ArchivDeutsches Ärzteblatt15/2017Subklinische Hypothyreose: Therapie lediglich „Laborkosmetik“

MEDIZINREPORT

Subklinische Hypothyreose: Therapie lediglich „Laborkosmetik“

Dtsch Arztebl 2017; 114(15): A-742 / B-630 / C-616

Meyer, Rüdiger

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Die Hormontherapie mit L-Thyroxin war in einer in Langzeitstudie ohne Auswirkungen auf Symptome, Blutdruck und Körpergewicht. Es stellt sich daher die Frage, ob die bisherigen Behandlungsleitlinien revidiert werden müssen.

Eine Hormonsubstitution bei Senioren mit subklinischer Hypothyreose, eine Labordiagnose mit normalem freiem Thyroxin bei gesteigertem Thyreotropin (FSH), hat in einer größeren randomisierten kontrollierten Studie (1) die Symptome älterer Menschen nicht verbessert. Auch ein günstiger Einfluss auf die kardiovaskulären Risikofaktoren Blutdruck oder Körpergewicht war nicht erkennbar.

Bei einer subklinischen Hypothyreose produziert die Schilddrüse noch ausreichend Hormone (freies T4), der Antrieb durch die Hypophyse ist jedoch gesteigert (Anstieg des FSH). Diese Konstellation ist im Alter häufig. Je nach Definition haben 8–18 % aller Senioren eine subklinische Hypothyreose, die mit verschiedenen gesundheitlichen Problemen in Verbindung gebracht wird, wie Müdigkeit, kardiovaskuläre Erkrankungen, Muskelschwäche, verlangsamtes Denkvermögen, Bluthochdruck und Übergewicht.

Der Beweis stand bisher aus

Epidemiologische Studien zeigen, dass die Betroffenen ein erhöhtes Risiko auf eine koronare Herzkrankheit und einen vorzeitigen Tod haben. Der Beweis, dass eine Schilddrüsenhehandlung die Patienten davor schützt (oder ihnen wenigstens nicht schadet), steht allerdings aus. Randomisierte klinische Studien mit einer größeren Personengruppe wurden bisher zur subklinischen Hypothyreose nicht durchgeführt.

Auch die TRUST-Studie, die erstmals eine größere Gruppe von Senioren auf eine Behandlung mit L-Thyroxin oder Plazebo randomisiert und über fünf Jahre beobachtet hat, kann die Frage nach den Auswirkungen der Behandlung auf die kardiovaskulären Endpunkte nicht beantworten. David Stott von der Universität Glasgow und Mitarbeiter können jedoch ausschließen, dass die Behandlung das Befinden der Patienten verbessert oder einen Einfluss auf die Risikoparameter Blutdruck oder Körpergewicht hat.

An der weitgehend von der EU finanzierten Studie (der Hersteller stellte nur die Medikamente zur Verfügung, hatte aber keinen Einfluss auf Studiendesign und Auswertung) nahmen in Glasgow, Bern, Cork und Leiden insgesamt 737 Senioren im Alter über 65 Jahre teil, bei denen das TSH auf 4,60 bis 19,99 mIU/l angestiegen war, während das freie Thyroxin (noch) im Normbereich war.

Die Hormonsubstitution erreichte ihr biochemisches Ziel: Die TSH-Werte fielen unter der Therapie mit L-Thyroxin rasch ab und lagen nach 12 Monaten bei 3,63 mIU/l. Dieser Wert wurde von den Patienten, die nach insgesamt 5 Jahren nachuntersucht wurden, gehalten. Die einmal tägliche Einnahme einer Tablette mit L-Thyroxin, die in der Regel ohne Nebenwirkungen ist, wird von den meisten Patienten akzeptiert.

Allerdings: Eine Verbesserung des Befindens, die mit einem „Hypothyroid Symptoms Score“ (4 Punkte) und einem „Tiredness Score“ (7 Punkte) erfragt wurde, stellte sich allerdings nicht ein. Die Werte in beiden Scores änderten sich kaum. Es kam auch zu keinem erkennbaren Placebo-Effekt. Für Scott ist dies ein unbefriedigendes Ergebnis, denn das Ziel sei es gewesen, die Gesundheit und das Wohlergehen der älteren Menschen mit subklinischer Hypothyreose zu verbessern.

Die Behandlung mit L-Tyhroxin blieb auch ohne Einfluss auf Blutdruck (bedingt durch Vasokonstriktion) und Körpergewicht. Da die Schilddrüsenhormone eine Reihe von Stoffwechselprozessen „beschleunigen“, kann es bei einer Unterfunktion auch zur Gewichtszunahme kommen. Beide Effekte, die gleichzeitig das kardiale Risiko erhöhen, traten in der Studie nicht auf. Blutdruck, Body-Mass-Index und Bauchumfang blieben in beiden Gruppen auch über den Zeitraum von 5 Jahren in etwa gleich. Weiter konnten weder eine Verbesserung der Muskelkraft, noch ein verbessertes Denkvermögen festgestellt werden. Basierend auf diesen Ergebnissen kommt das Studienteam zum Schluss, dass die bisherigen Behandlungsrichtlinien revidiert werden müssen.

Wesentliche Frage ungelöst

Gleichzeitig blieb die Therapie mit L-Thyroxin ohne negative Folgen für die Gesundheit. Schwere Komplikationen wie Vorhofflimmern, Herzinsuffizienz, Knochenbrüche oder die Neudiagnose einer Osteoporose (bekannte Folgen einer symptomatischen Hyperthyreose) wurden unter der Behandlung mit L-Thyroxin nicht häufiger diagnostiziert als in der Plazebo-Gruppe. Die wesentliche Frage, ob die Patienten durch die Behandlung vor kardiovaskulären Folgen einer latenten Unterfunktion geschützt werden (oder es unerwarteterweise zu einer Zunahme der Ereignisse kommt), wird durch die Studie nicht beantwortet.

Im Jahr 2015 sind allein in Deutschland Schilddrüsentherapeutika im Wert von 376 Millionen Euro verschrieben worden. Das waren 2,8 % mehr als im Vorjahr.

Rüdiger Meyer

1.
New England Journal of Medicine 2017;
doi: 10.1056/NEJMoa1603825 CrossRef
1.New England Journal of Medicine 2017;
doi: 10.1056/NEJMoa1603825 CrossRef

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