POLITIK: Das Interview

Interview mit Dr. med. Regina Klakow-Franck, Unparteiisches Mitglied im Gemeinsamen Bundes­aus­schuss (G-BA): Scharfe Schwerter, wenig Spielraum

Dtsch Arztebl 2017; 114(14): A-673 / B-578 / C-564

Beerheide, Rebecca; Maibach-Nagel, Egbert

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Als Ärztin ist Dr. med. Regina Klakow-Franck seit vier Jahren eine der drei Unparteiischen im G-BA. Die Gynäkologin im Gespräch über die Macht des Gremiums, ihre Wahrnehmung von Politikberatung und über die Diskussion um die künftige stationäre Qualitätssicherung.

Regina Klakow- Franck, (Jahrgang 1960) ist seit Juli 2012 unparteiisches Mitglied des G-BA. Die Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe hatte von 2004 bis 2012 verschiedene Positionen bei der Bundesärztekammer (BÄK) inne, darunter die Leitung der Abteilung „Qualitätssicherung in der Medizin“ und „Gebührenordnung“, von 2005 bis 2012 auch Stellvertretende Hauptgeschäftsführerin der BÄK. Sie ist verheiratet und hat zwei Kinder. Foto: Georg J. Lopata
Regina Klakow- Franck, (Jahrgang 1960) ist seit Juli 2012 unparteiisches Mitglied des G-BA. Die Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe hatte von 2004 bis 2012 verschiedene Positionen bei der Bundes­ärzte­kammer (BÄK) inne, darunter die Leitung der Abteilung „Qualitätssicherung in der Medizin“ und „Gebührenordnung“, von 2005 bis 2012 auch Stellvertretende Hauptgeschäftsführerin der BÄK. Sie ist verheiratet und hat zwei Kinder. Foto: Georg J. Lopata

Frau Klakow-Franck, Sie sind seit vier Jahren Unparteiische im G-BA. Angesichts der immer heftigeren Diskussionen, wie lautet Ihre Bilanz der Zeit?

Klakow-Franck: Ich war mir darüber im Klaren, dass das keine einfache Aufgabe ist, die Partner im G-BA zu moderieren und in Streitfällen Kompromisse zu entwickeln. Dennoch ist es häufiger gelungen, konsensuale Lösungen zu finden, als vermutet oder gefühlt wird.

Der G-BA wird als kleiner Gesetzgeber bezeichnet. Ist das eine Rolle, die Sie sich selbst auch zuschreiben würden oder ist das böser Wille von außen?

Klakow-Franck: Ich finde das Bild des kleinen Gesetzgebers kontraproduktiv, vor allem, wenn man uns zusätzlich unterstellt, in dieser Rolle hätten wir mehr Macht als der große Gesetzgeber. Das trifft weder auf die rechtliche Konstruktion zu noch ist das faktisch so. Der Gesetzgeber ist der Taktgeber, wir sind mit untergesetzlichen Normen und Richtlinien die Umsetzer. Unsere Richtlinien sind, und so will es der Gesetzgeber, bundeseinheitlich und für die betroffenen Leistungserbringer auch unmittelbar verbindlich. Somit verfügen wir durchaus über „scharfe Schwerter“, aber nach gesetzlichen Vorgaben. Das Bild der angeblich zu großen Machtfülle des G-BA wird von denjenigen kultiviert, deren wirtschaftliche Interessen beim G-BA aus gutem Grund außen vor bleiben. Ich selber habe in den vergangenen vier Jahren beobachtet, dass unsere Gestaltungsspielräume immer kleiner werden, weil die gesetzlichen Vorgaben immer „detaillistischer“ werden. Das ist meines Erachtens eine sehr bedenkliche Entwicklung: Damit wird uns die Möglichkeit genommen, Kompromisse zu entwickeln. Als Folge ist zu erwarten, dass Entscheidungen mit einfacher Mehrheit zulasten einer Bank zunehmen und die Unzufriedenheit innerhalb des G-BA steigt.

Das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium hat den Takt in den vergangenen Jahren deutlich erhöht und mehr Aufgaben an den G-BA gegeben. Auch ein Grund, weshalb die Machtfülle des G-BA von außen anders gesehen wird, als Sie es aus der Innenperspektive bewerten?

Klakow-Franck: Der Takt ist höher geworden, rückblickend ist Kritik an zu langsamer Beschlussfassung durchaus angebracht. Grundsätzlich kann ich die politische Forderung nach einer zügigeren Beratung verstehen. Allerdings darf das Rad dabei nicht überdreht werden: In meinem Zuständigkeitsbereich war ich mit der politischen Erwartung konfrontiert, man könne den ganzen Leistungskatalog nach § 116 b SGB V binnen eines halben Jahres von alt nach neu überführen. Oder mit der Erwartung, dass wir innerhalb eines Jahres zu Rückenschmerz und zu Depressionen zwei komplett neue DMP einführen. Wenn man Ansprüche an die Evidenzbasierung von Beschlüssen hat und den medizinischen Fachgesellschaften und Selbsthilfeorganisationen eine adäquate Stellungnahmemöglichkeit einräumen will, dann geht das natürlich nicht. Im bilateralen Gespräch zeigen Gesundheitspolitiker dafür Verständnis.

Die stationäre Qualitätssicherung fällt auch in Ihren Verantwortungsbereich – ein Thema, das uns in den kommenden Jahren heftig beschäftigen wird. Noch bevor die Krankenhausplanung nach Qualitätsgesichtspunkten scharfgestellt wird, gibt es heftige Auseinandersetzungen. Überrascht Sie das?

Klakow-Franck: Innerhalb des G-BA gab es keine heftigen Auseinandersetzungen über die neue Richtlinie zu den planungsrelevanten Qualitätsindikatoren, unser Beschluss im Dezember war einstimmig ohne Enthaltung. Es gab im Sommer davor eine heftige Debatte seitens der Fachgesellschaften über das vom IQTIG vorgeschlagene Konzept der Patientengefährdung. Überraschend ist, dass manche Krankenhäuser erst jetzt aufzuwachen scheinen, als wäre die Entwicklung in der stationären Qualitätssicherung nicht absehbar gewesen. Hier haben wir einen erheblichen Funktionswandel erlebt: In den 1970er-Jahren war Qualitätssicherung eine Initiative der Fachgesellschaften und der Ärztekammern. Der Sozialgesetzgeber und die Krankenkassen waren außen vor. Je mehr die politischen Weichen in Richtung Marktorientierung gestellt wurden, desto mehr wurden die QS-Maßnahmen nicht nur im ärztlichen Berufsrecht, sondern auch im Sozialrecht eine Verpflichtung. In diesem Wettbewerbsszenario wurden immer mehr QS-Maßnahmen gesetzlich verpflichtend. Eine Steuerung des Leistungsangebots oder der Inanspruchnahme von Leistungen ist damit aber nur sehr rudimentär gelungen. Deshalb hat der Gesetzgeber nun eine neue „Qualitätsoffensive“ eingeläutet: Schlechte Qualität soll Konsequenzen für die Marktteilnahme haben. Es war absehbar, dass Qualitätssicherung von einem reinen professions-zentrierten Instrument hin zu einem Instrument der Versorgungssteuerung wird. Jetzt haben wir die Phase erreicht, in der wir aufpassen müssen, dass von der Qualitätssicherung nicht Marktbereinigungseffekte und ein Strukturwandel der Krankenhauslandschaft erwartet werden, für die eigentlich andere Maßnahmen erforderlich wären.

Wie erleben Sie die Partner der Selbstverwaltung in dieser Situation?

Klakow-Franck: Die Situation ist durch die neuen Rahmenbedingungen angespannt. Zum Teil liegen die Nerven blank. Ich habe Verständnis für diese Anspannungen. Vor diesem Hintergrund wird es jedoch immer schwieriger, das zu entwickeln, was aus Patientensicht dringend geboten ist: eine gemeinsame, sektorenübergreifende Qualitätskultur. Realität ist: Für die Krankenhäuser auf der einen und die Vertragsärzte auf der anderen Seite gelten völlig unterschiedliche Rahmenbedingungen. An den Schnittstellen ambulant-stationär werden sie dazu getrieben, nicht miteinander, sondern gegeneinander zu agieren. Dieses Spannungsverhältnis können wir in der Selbstverwaltung unter den gegebenen ordnungspolitischen Rahmenbedingungen nicht auflösen.

In der Diskussion um den G-BA mehren sich ja auch die Stimmen, dass das föderalistische Prinzip gelten müsse und viel mehr vor Ort entschieden werden muss. Glauben Sie, dass das stimmt?

Klakow-Franck: Weder Qualitätssicherung noch Bedarfsplanung kann man nur Top-down von der Bundesebene bestimmen. Wir brauchen bundeseinheitliche und dann auch sektorenübergreifende Rahmenvorgaben, aber zusätzlich einen Gestaltungsspielraum mit Möglichkeiten für regionale Besonderheiten. Gremien vor Ort können besser beurteilen, was bei statistischen Hinweisen auf schlechte Qualität wirklich los ist. Auch die Umsetzung der Bedarfsplanung sollte in regionaler Verantwortung sein, künftig sektorenübergreifend abgestimmt und auf der Basis bundeseinheitlicher Mindestanforderungen an die Qualität der vorzuhaltenden Strukturen.

Deshalb ärgert es Sie auch nicht, wenn beispielsweise die bayerische Ge­sund­heits­mi­nis­terin Melanie Humml klarstellt, dass für Bayern alles nicht gilt, was der G-BA in Berlin entscheidet.

Klakow-Franck: Nein, denn vom Gesetzgeber ist die Konstruktion so angelegt, dass die vom G-BA empfohlenen Qualitätsindikatoren unmittelbar Bestandteil des Krankenhausplans werden, es sei denn, die Landesregierung schließt deren Geltung ganz oder teilweise aus. Die Bayern haben deutlich gemacht, dass sie nichts automatisch übernehmen, sondern jeweils prüfen, ob sie etwas übernehmen wollen. Die Verantwortung für die Krankenhausplanung ist mit dem Gesetz ja nicht an den G-BA gewandert, sondern obliegt wie bisher den Ländern.

Macht es sich die Politik zu einfach, Ideen wie die Qualitätsindikatoren zu fordern und dann die Selbstverwaltung im Streit sich selbst zu überlassen? Oder macht es sich die Selbstverwaltung in diesem Fall zu schwer?

Klakow-Franck: Weder noch. Aber ich habe in Anhörungen nicht selten die Beobachtung gemacht, dass von Sachverständigen, die keinerlei Systemverantwortung tragen, die Umsetzbarkeit neuer Ideen leichter dargestellt wird als sie tatsächlich ist. Nach dem Motto: „Alles ist zu schaffen, wenn wir nur den Widerstand in der Selbstverwaltung brechen.“ Eine solche Anti-Selbstverwaltungs-Politikberatung hat dann manchmal Umsetzungsaufträge zur Folge, an deren Sinnhaftigkeit man zweifeln kann. Ein Beispiel hierfür ist der gesetzliche Auftrag, Pay for Performance einzuführen, auf Basis von Qualitätsindikatoren der stationären QS, die auf diesen Zweck hin überhaupt nicht ausgerichtet sind. Die Umsetzung dieses Auftrags bindet beim G-BA und beim IQTIG erhebliche Ressourcen. Im Ausland wird Pay for Performance überwiegend dazu eingesetzt, Mindestanforderungen an Struktur- und Prozessqualität durchzusetzen. Hierfür haben wir in Deutschland bewährte Instrumente, nämlich die Strukturqualitäts-Richtlinien des G-BA.

Werden Sie sich erneut als Unparteiische nominieren lassen?

Klakow-Franck: Die Möglichkeit zur Wiederbenennung wurde vor zwei Jahren wieder eingeführt. Der Gesetzgeber hat Veränderungsprozesse wie die qualitätsorientierte Weiterentwicklung der Krankenhausplanung angestoßen, für die man einen längeren Atem haben muss. Eine Kontinuität der Prozessverantwortlichen wäre vor diesem Hintergrund mit Sicherheit nicht verkehrt.

Das Interview führten Rebecca Beerheide und Egbert Maibach-Nagel.

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