite Bereitschaftsdienstnummer 116 117. Fachkundiges Personal entscheide dann am Telefon, wo der Patient am besten behandelt werden sollte. „Die qualifizierte Ersteinschätzung per Telefon erfolgt rund um die Uhr“, so Gassen – also nicht nur zu den üblichen Zeiten des ärztlichen Bereitschaftsdienstes, wenn die Praxen geschlossen haben. Perspektivisch sollte dieser Telefondienst mit den jeweiligen Rettungsleitstellen zusammenarbeiten und letztlich mit der Notdienstnummer 112 zusammengeschaltet werden.

„Die zweite Möglichkeit wäre die Abklärung vor Ort beim Krankenhaus in einer Bereitschaftsdiensteinrichtung oder Portalpraxis, die von der Kassenärztlichen Vereinigung eingerichtet ist“, umriss der stellvertretende KBV-Vorstandsvorsitzende Dr. med. Stephan Hofmeister die ergänzende Option für die Patientenzuordnung.

Für beide Wege, die Patienten in die richtige und für sie beste Struktur zu lotsen, müsse der Gesetzgeber die Möglichkeiten schaffen, dass Kassenärztliche Vereinigungen ihre Dienste 24 Stunden am Tag anbieten könnten. Im Augenblick ist der ärztliche Bereitschaftsdienst einschließlich der Nutzung der Nummer 116 117 sowie der Portalpraxen nur außerhalb der Praxisöffnungszeiten zulässig – außer in Berlin. Hier gibt es einen 24-Stunden-Bereitschaftsdienst. „Eine angemessene Vergütung der ambulanten Notfallversorgung durch extrabudgetäre Vergütung der Leistungen sowie eine Finanzierung der notwendigen Strukturen ist erforderlich“, heißt es außerdem in dem KBV-Konzeptpapier zum Thema.

Zu viele Ambulanzen

Die KBV fordert darüber hinaus, Notfallambulanzen an den Kliniken zu reduzieren und beruft sich dabei auf Zahlen des Zi. Danach gibt es im internationalen Vergleich in Deutschland zu viele Notfallambulanzen an Krankenhäusern. Die hohe Zahl an Ambulanzen führte absolut betrachtet seit 2009 zu einer Steigerung von fünf Prozent jährlich an stationären Aufnahmen ohne ärztliche Einweisung.

Gassen hatte dies auf der Ver­tre­ter­ver­samm­lung der KBV Anfang März pointiert formuliert: „Notaufnahmen, die als Staubsauger für unbelegte Betten fungieren, müssen ein Ende haben“, sagte der KBV-Chef vor den Delegierten. Eine bundesweite Orientierung für die Planung sollte laut KBV-Konzeptpapier dabei eine Erreichbarkeit von rund 30 Minuten Fahrzeit sein, in Ballungsräumen sei eine Notfallambulanz für etwa 250 000 Einwohner ausreichend.

Rebecca Beerheide,
Dr. med. Arne Hillienhoff

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weitergehen? notaufnahme@aerzteblatt.de

Drei Zuschläge ab dem 1. April

Seit dem 1. April gelten neue EBM-Ziffern für den Notfall- und Bereitschaftsdienst. Nach Angaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) sollen besonders schwere und aufwendige Fälle mit einer höheren Vergütung versehen werden.

  • Abklärungspauschale: Für Patienten, die werktags zwischen 7 und 19 Uhr eine Notfallaufnahme aufsuchen und nicht stationär aufgenommen werden müssen, werden einmal im Behandlungsfall 4,74 Euro gezahlt. Für Patienten, die zwischen 19 und 7 Uhr sowie an Feiertagen und Wochenenden kommen, werden in der Zeit 8,42 Euro gezahlt.
  • Schweregradzuschlag: Für Patienten mit bestimmten Diagnosen – beispielsweise ein Schädel-Hirn-Trauma, Frakturen oder Pneumonien – werden am Tag 13,48 Euro gezahlt, in der Nacht 20,53 Euro.
  • Kommunikationsfähigkeit: Für Patienten mit eingeschränkter Kommunikationsfähigkeit
    (dazu zählen Säuglinge, Kleinkinder sowie Menschen mit Demenz) werden in der Nacht 9,48 Euro zusätzlich gezahlt, tagsüber gibt es diese Pauschale nicht.
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