ArchivDeutsches Ärzteblatt15/2017Entlastung für Mediziner: Delegation – Chancen und Grenzen

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Entlastung für Mediziner: Delegation – Chancen und Grenzen

Dtsch Arztebl 2017; 114(15): A-756 / B-640 / C-626

Halbe, Bernd

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Die Übertragung ärztlicher Leistungen gehört zur Versorgungsrealität eines modernen Gesundheitswesens. Wichtig ist dabei, neben der Art der zu delegierenden Leistungen auch Abrechnungs- und Haftungsfragen zu beachten.

Werden ärztliche Leistungen an Praxispersonal delegiert, muss dies dokumentiert und ärztlich überwacht werden. Foto: picture alliance
Werden ärztliche Leistungen an Praxispersonal delegiert, muss dies dokumentiert und ärztlich überwacht werden. Foto: picture alliance

Das Thema der Delegation ärztlicher Leistungen beschäftigt die Ärzteschaft seit Jahren in den unterschiedlichsten Konstellationen. Grundsätzlich ist die ärztliche Leistung höchstpersönlich durch den Arzt zu erbringen. Es gilt der aus § 1 Abs. 1 Heilpraktikergesetz abgeleitete Arztvorbehalt bei der Ausübung der Heilkunde. Auch das ärztliche Berufsrecht gibt in § 19 der Musterberufsordnung bzw. den analogen Regelungen der Landesberufsordnungen vor, dass die ärztliche Praxis persönlich durch den Arzt ausgeübt werden muss. Die moderne Medizin mit ihrer Vielzahl an diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten erfordert jedoch oftmals eine arbeitsteilige Unterstützung durch nachgeordnetes beziehungsweise nichtärztliches Personal oder es werden einzelne vorbereitende Handlungen auf Dritte übertragen. Hinzu kommt der bekannte Ärztemangel, der den Gesetzgeber teilweise zur Substitution – also der Zulassung nichtärztlicher Personen zur begrenzten Übernahme originär ärztlicher Maßnahmen – veranlasst hat. Die Hilfeleistungen müssen jedoch immer durch den Arzt angeordnet und verantwortet werden. Hierbei gilt es, die jeweils einschlägigen rechtlichen Vorgaben zu beachten, um unliebsame Überraschungen zu vermeiden.

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Rechtliche Vorgaben

Der Arzt kann also bestimmte Tätigkeiten delegieren, allerdings gibt es keine konkrete abschließende Aufzählung durch den Gesetzgeber, welche dies im Einzelnen sind. Es existieren jedoch verschiedene Quellen, in denen für bestimmte Teilbereiche konkrete delegationsfähige Leistungen beschrieben werden: So existiert für die ambulante vertragsärztliche Tätigkeit eine Vereinbarung nach § 28 Abs. 1 Satz 3 SGB V, die in der Anlage einen Beispielkatalog enthält. Auch in der Stellungnahme der Bundes­ärzte­kammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vom 29. August 2008 finden sich verschiedene Beispiele. Zudem hat der Gemeinsame Bundes­aus­schuss in einer Richtlinie zu Modellvorhaben nach § 63 Abs. 3 c SGB V bestimmte ärztliche Tätigkeiten zur Übertragung auf Pflegepersonal freigegeben. Andererseits enthalten einzelne Gesetze explizite Arztvorbehalte (zum Beispiel § 1901b BGB, § 13 BtMG, §§ 218 ff. StGB, §§ 23, 24 RöV). Die Rechtsprechung hat im Übrigen bereits zur Zeit des Reichsgerichts die grundsätzliche Zulässigkeit der Delegation bejaht und insbesondere nach der weiteren Bestätigung durch den Bundesgerichtshofs im Jahr 1975 (Az.: VI ZR 72/74) in vielen Einzelfallentscheidungen weitere Detailfragen geklärt.

Nichtärztliches Personal

Für das nichtärztliche Personal ergeben sich folgende grundsätzliche Regeln: Die Delegation muss auf gesonderte Anordnung eines Arztes erfolgen, dokumentiert und ärztlich überwacht werden. Der Mitarbeiter muss zudem ausreichend qualifiziert und persönlich geeignet sein. Sofern eine abgeschlossene gesundheitsfachliche Berufsausbildung nachgewiesen ist, kann sich die ärztliche Überwachung in der Regel auf Stichproben beschränken. Soweit die übertragene Aufgabe bereits nicht delegationsfähig ist, liegt ein Behandlungsfehler vor. Beispiele für delegationsfähige Leistungen sind: EKG, Laborleistungen (Ausnahme Speziallabor), medizinisch-physikalische Leistungen oder Verbandswechsel. Zu den Kernbereichen der ärztlichen Tätigkeit zählen dagegen unter anderem Anamnese, Untersuchung des Patienten, Aufklärung des Patienten, Indikations- und Diagnosestellung, Therapieentscheidung und Durchführung invasiver Maßnahmen sowie Operationen.

Delegation auf andere Ärzte

Ein weiterer Aspekt betrifft angestellte Ärzte, insbesondere im Krankenhaus. In diesem Bereich ist anerkannt, dass die Aufklärung des Patienten auf andere Ärzte übertragen werden kann, sofern sichergestellt ist, dass diese zumindest theoretisch die fachlichen Kenntnisse zur Durchführung der konkreten Behandlung besitzen, vgl. § 630 e Abs. 2 Nr. 1 BGB. In diesem Bereich liegt das Problem in der Regel weniger darin, welche Tätigkeiten diesen übertragen werden dürfen (abgesehen von den Fällen der sogenannten Anfänger-OP), sondern wie sich dies bei der Abrechnung auswirkt. Im Falle eines Wahlarztvertrages erkauft sich der Patient die persönliche Durchführung der ärztlichen Hauptleistungen durch einen bestimmten Arzt. Dieser ist dann bei der Einbeziehung nachgeordneter Ärzte eingeschränkt. § 4 Abs. 2 GOÄ beinhaltet insoweit zwar keine Verpflichtung des Wahlarztes, sämtliche Leistungen höchstpersönlich zu erbringen, allerdings fordert die Rechtsprechung hier regelhaft, dass der Wahlarzt der Behandlung ein „persönliches Gepräge“ gibt und zumindest die Kernleistungen (zum Beispiel grundlegende Therapieentscheidung, Operationen, Überwachung der Befundauswertung) selbst erbringt. Je nach Fachrichtung gibt es eine umfassende Instanzrechtsprechung, die sich in Einzelfallentscheidungen mit Fragen der Delegationsfähigkeit im Rahmen von wahlärztlichen Leistungen befasst. Abzugrenzen ist zudem die Stellvertretung des Wahlarztes bei seiner Verhinderung. Eine zu weit reichende Delegation birgt nicht nur das Risiko der Nichtzahlung beziehungsweise Rückforderung der Liquidation, sondern kann auch in den strafrechtlichen Vorwurf des Abrechnungsbetruges münden und zusätzlich arbeitsrechtliche Konsequenzen haben.

Haftungsrecht

Schließlich stellt sich die Frage der Haftung für die delegierten Aufgaben. Es gilt der Grundsatz, wonach der Vertragspartner des Patienten (Arzt/Krankenhausträger) diesem gegenüber für Fehler des von ihm bei der Behandlung eingesetzten Personals haftet. Gleichzeitig besteht jedoch auch eine deliktische Haftung des Gehilfen neben der des verantwortlichen Arztes, sodass in Arzthaftungsprozessen oftmals alle an der vermeintlich fehlerhaften Behandlung beteiligten Personen verklagt werden.

In der Zukunft werden vor dem Hintergrund des weiter steigenden Ärztemangels die Grenzen der Delegation voraussichtlich weiter aufgeweicht werden (Notfallsanitäter, EVA beziehungsweise VERAH) und so das Thema weiter in der medizinischen und rechtlichen Diskussion halten.

Prof. Dr. Bernd Halbe

www.medizin-recht.com

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