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EBM-Ratgeber: Vertrag nach § 115 b Abs. 1 SGB V

Dtsch Arztebl 2017; 114(15): A-758 / B-642 / C-628

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Ambulantes Operieren und sonstige stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus (AOP-Vertrag): Abrechnung präoperativer, intraoperativer, postoperativer Leistungen durch Vertragsarzt und Krankenhaus

In Zusammenhang mit den präoperativen, intraoperativen und den postoperativen Leistungen (§§ 4, 5 und 6 AOP-Vertrag) gibt es häufig Nachfragen, wann diese durch das Krankenhaus gegenüber der Krankenkasse und wann durch den Vertragsarzt gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet werden müssen. Eine Sonderrolle spielen hierbei die sogenannten Honorarärzte.

Der AOP-Vertrag soll dazu dienen, einheitliche Rahmenbedingungen zur Durchführung ambulanter Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe im niedergelassenen Bereich und im Krankenhaus zu schaffen. Sie soll zudem die Zusammenarbeit zwischen niedergelassenen Vertragsärzten und Krankenhäusern fördern. Nach Inkrafttreten des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes und dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz sind zum Beispiel durch den Honorararzt, neue Kooperationsmöglichkeiten hinzugekommen.

Sowohl die präoperativen, die intraoperativen als auch die postoperativen Leistungen sind nach den Bestimmungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes abzurechnen. Das gilt für Krankenhäuser wie Vertragsärzte gleichermaßen. Krankenhäuser können Patienten zur Durchführung bestimmter Leistungen an Vertragsärzte überweisen. Diese Leistungen rechnet der Vertragsarzt gegenüber seiner Kassenärztlichen Vereinigung wie üblich ab.

Zu dem Abrechnungsverfahren der Krankenhäuser ist im Vertrag bestimmt, dass das Krankenhaus nur eine Rechnung stellen darf, die sämtliche abrechenbare Leistungen des Krankenhauses im Zusammenhang mit der ambulanten Operation umfasst. Diese Leistungen sind dem Krankenhaus von der zuständigen Krankenkasse zu vergüten.

Ein Vertragsarzt kann mit einem Krankenhaus ein vertragliches Verhältnis zum Beispiel als Honorararzt eingehen. Führt er in dieser Funktion eine Leistung im Zusammenhang mit dem AOP-Vertrag durch, darf er seine Leistungen ausschließlich dem Krankenhaus in Rechnung stellen. Eine gesonderte Vergütung des Vertragsarztes (Honorararztes) erfolgt in diesem Fall weder durch die Krankenkasse noch durch die Kassenärztliche Vereinigung.

Untersucht und behandelt ein Vertragsarzt postoperativ auf Überweisung durch das Krankenhaus im Zusammenhang mit dem ambulanten Operieren gemäß § 115 b, rechnet er diese nach EBM gegenüber seiner Kassenärztlichen Vereinigung ab. Das Krankenhaus kann entsprechend dieser Leistungen wiederum nicht gegenüber der Krankenkasse zusätzlich in Rechnung stellen, der Vertragsarzt nicht dem Krankenhaus. Insgesamt ist ein §-115b-SGB- V-Fall wie eine Behandlung durch verschiedene Vertragsärzte zu sehen. KBV

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