Begleiterhebung zu Medizinischem Cannabis: Grundlage für die klinische Forschung

Ärzte, die Cannabisarzneimittel verschreiben, müssen an einer Begleiterhebung teilnehmen. Die anonymisierten Behandlungsdaten sollen nach fünf Jahren wichtige Informationen zur Anwendung der Mittel liefern.

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Mit dem am 10. März 2017 in Kraft getretenen „Gesetz zur Änderung betäubungsmittelrechtlicher und anderer Vorschriften“ werden die Möglichkeiten zur Behandlung von Patienten mit Cannabisarzneimitteln erweitert¹. Unter dem Begriff Cannabisarzneimittel werden derzeit die Fertigarzneimittel Sativex^® und Canemes^® sowie Rezepturen von Dronabinol, Nabilon, Cannabisblüten und weiteren Cannabisextrakten zusammengefasst. Das Gesetz sieht zudem die Durchführung einer bis zum 31. März 2022 laufenden nichtinterventionellen Begleiterhebung zur Anwendung dieser Cannabisarzneimittel vor. Beauftragt wurde damit das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM). Die Begleiterhebung dient der Sammlung und Auswertung anonymisierter Behandlungsdaten, die vom verschreibenden Arzt erhoben und dem BfArM übermittelt werden müssen. Sie betrifft alle Patienten, die mit zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung verschriebenen Cannabisarzneimitteln behandelt werden². Ausgenommen sind Fälle, in denen die Fertigarzneimittel Sativex^® und Canemes^® entsprechend der zugelassenen Anwendungsgebiete verordnet werden. Sativex^® wird angewendet zur Symptomverbesserung bei erwachsenen Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Spastik aufgrund von Multipler Sklerose, die nicht angemessen auf eine andere antispastische Arzneimitteltherapie angesprochen haben³. Canemes^®-Kapseln sind für die Behandlung von chemotherapiebedingter Emesis und Nausea bei jenen Krebspatienten indiziert, die auf andere antiemetische Behandlungen nicht adäquat ansprechen.⁴

Die Ergebnisse der Begleiterhebung sind unter anderem Grundlage für den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), um die zukünftige Übernahme der Behandlungskosten im Rahmen einer Therapie mit Cannabisarzneimitteln nach dem Sozialgesetzbuch (SGB) V zu regeln.

Geringer Aufwand für Ärzte

Die Ausgestaltung der nichtinterventionellen Begleiterhebung sowie Art und Umfang der erhobenen Daten werden durch Rechtsverordnung vom 23. März geregelt.⁵ Das zu Anfang genannte Gesetz sieht ausdrücklich vor, den Aufwand für Ärzte möglichst gering zu halten und dennoch ausreichend Daten als Entscheidungsgrundlage für den G-BA zu erheben. Aus diesem Grund werden ausschließlich Daten erhoben, die ohnehin bei der Anamneseerhebung oder im Therapieverlauf in der jeweiligen Patientenakte dokumentiert werden. Es werden weder zusätzliche Untersuchungen noch weitere Befragungen der Patienten notwendig.

Die Daten sind je Patient und verordnetem Cannabisarzneimittel höchstens zweimal im Verlauf der Therapie zu erheben. Die erste Erhebung erfolgt nach einer Therapiedauer von einem Jahr oder, wenn die Therapie mit dem gewählten Cannabisarzneimittel vor Ablauf eines Jahres abgebrochen wird, direkt nach Abbruch der Therapie. Wird eine Therapie mit Cannabisarzneimitteln länger als ein Jahr durchgeführt, so ist eine weitere Übermittlung von Daten im ersten Quartal 2022 vorgesehen.

Es war ausdrücklicher Wille des Gesetzgebers, nicht nur die Patientendaten zu anonymisieren, sondern auch die Identifizierung der übermittelnden Ärzte in der Begleiterhebung auszuschließen. Diese gesetzliche Festlegung führt zu Begrenzungen bei der Auswertung der im BfArM eingehenden Datensätze. So können mehrere zu einem Patienten erhobene Datensätze nicht in der Auswertung direkt miteinander verknüpft werden. Behandlungsverläufe, die die Anwendung mehrerer verschiedener Cannabisarzneimittel umfassen, lassen sich bei der Auswertung der Daten nicht einem einzelnen Patienten zuordnen. Zu Datensätzen, die bei der Prüfung auf Plausibilität fehlerhaft erscheinen, können Nachforschungen nicht angestellt werden, da mit dem für die Datenübermittlung verantwortlichen Arzt, aufgrund dessen Anonymität, kein Kontakt aufgenommen werden kann.

Mit der Begleiterhebung werden Daten erhoben, die üblicherweise ohnehin in der jeweiligen Patientenakte dokumentiert werden. Dabei handelt es sich unter anderem um Daten wie Alter und Geschlecht. Aus der Anamneseerhebung ergeben sich die Diagnose, die zur Behandlung mit Cannabisarzneimitteln geführt hat, die Dauer der Erkrankung und die bisher durchgeführten Therapieformen. Die Therapieentscheidung führt zur Verordnung eines Cannabisarzneimittels auf einem Betäubungsmittelrezept mit klaren Vorgaben zur Art der Anwendung und Dosierung. Die Dokumentation des Therapieverlaufs lässt Aussagen über die Wirksamkeit, Nebenwirkungen, notwendige Dosierungsanpassungen, Wechsel des gewählten Cannabisarzneimittels und auch Gründe für einen Therapieabbruch zu. Die Angabe der Facharztbezeichnung und vorhandener Zusatzbezeichnungen für spezielle Schmerztherapien und Palliativmedizin lassen zusätzlich auf Arztgruppen schließen, in denen die Anwendung von Cannabisarzneimitteln am ehesten zum Tragen kommt.

Die Übermittlung der Daten zur Begleiterhebung erfolgt anonym. Eine Kontrolle auf Vollständigkeit und Richtigkeit ist ausgeschlossen. Inhaltlich wird die Erhebung auf den unbedingt notwendigen und den Ärzten zumutbaren Umfang begrenzt, sodass es nur konsequent war, die noch im Referentenentwurf zu dem Gesetz vorgesehene Begleitforschung in eine Begleiterhebung umzubenennen. Trotzdem wird diese Erhebung wichtige Informationen zur Anwendung von Cannabisarzneimitteln liefern. Daten zu Wirksamkeit und Sicherheit bei der Anwendung verschiedener Cannabisarzneimittel in verschiedenen Indikationen werden nach einer Gesamtbeobachtungszeit von fünf Jahren wichtige Hinweise geben, in welchen Hauptindikationen eine wirksame und sichere Anwendung dieser Arzneimittel am ehesten möglich ist. Die Ergebnisse könnten damit Grundlage sein für die weitere klinische Forschung. Denn Ziel muss es auch bei der Anwendung von Cannabisarzneimitteln bleiben, Patienten mittelfristig nahezu ausschließlich mit arzneimittelrechtlich zugelassenen Arzneimitteln zu versorgen, deren Wirksamkeit und Sicherheit in entsprechenden präklinischen und klinischen Studienprogrammen belegt wurde.

Vor Beginn einer ersten Behandlung mit einem Cannabisarzneimittel nach § 31 Abs. 6 SGB V hat der gesetzlich versicherte Patient einen Antrag bei der zuständigen Krankenkasse auf Genehmigung der Leistung – gemeint ist hier umgangssprachlich die Übernahme der Therapiekosten – zu stellen. Bei der Antragstellung ist der Patient auf die Unterstützung des Arztes angewiesen. Die Genehmigung muss vor der Verschreibung vorliegen, wenn die Kostenübernahme garantiert sein soll. Die Krankenkassen haben innerhalb von drei Wochen über den Antrag zu entscheiden, bei Einholung einer gutachterlichen Stellungnahme durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung innerhalb von fünf Wochen.⁶ Soll die Verordnung im Rahmen der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung erfolgen, so verkürzt sich die Bearbeitungsfrist auf drei Tage.

Keine Daten zu Beginn

Zu Beginn einer Therapie mit Cannabisarzneimitteln sind noch keine Daten für die Begleiterhebung an das BfArM zu übermitteln. Allerdings sind die Patienten vor der ersten Verschreibung über die Durchführung der Begleiterhebung zu informieren. Dabei ist insbesondere das Verfahren der anonymisierten Übermittlung der Daten an das BfArM zu erläutern. Zu diesem Zweck stellt das Institut ein Informationsblatt mit Hinweisen für die Patienten zur Verfügung, das von den verschreibenden Ärzten ausgehändigt werden muss. Die Therapie selbst kann somit ohne jede weitere Auflage, allein nach der üblichen ärztlichen Praxis begonnen werden.

Die Erhebung der Daten erfolgt erstmals nach einem Jahr der Therapie mit einem Cannabisarzneimittel oder nach Beendigung der Therapie, wenn dieser Zeitpunkt vor Ablauf eines Jahres liegt. Wird die Therapie zwischen zwei Cannabisarzneimitteln gewechselt, zum Beispiel von Dronabinol auf Cannabisblüten, so ist dies als Beendigung der ersten Therapie mit Dronabinol und Beginn einer neuen Therapie mit Cannabisblüten zu werten. Folglich sind nach Beendigung der Therapie mit Dronabinol Daten zu übermitteln. Für die Therapie mit Cannabisblüten sind in diesem Beispiel nach einem Jahr Daten zu übermitteln oder wenn auch diese Therapie abgebrochen wird. Ein Wechsel zwischen Sorten, zum Beispiel von einer Tetrahydrocannabinol-(THC-)reichen auf eine THC-arme Sorte oder die Änderung der Dosierung oder Anwendungsart des gleichen Cannabisarzneimittels, sind nicht als Therapieabbruch zu werten. Es handelt sich dabei lediglich um Therapieanpassungen mit dem gleichen Cannabisarzneimittel. In diesen Fällen sind demnach keine Daten zu übermitteln. Die Übermittlung der Daten zur Begleiterhebung erfolgt über ein Onlineportal, welches vom BfArM betrieben wird (siehe Kasten „Datenübermittlung per Onlineportal“).

Zeitaufwand von 15 Minuten

Die Startseite des Erhebungsportals enthält wichtige Informationen zur Durchführung der Datenerhebung. Zu den einzelnen Fragen (siehe Kasten „Fragen der Begleiterhebung“) werden Erläuterungen gegeben, sodass die Umfrage mittels der Patientenakte innerhalb eines überschaubaren Zeitraums bearbeitet werden kann. Sind einem Arzt die Inhalte der Umfrage durch mehrfache Eingabe vertraut, so ist die Bearbeitung innerhalb eines Zeitrahmens von weniger als 15 Minuten möglich.

Die anonym übermittelten Daten werden über einen Zeitraum von fünf Jahren im BfArM gesammelt. Im ersten Jahr werden ausschließlich Datensätze zu Patienten eingehen, bei denen eine Therapie mit einem Cannabisarzneimittel begonnen und wieder abgebrochen wurde. Grund für den Abbruch muss nicht in jedem Fall fehlender Therapieerfolg oder das Auftreten von nicht tolerierbaren Nebenwirkungen sein. Im Einzelfall ist es möglich, dass die Verordnung aufgrund des Erfolgs auch anderer therapeutischer Maßnahmen nicht mehr erforderlich ist und beendet werden kann. Am anderen Ende des Spektrums kann eine Behandlung auch wegen des Todes eines Patienten enden, da es sich um Schwerkranke handelt. Erst nach März 2018 werden Daten von Patienten zur Auswertung eingehen, die über zwölf Monate mit dem gleichen Cannabisarzneimittel behandelt wurden. Bis Ende 2021 werden weitere Daten von Therapieabbrechern sowie Patienten übermittelt, die eine einjährige Behandlungszeit mit dem gleichen Mittel erreichen.

Die Auswertung der Datensätze lässt eine Zuordnung zu folgenden Patientengruppen zu:

• Patienten, bei denen eine Therapie mit einem Cannabisarzneimittel begonnen und innerhalb eines Jahres wieder beendet wurde;
• Patienten, die mit dem gleichen Cannabisarzneimittel mindestens zwölf Monate behandelt wurden;
• Patienten, die nach Abbruch einer Therapie mit einem Cannabisarzneimittel mit einem anderen Cannabisarzneimittel behandelt wurden (und dabei wieder unter die vorherigen Punkte fallen können);
• Patienten, die länger als zwölf Monate mit dem gleichen Cannabisarzneimittel behandelt wurden und sich nach dem 31. Dezember 2021 noch in Behandlung befanden;
• Patienten, deren Behandlung nach dem 1. April 2021 begonnen und fortgeführt wurde und die somit im ersten Quartal 2022 eine Behandlungsdauer von zwölf Monaten noch nicht erreicht haben.

Nach dem 31. März 2022 werden die Daten ausgewertet. Die Ergebnisse werden der Öffentlichkeit in einem Studienbericht zur Verfügung gestellt. Weiterführende Informationen finden sich unter www.bfarm.de/cannabis-als-medizin.

Das Nähere zur technischen Durchführung der Begleiterhebung wird in einer Bekanntmachung des BfArM geregelt werden.

• Zitierweise dieses Beitrags:
  Dtsch Arztebl 2017; 114 (14): A 677–9

Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Peter Cremer-Schaeffer
Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3, 53175 Bonn

Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Bonn:
Dr. med. Cremer-
Schaeffer,
Dr. med. Sudhop,
Prof. Dr. med. Broich

¹ Bundesgesetzblatt I, Seite 403

² SGB V, § 31 Abs. 6

³ Fachinformation Sativex^®

⁴ Fachinformation Canemes^®

⁵ Bundesgesetzblatt I, Seite 520

⁶ § 13 Abs. 3 a SGB V

Datenübermittlung per Onlineportal

Die Übermittlung der Daten zur Begleiterhebung erfolgt über ein Onlineportal, welches vom BfArM betrieben wird. Der Zugriff auf das Erhebungsportal erfolgt – entsprechend der gesetzlichen Vorgaben – anonym. Trotzdem muss gleichzeitig der Zugriff auf die Umfrage für Personen außerhalb der ärztlichen Praxis soweit als möglich ausgeschlossen werden. Um dies zu gewährleisten, erfolgt der Zugang zur eigentlichen Onlinedatenerhebung über ein vorgeschaltetes Portal, das über www.bfarm.de/cannabis-als-medizin erreichbar ist. Es gleicht die individuelle Betäubungsmittel-(BtM-)Nummer, über die alle Ärzte verfügen, die Betäubungsmittelrezepte besitzen, und einzelne persönliche Daten wie bestimmte Buchstaben des Nachnamens und Ziffern des Geburtsdatums mit den beim BfArM hinterlegten Daten ab. Da alle Cannabisarzneimittel in der ambulanten Therapie auf einem Betäubungsmittelrezept verschrieben werden müssen, verfügen zweifellos alle verschreibenden Ärzte über eine BtM-Nummer und sind mit bestimmten persönlichen Daten bei der Bundesopiumstelle registriert.

Nach erfolgreichem Abgleich der BtM-Nummer und der weiteren Identifikationsmerkmale des Betäubungsmittelrezeptinhabers erfolgt die Weiterleitung zum eigentlichen Erhebungsportal über einen speziell generierten, individualisierten Link. Das eigentliche Erhebungsportal speichert keinerlei Verbindungsdaten, auch die BtM-Nummer des jeweiligen teilnehmenden Arztes wird dort nicht gespeichert. Der generierte Link enthält für jeden Erhebungsfall einen 20-stelligen Schlüssel (Token), der so lange gültig ist, wie der Erhebungsfall nicht abgeschlossen wurde. Es wird empfohlen, den Link mittels der Lesezeichenfunktion im Browser so lange zu speichern, bis die Eingabe des betreffenden Falls abgeschlossen ist. Der generierte Link mit dem Token kann für die Datenübermittlung genau eines Patienten genutzt werden. Für die Dateneingabe weiterer Patienten oder einer weiteren Dateneingabe für denselben Patienten, zum Beispiel nach Durchführung einer Therapie mit einem anderen Cannabisarzneimittel, ist aus Gründen der Anonymisierung und Datensicherheit jeweils ein neuer Link über das Zugangsportal anzufordern.

Fragen der Begleiterhebung

 1. Alter zum Zeitpunkt des Therapiebeginns und Geschlecht der oder des Versicherten.

 2. Diagnose gemäß dem Diagnoseschlüssel ICD-10, die die Verordnung der Leistung nach § 31 Abs. 6 Satz 1 des SGB V begründet sowie alle weiteren Diagnosen gemäß ICD-10.

 3. Dauer der Erkrankung oder Symptomatik, die die Verordnung der Leistung nach § 31 Abs. 6 Satz 1 SGB V begründet.

 4. Angaben zu vorherigen Therapien, einschließlich der Beendigungsgründe wie mangelnder Therapieerfolg, unverhältnismäßige Nebenwirkungen, Kontraindikation.

 5. Angaben, ob eine Erlaubnis nach § 3 Abs. 2 des Betäubungsmittelgesetzes zur ärztlich begleiteten Selbsttherapie mit Cannabis vorlag und ob von dieser Erlaubnis Gebrauch gemacht wurde.

 6. Fachrichtung der verordnenden Vertragsärztin oder des verordnenden Vertragsarztes.

 7. Genaue Bezeichnung der verordneten Leistung nach § 31 Absatz 6 Satz 1 des SGB V.

 8. Dosierung, einschließlich Dosisanpassungen, und Art der Anwendung der verordneten Leistung nach § 31 Abs. 6 Satz 1 SGB V.

 9. Therapiedauer mit der verordneten Leistung nach § 31 Abs. 6 Satz 1 SGB V.

10. Angabe parallel verordneter Leistungen wie Arzneimittel nach Wirkstoffen oder physikalische Therapien.

11. Auswirkung der Therapie auf den Krankheits- oder Symptomverlauf.

12. Angaben zu Nebenwirkungen, die während der Therapie mit verordneten Leistungen nach § 31 Abs. 6 Satz 1 SGB V auftraten.

13. Gegebenenfalls Angabe von Gründen, die zur Beendigung der Therapie geführt haben.

14. Angaben zur Entwicklung der Lebensqualität der oder des Versicherten.