POLITIK

Telematikinfrastruktur: Test mit Risiken

Dtsch Arztebl 2017; 114(15): A-724 / B-616 / C-602

Krüger-Brand, Heike E.

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Ab Mitte 2017 soll die Erprobung der Onlineprüfung und -aktualisierung der Versichertenstammdaten auf der elektronischen Gesundheitskarte in den bundesweiten Rollout übergehen. Zum Stand des Projekts.

Foto: picture alliance
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Norbert Paland, im Bundesgesundheitsministerium (BMG) zuständig für Grundsatzfragen der Gesundheitspolitik und Telematik, zeigte sich bei einer Informationsveranstaltung der KV Telematik GmbH Ende März in Berlin äußerst zufrieden mit den per E-Health-Gesetz erzielten Fortschritten. Aus Sicht des BMG hat sich der durch das „Planungsabsicherungsgesetz mit Fristen und Sanktionsregelungen“ (Paland) erzeugte Druck auf die Selbstverwaltung gelohnt.

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Neben mehreren Anwendungen – darunter das radiologische Telekonsil, der bundesweite Medikationsplan und die Videosprechstunde –, die inzwischen erfolgreich auf den Weg gebracht worden sind, gibt es Paland zufolge auch große Fortschritte bei der Onlineanbindung der Ärzte an die Telematikinfrastruktur (TI). Alles sei „so gut gelaufen wie noch nie“, so der BMG-Experte. Noch 2016 habe das Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik (BSI) die notwendigen Komponenten für die TI und die erste Anwendung, das Versichertenstammdatenmanagement (VSDM) freigegeben. Die Tests wurden noch 2016 erfolgreich gestartet.

„Ich höre extrem Gutes aus den Testabläufen“, versicherte Paland. Daher ist ihm zufolge davon auszugehen, dass Mitte des Jahres planmäßig in den flächendeckenden Onlineproduktivbetrieb der TI übergegangen werden kann. „Das wäre dann tatsächlich das Sahnehäubchen auf der Erfolgsgeschichte des E-Health-Gesetzes.“

Region Nordwest im Plan

Doch wie in der Geschichte des Projekts schon häufiger der Fall, läuft auch derzeit nicht alles rund. Immerhin hat die zuständige Entwicklungs- und Betriebsgesellschaft gematik Mitte Dezember 2016 die Erprobung in der Testregion Nordwest mit dem Konsortium Strategy&, CompuGroup Medical als Konsortialführer und KoCo Connector freigegeben (siehe Kasten).

Stand Ende März waren dort laut CompuGroup Medical 90 Prozent der 500 Testpraxen und vier von sechs Krankenhäusern an die TI angeschlossen. Insgesamt wurden mehr als 150 000 elektronische Gesundheitskarten (eGK) online mit den bei den Krankenkassen hinterlegten Daten abgeglichen und bei Bedarf aktualisiert. Nach Angaben von Unternehmenssprecher Oliver Bruzek sind die Erfahrungen mit dem VSDM bislang „ausgesprochen positiv, die Technik funktioniert“. Die Installation der für die Onlineanbindung notwendigen Komponenten sei in der Regel während des normalen Praxisbetriebs möglich. Bei einer kleinen Praxis sei dabei mit circa drei bis vier Stunden Zeitaufwand zu rechnen, eine große Gemeinschaftspraxis beanspruche etwas mehr Zeit.

Die geforderten Antwortzeiten bei der Onlineprüfung der eGK werden laut Bruzek zudem deutlich unterschritten. So dauere das Einlesen der Karte ohne Änderungen durchschnittlich zwei Sekunden, bei erforderlichen Änderungen weniger als sechs Sekunden. Ihm zufolge steht dem Übergang in den Rollout bei allen Kunden des Unternehmens nichts im Weg, vorausgesetzt, die Anmeldungen für die notwendigen Installationen gehen nicht erst kurz vor Ablauf der gesetzlichen Frist ein.

Diese Angaben korrespondieren in etwa mit den Äußerungen zweier Testärzte, die das Deutsche Ärzteblatt zu ihren Erfahrungen mit dem VSDM befragt hat.

Installiert in der Mittagspause

So hat Dr. med. Michael Siegert, Allgemeinmediziner in einer Gemeinschaftspraxis in Trier, „insgesamt nichts Negatives“ zu berichten. Die Installation sei im November letzten Jahres in etwa zweieinhalb Stunden in der Mittagspause ohne größere Probleme über die Bühne gegangen. „Das System läuft absolut stabil“, erzählt er. Es habe allenfalls kleinere Fehlermeldungen gegeben, die aber keine Systemausfälle verursacht hätten, sondern durch Updates der verwendeten Praxissoftware (Albis) oder Neustart des Routers beziehungsweise des Kartenterminals behoben werden konnten.

Das Einlesen der eGK ohne Änderungen dauert ihm zufolge circa zwei Sekunden. Aktualisierungen der Karten können – je nach verfügbarer Bandbreite der TI – auch zehn bis zwölf Sekunden in Anspruch nehmen. Der Praxisablauf werde insgesamt nicht gestört. Im Gegenteil: „Veraltete oder gesperrte Karten lassen sich schneller erkennen. Wir ziehen jeden Tag zwei bis drei solcher Karten aus dem Verkehr“, schätzt Siegert. Oft erscheinen Patienten in der Praxis, die schlicht vergessen hätten, ihre alte Versichertenkarte gegen die neu ausgestellte Karte ihrer Krankenkasse auszutauschen.

Michael Bittner, Hausarzt in Paderborn, ist ebenfalls seit November mit seiner Praxis an die TI angeschlossen. Dort wurde die Installation in circa fünf bis sechs Stunden am Freitagnachmittag außerhalb der Praxiszeiten erledigt. Sein Resümee: „Wir kommen gut damit zurecht. Als ich mich zur Testteilnahme bereit erklärt habe, war ich auf Schlimmeres gefasst.“ Ein bisschen Umstellung sei es zwar, weil jedes Mal, wenn ein Patient komme, dessen Karte eingelesen werden müsse, um mehr Daten für den Test zu generieren, berichtet er. Auch habe es immer wieder Fehlermeldungen beim Einlesen von Karten gegeben, sodass das Lesegerät neu gestartet werden musste. Treten Probleme am Router auf, werde vorschriftsmäßig die Hotline kontaktiert, die in der Regel zügig reagiere.

Der zeitliche Aufwand im Kartenmanagement bleibt ihm zufolge gleich: Das normale Einlesen dauere etwa zwei Sekunden länger als früher und die Aktualisierung beanspruche etwa fünf bis zehn Sekunden. „Dafür sind die Adressänderungen auf jeden Fall einfacher“, betont er. Für den Fall, dass das Lesegerät einmal komplett wegen einer Fehlermeldung streikt, liegt ein mobiles Kartenlesegerät bereit, um Staus in der Anmeldezone zu vermeiden.

Auch aus Sicht des GKV-Spitzenverbandes zeichnet sich ab, dass die Technik vom Grundsatz her funktioniert. Allerdings ist die Qualität der eingesetzten Komponenten noch problematisch und bei der Installation besteht noch Optimierungsbedarf, so der Sachstand bei der Sitzung des Verwaltungsrates des GKV-Spitzenverbandes am 22. März.

Schwerer wiegt jedoch der Umstand, dass die Testregion Südost mit dem Konsortium T-Systems aus der Erprobung des VSDM ausgeschieden ist, da es dort nicht gelungen ist, rechtzeitig einen zertifizierten Konnektor für die Erprobung zur Verfügung zu stellen. T-Systems hatte demnach wiederholt die Termine verschoben und angeboten, im dritten Quartal 2017 mit dem Test zu starten. Dies hatten die Gesellschafter der gematik jedoch abgelehnt, da ein solcher Termin nach dem Abschluss der Erpobung in der Region Nordwest und auch nach dem Start des geplanten bundesweiten Rollouts gelegen hätte.

Eine Testregion genügt

„Der Verzicht auf die Erprobung des VSDM in der Testregion Südost hat keine Auswirkungen auf die Entscheidung der Gesellschafter zum Start des Onlineproduktivbetriebs“, so bewertet die gematik, etwas kryptisch, diese Entwicklung gegenüber dem . Auf Grundlage des bisherigen Verlaufs in der Testregion Nordwest „ist davon auszugehen, dass ausreichend signifikante Ergebnisse zum Abschluss der Erprobung vorliegen werden. Diese sind Basis für eine mögliche Entscheidung der Gesellschafter zur Freigabe des bundesweiten Produktivbetriebs.“

Damit ist derzeit lediglich ein Konnektor für die Testung des VSDM freigegeben. Die Erprobung der Anwendung in der Testregion Nordwest zeigt laut gematik aber, „dass die Industrie Komponenten anhand der gematik-Spezifikationen bauen kann“. Daher werde nach dem VSDM auch die qualifizierte elektronische Signatur (QES) erprobt. Hierfür würden bereits Produkte von der Industrie weiterentwickelt, getestet und zertifiziert.

Vor diesem Hintergrund verhandeln derzeit die gematik, die Gesellschafter und T-Systems über die „sinnvolle Fortsetzung des Vertrags“, damit zumindest für die spätere Erprobung der QES und im Wirkbetrieb Komponenten des Unternehmens genutzt werden können und eine Monopolbildung vermieden wird (siehe auch „3 Fragen an . . .“).

Lieferprobleme der Industrie

Wegen der Bereitstellungsprobleme der Industrie hatte der Gesetzgeber zudem die mit Sanktionen belegte Frist, bis zu der das Online-Update der Versichertenstammdaten reif für den bundesweiten Rollout sein sollte, per Rechtsverordnung um ein Jahr auf den 30. Juni 2017 verlängert. Damit wurden die im Fall von Terminüberschreitungen angedrohten Haushaltskürzungen des GKV-Spitzenverbandes und der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen abgewendet.

Viele Faktoren, die zu den Lieferschwierigkeiten der Industrie und damit zu den massiven Verzögerungen im Projekt beigetragen haben, sind jedoch nach wie vor nicht beseitigt. Vor diesem Hintergrund hat der Bundesverband Gesundheit-IT (bvitg) vor erneuten Verzögerungen bei der Umsetzung des Großprojekts gewarnt. „Die im bvitg organisierten Anbieter von Klinik- und Praxissoftware befürworten und unterstützen ausdrücklich die Aktivitäten zur Schaffung einer sicheren Telematikinfrastruktur“, erklärte bvitg-Geschäftsführer Ekkehard Mittelstaedt. „Gleichzeitig sehen wir jedoch eine Reihe teils erheblicher Risiken bei der Umsetzung – vor allem im Rahmen des vorgegebenen Zeitplans. Diese Risiken kann die Industrie selbst nicht unmittelbar beeinflussen.“

Zeitplan ist kritisch

In einem Positionspapier nennt der Verband eine Reihe von Voraussetzungen, die aus Sicht der Industrie für die Einhaltung des Zeitplans erforderlich sind. Dazu zählt in erster Linie die kurzfristige Bereitstellung endgültiger Spezifikationen für alle TI-relevanten Komponenten wie Konnektor und Kartenterminals, damit deren Produktion starten kann. Damit verbunden sei die „Sicherstellung etablierter und performanter Prozesse“ für die Zulassung und Zertifizierung durch die gematik, die als Zulassungsstelle fungiert. Darüber hinaus seien realitätsnahe Testumgebungen für die Anwendungen erforderlich.

Eine weitere zentrale Forderung ist die Sicherstellung der Interoperabilität durch die verpflichtende Nutzung europäischer und internationaler Standards. Dies ist auch für das Interoperabilitätsverzeichnis wichtig, das die gematik laut E-Health-Gesetz bis zum 30. Juni erstellen muss.

Auch die „sofortige Vorlage einer endgültigen Finanzierungsvereinbarung für den Rollout und den Betrieb“ mahnt der Verband an. Die eigentlich für Ende März terminierte Vereinbarung zwischen GKV-Spitzenverband und Kassenärztlicher Bundesvereinigung soll die Höhe der finanziellen Unterstüzung regeln, mit der die Praxisinhaber im Hinblick auf die notwendigen Investitions- und Betriebskosten für die Anbindung an die TI rechnen können. Da sich die Partner noch nicht einigen konnten, wurde erst einmal der Schlichter angerufen.

Heike E. Krüger-Brand

3 Fragen an . . .

Dr. rer. soc. Thomas Kriedel, Vorstandsmitglied der Kassenärztlichen Bundesvereinigung

Wie steht es um die Aussagekraft der Tests, wenn letztlich nur in einer Region getestet wird?

Mit dem Test in der Region Nordwest können sicherlich Grundfragen geklärt werden. Der Vielzahl der Praxisverwaltungssysteme – und der damit verbundenen Besonderheiten – wird man damit wohl aber nicht gerecht. Der straffe Zeitplan des Gesetzgebers lässt aktuell allerdings nichts anderes zu.

Besteht die Gefahr einer Monopolbildung auf Anbieterseite?

Das Gesetz geht von einer diskriminierungsfreien Zulassung von Produkten für die Telematikinfrastruktur und einem funktionierenden Markt aus. Werden diese Voraussetzungen nicht erfüllt, könnten ernsthafte Schwierigkeiten durch Monopolbildung entstehen, vor allem auf der Kostenseite. Außerdem könnte ein einziger Anbieter die gesetzliche Vorgabe zur Ausstattung aller Praxen bis zum Sommer 2018 wohl kaum umsetzen.

Wo sehen Sie die größten Risiken, wo die größten Fortschritte im Projekt?

Der größte Fortschritt des Projekts besteht momentan darin, dass wir es überhaupt geschafft haben, mit der Anbindungstechnologie an die Telematikinfrastruktur in reale Praxen zu gelangen. So weit, so gut auf der Netzwerkebene. Leider wird dieses Netzwerk zurzeit nur für eine einzige Anwendung, die Aktualisierung der elektronischen Gesundheitskarte, genutzt. Die KBV fordert, schnellstmöglich weitere Anwendungen einzuführen.

Das größte Risiko besteht darin, dass wir eine recht alte Konzeption mit Jahren Verspätung herausbringen und nicht sicher sein können, dass diese die heutigen Anforderungen auch zukunftssicher erfüllt. Insbesondere die Patienten waren in der Ursprungskonzeption als Akteure im Gesetz kaum vorgesehen.

Vorgaben im Gesetz

Zeitplan: Das 2016 in Kraft getretene E-Health-Gesetz sieht vor, dass nach einer Erprobungsphase in zwei Testregionen ab 1. Juli 2018 alle Arzt- und Psychotherapeutenpraxen und Krankenhäuser an die Telematikinfrastruktur (TI) angeschlossen sind. Fristüberschreitungen seitens GKV-Spitzenverband, KBV und Kassenzahnärztlicher Bundesvereinigung werden mit Haushaltskürzungen geahndet.

Versichertenstammdatenmanagement (VSDM): Als erste Anwendung werden in den Praxen die Versichertenstammdaten auf der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) auf Gültigkeit geprüft und bei Bedarf aktualisiert. Praxen, die sich daran nicht beteiligen, drohen Honorarkürzungen.

Testregionen: An den sechsmonatigen Tests sollen in den Regionen Nordwest (Nordrhein-Westfalen, Schleswig-Holstein und Rheinland-Pfalz) und Südost (Bayern, Sachsen) jeweils 500 Anwender (Ärzte, Psychotherapeuten und Krankenhäuser) teilnehmen.

Technische Voraussetzungen hierfür sind unter anderem ein Konnektor, über den die Praxen an die TI angeschlossen werden, sowie onlinefähige eGK-Lesegeräte notwendig

Zukunft: Steht die Basisinfrastruktur, folgen sukzessive weitere Anwendungen, allen voran die qualifizierte elektronische Signatur (QES), die im Kontext mit dem eArztbrief unter Nutzung des elektronischen Heilberufsausweises erprobt wird, sowie der eMedikationsplan und der Notfalldatensatz.

Finanzierungsvereinbarung: Nach § 291 a Sozialgesetzbuch V müssen die Krankenkassen die Aufwände für die TI erstatten. Hierfür müssen die Leistungserbringer und die Kostenträger im Gesundheitswesen eine Finanzierungsvereinbarung schließen.

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