POLITIK

Zukunft der Versorgung: Wunsch nach neuem Gesundheitssystem

Dtsch Arztebl 2017; 114(15): A-722 / B-614 / C-600

Osterloh, Falk

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Um die sektorübergreifende Versorgung in Deutschland zu befördern, hat die Politik schon einiges ausprobiert – insgesamt mit eher mäßigem Erfolg. Eine Expertengruppe um Hamburgs Gesundheitssenatorin legt nun einen Vorschlag für einen radikalen Umbau vor.

Foto: dpa
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Die Grenzen zwischen dem stationären und dem ambulanten Sektor müssen eingerissen werden. Wohl keine andere Forderung wurde in den vergangenen Jahren häufiger gestellt, wenn es um die Neuordnung des deutschen Gesundheitswesens ging. Viel ist auch bereits geschehen. So erhielten die Krankenhäuser im Jahr 1989 beispielsweise erstmals die Möglichkeit, an der ambulanten Grundversorgung teilzunehmen. Seither hat der Gesetzgeber 19 Möglichkeiten geschaffen, wie Krankenhäuser ambulante Leistungen erbringen können (siehe 10/2016). Von leicht zu koordinierenden Übergängen zwischen den Sektoren entlang individueller Behandlungspfade ist das deutsche Gesundheitswesen jedoch nach wie vor weit entfernt.

Eine Gruppe von Gesundheitsexperten um die Hamburger Gesundheitssenatorin Cornelia Prüfer-Storcks (SPD) hat es sich nun zur Aufgabe gemacht, die Forderung nach einer wirklichen sektorübergreifenden Versorgung in die Tat umzusetzen. Auf einer Konferenz der Friedrich-Ebert-Stiftung (FES), die die Expertengruppe zusammengeführt hat, wurden die Ergebnisse des Projekts vorgestellt.

„Eine Defizitanalyse gibt es schon seit 40 Jahren: Das deutsche Gesundheitssystem orientiert sich an seiner eigenen System- und Abrechnungslogik und nicht am Patientenwohl oder an Behandlungspfaden“, erklärte Prüfer-Storcks (SPD) zu Beginn. „An jeder Stelle erfolgt die Diagnostik neu, der Informationsaustausch zwischen den Einrichtungen ist minimal, und eine Kontinuität der Behandlung ist nicht möglich.“

KBV-Vorstand Stephan Hofmeister warnt vor radikalen Änderungen des Systems. Foto: Georg J. Lopata
KBV-Vorstand Stephan Hofmeister warnt vor radikalen Änderungen des Systems. Foto: Georg J. Lopata

Vom Modell zur Norm

Da die Bemühungen der Bundesregierung, die Grenzen zwischen den Sektoren zu öffnen, eher zu einem Streit zwischen den Akteuren um die jeweiligen Leistungen geführt habe, „wollen wir keine neuen Modelle sektorübergreifender Versorgung“, sagte Prüfer-Storcks. „Wir wollen einen Übergang vom Modell zur Norm. Das wird aber nur möglich sein, wenn wir ein neues Gesamtsystem etablieren. Wir brauchen eine einheitliche Sprache und einheitliche Spielregeln, sonst wird das nicht funktionieren.“

In ihrem Positionspapier „Patient First!“ unterteilen die Mitglieder der Expertengruppe ihre Pläne in vier Bereiche: Voraussetzungen für eine sektorübergreifende Versorgung, einheitliche Planung, Honorierung und bessere Koordination. Zu den Voraussetzungen wird die Einführung einer gemeinsamen Qualitätssicherung sowie einer gemeinsamen Klassifikation gezählt. Die Abrechnungsdaten der vertragsärztlichen Versorgung, die Kodierung im stationären Sektor und die pflegerischen Leistungsdokumentationen seien inkompatibel, heißt es in dem Positionspapier. Deshalb sollten das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) und das Institut des Bewertungsausschusses (InBA) eine gemeinsame Klassifikation der Krankheiten entwickeln.

Die Bedarfsplanung soll darüber hinaus künftig in einen Bereich der hausärztlichen Grundversorgung und einen Bereich der spezialisierten fachärztlichen Leistungen unterteilt werden. Im letzteren Fall sollen Krankenhausärzte und niedergelassene Ärzte gemeinsam „beplant“ werden. Die Planung der hausärztlichen Grundversorgung solle sich künftig an der Bevölkerungszahl orientieren und nicht mehr am Raum, erklärte Prüfer-Storcks. Dabei sollen auch regionale Gegebenheiten wie die Umlandsversorgung berücksichtigt werden. Das alles hätte eine kleinräumigere Bedarfsplanung bei Haus- und Kinderärzte zur Folge.

Hamburgs Gesundheitssenatorin Cornelia Prüfer-Storcks will „ein neues Gesamtsystem“ etablieren. Foto: dpa
Hamburgs Gesundheitssenatorin Cornelia Prüfer-Storcks will „ein neues Gesamtsystem“ etablieren. Foto: dpa

Mehr Pauschalen

Prof. Dr. med. Ferdinand Gerlach, Direktor des Instituts für Allgemeinmedizin an der Goethe-Universität in Frankfurt am Main und Mitautor des Positionspapiers, umriss auf der FES-Konferenz die Defizite des heutigen Vergütungssystems. „Es hat sehr starke Mengenanreize. Nur, wenn etwas gemacht wird, wird es auch bezahlt“, sagte er. „Die Qualität spielt dabei eine untergeordnete Rolle.“

In dem Positionspapier wird eine Dreiteilung der Honorierung von Hausärzten vorgeschlagen: „eine kontaktunabhängige Koordinierungspauschale, also eine jährliche Pauschale für jeden eingeschriebenen Patienten, dazu eine jährliche Behandlungspauschale, die der Arzt für jeden Patienten bei mindestens einem Kontakt erhält, und Einzelleistungsvergütungen für förderungswürdige Leistungen wie Impfungen oder Hausbesuche“, so Gerlach. Dabei würden die Pauschalen etwa 80 Prozent der Vergütung ausmachen.

Die spezialisierte fachärztliche Versorgung solle „konsequent sektorübergreifend geplant und finanziert werden“, erklärte Gerlach. „Für planbare Interventionen soll es eine integrierte Versorgungspauschale geben, für die Vorbereitung, die Durchführung und die Nachsorge.“ Die beteiligten Ärzte könnten sich untereinander verständigen, wie die Arbeit und die Vergütung geteilt wird. Die Honorierung sei dabei nicht an den Ort der Leistungserbringung gebunden.

Gerlach kritisierte, dass im heutigen Gesundheitssystem quartalsweise abgerechnet wird. „Das ist nicht erforderlich, nicht nachvollziehbar und es erzeugt viele immanente Effekte, die wir für bedenklich halten“, betonte er. Denn dies setze den Anreiz, „dass Patienten zweimal pro Quartal kommen: Beim ersten Mal erhält der Arzt die Ordinationsgebühr, beim zweiten Mal die Chronikerziffer“. Auch deshalb seien die Kontaktzahlen in Deutschland extrem hoch. Danach hingegen lohne es sich für den Arzt nicht mehr, den Patienten zu sehen. „Die wieder einbestellten Patienten blockieren die Behandlungskapazitäten der Ärzte für schwerer betroffene Patienten“, kritisierte Gerlach. „Wir haben genügend Ärzte, aber dennoch gibt es verstopfte Praxen.“

Gerlach sprach auch die Lotsenfunktion von Hausärzten an. „Gerade für chronisch Kranke gibt es deutliche Steuerungsdefizite im System. Ein Patient mit fünf Krankheiten hat oft auch fünf Fachärzte. Dabei ist nicht sichergestellt, dass eine Abstimmung erfolgt.“ Es fehle in Deutschland ein Schutz vor zu viel Medizin. „Wir wollen, dass ein hausärztliches Grundversorgungsmodell zur Norm wird“, erklärte Gerlach. Jeder Patient wähle dabei regional eine Primärversorgerpraxis, die die Koordination übernimmt, zunächst für ein Jahr. Die Konsultation anderer Fachärzte solle in der Regel mit Überweisung stattfinden, ebenso wie ein Rückfluss der Informationen.

Acht Jahre bis zur Umsetzung

„Wir sehen unseren Vorschlag als evolutionär, nicht revolutionär“, erklärte Prüfer-Storcks abschließend. „Wir wollen etwas entwickeln, das Chancen auf eine Umsetzung hat.“ Der SPD-Politikerin zufolge würde es etwa acht Jahre dauern, bis die Ideen aus dem Positionspapier umgesetzt sein könnten. „Dabei müsste die Zahl der Kompromisse allerdings überschaubar bleiben“, betonte sie. „Man kann nicht einfach sagen: Wir nehmen einen Aspekt heraus.“ Denn dann mache es keinen Sinn mehr.

„Wenn ich davon ausginge, das Gesundheitssystem sei schlecht, dann bräuchte es fundamentale Umstellungen“, kommentierte der stellvertretende Vorstandsvorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Dr. med. Stephan Hofmester. „Ich will aber keine plötzlichen radikalen Änderungen in einem hochwertigen System, das zugleich noch bezahlbar ist.“ Das heiße allerdings nicht, dass es nicht dringenden Änderungsbedarf in einzelnen Punkten gebe.

Der Expertengruppe gehörten neben Prüfer-Storcks und Gerlach auch Prof. Dr. oec. Volker Amelung, Vorstandsvorsitzender des Bundesverbandes Managed Care (BMC), Dr. med. Matthias Gruhl, Leiter des Gesundheitsamts Hamburg, Dr. P. H. Susanne Ozegowski, Geschäftsführerin des BMC, Prof. Dr. phil. Doris Schaeffer, Professorin für Gesundheitswissenschaften an der Universität Bielefeld, und Christoph Straub, Vorstandsvorsitzender der Barmer, an.

Falk Osterloh

Kommentar

Falk Osterloh, Deutsches Ärzteblatt

Bislang hat die SPD in Bundestagswahlkämpfen versucht, mit dem Thema Bürgerversicherung zu punkten – mit wenig Erfolg. Jetzt präsentiert Cornelia Prüfer-Storcks, eine der versiertesten und ambitioniertesten Gesundheitspolitiker der SPD, einen neuen und ziemlich radikalen Ansatz: die grundsätzliche Umgestaltung des gesamten System. Das ist mutig und durchaus sinnvoll. Denn vielfach verhindern die Sektorengrenzen heute tatsächlich eine bedarfsorientierte Patientenversorgung. Zumindest in der Theorie klingen die Ansätze aus dem Positionspapier der Friedrich-Ebert-Stiftung also sinnvoll. Doch KBV-Vorstand Dr. med. Stephan Hofmeister hat Recht: Ein so gutes System wie das deutsche von Grund auf umzustellen, birgt große Gefahren. Dennoch meint es Prüfer-Storcks ernst mit ihrem Vorstoß. Und mit ihr bringt sich im beginnenden Wahlkampf nun eine Politikerin in Stellung, die den Willen, die Lust und die Fähigkeit hat, etwas im Gesundheitssystem zu verändern – vielleicht ja sogar als kommende Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin.

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