POLITIK

Vergütung in der ambulanten Psychotherapie: „Ein Schlag ins Gesicht“

Dtsch Arztebl 2017; 114(14): A-668 / B-574 / C-560

Bühring, Petra

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Seit 1. April müssen Psychotherapeuten auch Sprechstunden und Akutbehandlungen anbieten. Die neuen Leistungen werden wider Erwarten schlechter honoriert als die normale Psychotherapie nach den Richtlinien.

Foto: mauritius images
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Ärztliche und Psychologische Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten müssen seit dem 1. April im Rahmen der gesetzlich vorgeschriebenen Strukturreform der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung in einer Sprechstunde abklären, ob eine psychische Erkrankung vorliegt und der Patient eine Psychotherapie benötigt oder ob ihm mit anderen Unterstützungsangeboten geholfen werden kann. Für die Sprechstunde müssen sie, bei vollem Versorgungsauftrag, mindestens 100 Minuten pro Woche zur Verfügung stellen. Ein weiteres Element der Strukturreform ist die Akutbehandlung, die Patienten in einer psychischen Krise den Zugang zum Psychotherapeuten ermöglicht ohne aufwendiges Genehmigungsverfahren über die Krankenkasse. Diese neuen niedrigschwelligen Leistungen sollen einen leichteren und vor allem schnelleren Zugang zum Psychotherapeuten ermöglichen.

KBV kündigt Klage an

Bis kurz vor Einführung der neuen Leistungen war unklar, wie sie honoriert werden würden. Der Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses am 29. März war dann ein „Schlag ins Gesicht der Psychotherapeuten“, wie der Vorstandsvorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), Dr. med. Andreas Gassen, einen Tag danach vor der Presse betonte. Das Schiedsgremium hatte die neuen Leistungen in der ambulanten Psychotherapie – die Sprechstunde und die Akutbehandlung – niedriger als die Richtlinien-Psychotherapie bewertet und war damit der Position des GKV-Spitzenverbands gefolgt. „Wir werden gegen den Schiedsspruch klagen“, kündigte Gassen an. Die Klage der KBV soll noch in der ersten Aprilwoche beim Landessozialgericht Berlin-Brandenburg eingereicht werden.

In den Verhandlungen zuvor im Bewertungsausschuss hatten sich KBV und GKV-Spitzenverband nicht auf die Honorierung der neuen niedrigschwelligen Angebote einigen können. Die KBV hatte gefordert, die psychotherapeutische Sprechstunde und die Akutbehandlung höher zu bewerten als die normale Psychotherapie nach den Richtlinien. Im gleichen Zuge sollten die probatorischen Sitzungen genauso hoch wie eben diese bewertet werden. Hierfür kämpfen Psychotherapeutenverbände bereits seit Langem. Der GKV-Spitzenverband hingegen hält die Sprechstunde und die Akutbehandlung für weniger aufwendig als die Richtlinientherapie und forderte eine niedrigere Bewertung. Die probatorischen Sitzungen sollte nach Vorstellung der Kassen abgewertet werden, höchstens aber auf dem Status quo bleiben.

42,75 Euro für 25 Minuten

Gegen die Stimmen der KBV beschloss das Schiedsgremium unter dem unparteiischen Vorsitzenden Prof. Dr. rer. pol. Jürgen Wasem Folgendes: Psychotherapeutische Sprechstunde und Akutbehandlung werden mit 42,75 Euro für jeweils 25 Minuten vergütet. Zum Vergleich: 25 Minuten von eigentlichen 50 Minuten Richtlinien-Psychotherapie bringen 44,28 Euro ein. Zusätzlich soll bei gut ausgelasteten Praxen ein Strukturzuschlag von 7,27 Euro zur Deckung der Personalausgaben gezahlt werden. Die Bewertung der probatorischen Sitzungen bleibt unverändert.

Der 2015 eingeführte Strukturzuschlag von rund 15 Euro pro Richtlinientherapiestunde ist umstritten, weil eben nur die auslastungsstärksten Praxen davon profitieren. Die KBV hatte gefordert, den Zuschlag abzuschaffen und stattdessen die Bewertung aller psychotherapeutischen Leistungen um einen Strukturbetrag anzuheben, damit allen Psychotherapeuten Personalkosten erstattet werden. Auch die Gerichte beschäftigen sich aktuell mit dem Thema: Das Sozialgericht Marburg hat in drei Urteilen vom 22. März den Strukturzuschlag für rechtswidrig erklärt. Geklagt hatten Musterkläger von psychotherapeutischen Berufsverbänden gegen die Kassenärztliche Vereinigung (KV) Hessen. Ende des Jahres wird mit einer Entscheidung des Bundessozialgerichts gerechnet.

Der stellvertretende Vorstandsvorsitzende der KBV, Dr. med. Stephan Hofmeister, beklagte hinsichtlich der Vergütung von Sprechstunde und Akutbehandlung „die vollkommene Realitätsferne der Krankenkassen, die keinerlei Anreiz setzen“. Die Einrichtung von Sprechstunden sei sehr aufwendig. Psychotherapeuten müssten beispielsweise Personal anstellen und ein Vorzimmer einrichten – das brauchten sie bisher nicht. Darüber hinaus muss jede Praxis vier Stunden pro Woche telefonisch und nicht nur über Anrufbeantworter erreichbar sein, um Termine zu koordinieren. „Ich habe als Hausarzt erlebt, dass sich psychische Krisen verstetigen können, wenn Patienten zu lange auf das Erstgespräch für eine Psychotherapie warten müssen“, betonte Hofmeister. Die Idee sei gewesen, die Wartezeiten mit den neuen Sprechstunden zu reduzieren. „Nach dem Beschluss des Bewertungsausschusses ist davon auszugehen, dass die Psychotherapeuten keine große Motivation haben werden, mehr Sprechstundenzeit anzubieten als vorgeschrieben“, befürchtet der KBV-Vize.

Fehlende Anreizwirkung

„Mit diesem Sparprogramm der Krankenkassen ist die aufwendige Umstellung der Organisation psychotherapeutischer Praxen nicht zu finanzieren“, erklärten auch der Bundesverband der Vertragspsychotherapeuten, Deutsche Psychotherapeutenvereinigung sowie die Vereinigung analytischer Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten in einer gemeinsamen Stellungnahme. Es fehle damit jede Anreizwirkung für eine notwendige Veränderung.

„Geradezu abwegig ist die Bewertung der neuen Akutbehandlung, mit der dringend behandlungsbedürftige Patienten zum Beispiel vor einer Krankenhauseinweisung bewahrt werden sollen“, kritisierte der Präsident der Bundes­psycho­therapeuten­kammer (BPtK), Dr. rer. nat. Dietrich Munz. Für diese intensivtherapeutischen Interventionen müssten außerdem zusätzliche Stunden über die wöchentliche Behandlungszeit hinaus geleistet werden. „Auch dieser Überstundencharakter der Akutbehandlung hätte es verlangt, diese besser als die normale Behandlungsstunde zu vergüten“, so Munz. „Diese erneute Unterbezahlung ist nicht mehr akzeptabel, da die psychotherapeutischen Honorare bereits jetzt weit unter den ärztlichen Honoraren liegen und jährlich weiter zurückfallen“, monierte der BPtK-Präsident.

Der GKV-Spitzenverband sieht trotz aller Kritik die Psychotherapeuten nun in der Pflicht, „wesentlich schneller“ Termine an Patienten zu vergeben. „Mit den neuen Leistungen und den zusätzlichen Einnahmen von rund 100 Millionen Euro haben es Psychotherapeuten in der Hand, die Versorgung der Patienten ganz praktisch zu verbessern“, erklärte Florian Lanz, Sprecher des GKV-Spitzenverbandes. Die Kassen gehen davon aus, dass für Sprechstunden, Akutbehandlung und auch für Verbesserungen in der Gruppentherapie im ersten Jahr nach Inkrafttreten der Neuregelungen bis zu 100 Millionen zusätzlich aufgewendet werden müssen, weil sie außerhalb der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung honoriert werden. Der BKK-Dachverband geht von mindestens 70 Millionen Euro, also einer Honorarsteigerung von 3,4 Prozent aus.

Seit dem 1. April müssen die Terminservicestellen der KVen auch Termine zu Sprechstunden und Akutbehandlung bei Psychotherapeuten vermitteln (Kasten „Termine bei Psychotherapeuten“). Dies soll die oftmals langen Wartezeiten verringern. „Doch machen wir uns nichts vor“, sagte KBV-Vorstandsvorsitzender Gassen, „nur wegen einer Terminvermittlung gibt es nicht gleich mehr Psychotherapeuten. Angesichts der steigenden Krankheitslast in der Bevölkerung müssen wir davon ausgehen, dass der Bedarf an Psychotherapie noch lange nicht gedeckt ist.“

Petra Bühring

Kommentar

Petra Bühring, Deutsches Ärzteblatt

Auch angesichts der seit Jahren beklagten Ungleichheit bei den Einkommen verwundert der Beschluss des Bewertungsausschusses sehr. Ärztliche und Psychologische Psychotherapeuten verdienen deutlich weniger als die Hälfte des durchschnittlichen Arzteinkommens. Während die Summe des Jahresüberschusses im Jahr 2014 im Durchschnitt aller Fachgruppen vor Steuern 156 204 Euro betrug, verdienten Psychotherapeuten 70 664 Euro (ZI-Praxis-Panel). Sprechstunden und Akutbehandlung wurden zudem von allen Seiten gewünscht – auch von den Kassen –, weil sie die Versorgung psychisch Kranker verbessern können. Doch sie sind mit einer Umstrukturierung der Praxis verbunden, die Kosten verursacht. Die allermeisten Praxen werden nicht einmal von dem Strukturzuschlag, der eigentlich für Personalkosten vorgesehen ist, profitieren – nur die sehr gut ausgelasteten. Der GKV-Spitzenverband hat all dies in den Verhandlungen ignoriert – und damit jegliche Motivation im Keim erstickt. Der Vorwurf der mangelnden Wertschätzung ist noch milde.

Termine bei Psychotherapeuten

Mit der Einführung von Sprechstunden und Akutbehandlung seit 1. April vermitteln die Terminservicestellen der Kassenärztlichen Vereinigungen bei Bedarf auch Termine für diese Leistungen. Patienten benötigten dafür keine Überweisung. Probatorische Sitzungen ebenso wie die Richtlinien-Psychotherapie sind von der Terminvermittlung ausgenommen. Die Termine zu einer Akutbehandlung können auch nur dann vermittelt werden, wenn die Behandlung im Rahmen der Sprechstunde empfohlen wurde. Die Patienten erhalten einen Termin innerhalb von vier Wochen bei einem Psychotherapeuten, der mit einer maximalen Fahrzeit von 30 Minuten mit öffentlichen Verkehrsmitteln zu erreichen ist. Ist dies nicht möglich, wird ein Termin in einer stationären Einrichtung vermittelt. Es besteht kein Anspruch auf einen Wunschtermin bei einem Wunschtherapeuten.

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