THEMEN DER ZEIT

Nebendiagnose Demenz: Es geht auch ohne Fixierungen

Dtsch Arztebl 2017; 114(16): A-778 / B-659 / C-645

Sottong, Ursula; Hoffmann, Jochen G.

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Auf der Special Care Unit Station Silvia ergeht es Patienten mit der Nebendiagnose Demenz deutlich besser als in anderen Kliniken. Nach ihrer Entlassung verbessert sich sogar ihr Demenzzustand, obwohl dieser gar nicht Anlass der Klinikaufenthalts war.

Foto: Malteser
Foto: Malteser

Während im Jahr 2000 der Anteil der über 75-jährigen Akutpatienten noch bei 18 Prozent lag, stieg er bis 2012 bereits auf 25 Prozent an. Folglich müssen Klinikärzte auch immer mehr kognitiv eingeschränkte Patienten behandeln (1, 2, 3). Denn mit dem Alter nimmt die Häufigkeit von Demenz zu. Studien lassen eine Prävalenz für Patienten, die mit der (Neben-)Diagnose Demenz stationär aufgenommen werden, zwischen 15 und 25 Prozent vermuten (1, 3, 4). In Geriatrischen Kliniken kann diese auch einen deutlich höheren Wert aufweisen. Die Demenz ist zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme oft nicht bekannt, sodass das Personal auf die spezielle Situation nicht vorbereitet ist (3, 5). Demenzpatienten, die abrupt aus ihrer gewohnten Alltagsroutine und vertrauten Umgebung gerissen werden, verstehen in der Regel das diagnostische und therapeutische Prozedere in der Klinik nicht. Auch sind sie nicht selten von dem hohen Tempo dort überfordert. Das kann bei den Patienten herausforderndes Verhalten hervorrufen und Mitpatienten, Personal und Angehörige stark belasten (6, 7, 8). Bei vielen dieser Akutpatienten verschlechtern sich während des stationären Aufenthalts Kognition und Funktionalität. Sie sind in hohem Maße komplikationsgefährdet. Dazu gehören unter anderem Fehlernährung, Sturzereignisse und Fixierungen, verlängerter stationärer Aufenthalt, erhöhte Morbidität und Mortalität (1, 4,9- 13). Vor allem das Delir ist bei Demenzpatienten eine häufige Komplikation. Zwischen fünf und 20 Prozent der Erkrankten zeigen bereits im akuten Aufnahmeprozess Zeichen für ein Delir (14). Weitere zehn bis 25 Prozent entwickeln ein Delir während ihres stationären Aufenthalts (15). Von daher besteht seitens der Experten Konsens, dass ein akutstationärer Aufenthalt für diese Patientengruppe möglichst vermieden werden sollte (16).

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Aufgrund der beschriebenen Komplikationen wurden in den letzten Jahren viele Modellvorhaben initiiert, unter anderem integrative und segregierte Stationen (Special Care Units), mit dem Ziel, die Versorgung dieser Patienten zu verbessern. Jedoch wurden bisher nur wenige dieser Modelle evaluiert (4, 17- 19). Die Evaluation von Station Silvia im Malteser Krankenhaus St. Hildegardis läuft seit 2014 und soll im Sommer 2017 abgeschlossen werden. Bereits jetzt zeichnet sich ab, dass Patienten mit der Nebendiagnose Demenz vom Konzept „Station Silvia“ deutlich profitieren. Beispielsweise verbesserten sich ihre Alltagsfähigkeit und Mobilität während des Aufenthalts in der Special Care Unit. Körpernahe Fixierungen waren zu keinem Zeitpunkt nötig, Verhaltensauffälligkeiten traten deutlich seltener auf.

Konzept Station Silvia

Die Malteser Krankenhäuser setzen unter anderem auf ein Demenz-Screening aller Patienten über 75 Jahre bei stationärer Aufnahme, ein klares Farbkonzept, integrative und segregierte Stationen und eine Basiskompetenz Demenz bei allen Mitarbeitern (siehe Kasten). Ziel von Station Silvia ist die erfolgreiche Behandlung des Akutereignisses, die Reduktion möglicher Stressoren und Risikofaktoren sowie die Vermittlung von Orientierung und Struktur. Dadurch wird eine Verschlechterung der demenzspezifischen Symptomatik vermieden. Die Aufnahmekriterien für Station Silvia sind wie folgt:

  • eine oder mehrere akute Erkrankungen, die eine stationäre Aufnahme erforderlich machen
  • Demenz als Begleiterkrankung/Nebendiagnose (Mini Mental State Examination, MMSE > 8 < 27)
  • Fähigkeit, vom angebotenen Therapiekonzept zu profitieren
  • Mindestens rollstuhlmobil

Ausschlusskriterien:

  • isolationsbedürftiger Infekt
  • Umstände, die eine länger als drei Tage bestehende Immobilität zur Folge haben
  • Notwendigkeit der Intensivüberwachung
  • schweres Delir oder Psychose

Evaluation

Seit 2014 wird die Station Silvia in Kooperation mit dem Deutschen Institut für Pflegeforschung (DIP, Prof. Dr. rer. medic. Michael Isfort) und der Philosophisch-Theologischen Hochschule Vallendar (PHTV, Prof. Dr. phil. Albert Brühl) evaluiert. Die Hypothese ist, dass sich die Patienten von Station Silvia aufgrund des Versorgungspaketes in ihrer Kognition, Mobilität und Funktionalität nicht verschlechtern, dadurch typische Komplikationen vermieden werden und Negativereignisse wie Unruhe und Aggressivität seltener auftreten. Die Patienten unterscheiden sich aufgrund der Akuterkrankungen. Gemeinsam ist aber allen Patienten das Merkmal Demenz. Eine Vergleichsgruppe liegt zwar nicht vor, es existieren aber ausreichend Vergleichsdaten für nichtsegregierte Stationen aus der Literatur.

Das Datenset, das der Evaluation zugrunde liegt, umfasst sowohl klinische Assessments als auch versorgungsrelevante Indikatoren, sodass ein Indikatorenset mit hoher Praxisrelevanz zur Verfügung steht, das die Veränderungen (Prä- und Post-Messungen) in der Alltagskompetenz, der Mobilität und der Kognition abbildet und darüber hinaus den Einfluss, den die Versorgung der Station Silvia auf die Veränderungen in den genannten Dimensionen ausübt, aufzeigen kann. Neben medizinisch-klinischen Daten werden auch alltags- und pflegerelevante Indikatoren sowie milieuspezifische Daten erhoben. Eingesetzt wurden dafür unter anderem der Abbreviated Mental Test (AMT) 10 und der Minimal Mental State Examination (MMSE) sowie der Clock Test (CCT), um die Kognition einzuschätzen. Der emotionale Status wurde mittels Geriatric Depression Scale (GDS) und der Cornell Skala erhoben, die Mobilität mit dem Timed „Up and go“ Test und dem de Morton Mobility Index (DEMMI). Die alltäglichen Fähigkeiten der Demenzpatienten wurden mithilfe des Barthel-Index evaluiert, herausforderndes Verhalten mit Items des Cohen Mansfield Agitation Inventory (CMAI).

Vorläufige Ergebnisse

Die Ergebnisse basieren auf Daten von 235 Patienten. Aufgrund der zum Teil erschwerten Datenerhebung in der Versorgungspraxis (unter anderem Compliance, Wahrnehmungseinschränkungen) variiert die Größe der Stichprobengröße je nach eingesetztem Instrument. Ein wesentliches Ergebnis ist, dass sich Alltagsfähigkeit und Mobilität der Patienten auf Station Silvia während des stationären Aufenthaltes hoch signifikant verbessern. Das zeigen die Ergebnisse des Barthel-Index und DEMMI-Tests und des Timed „Up and go“ Tests. Der Barthel-Index als Indikator der Alltagsfähigkeit lag zum Zeitpunkt der Aufnahme im Durchschnitt bei 44,7 Punkten und stieg im Verlauf auf 53,8 Punkte bei Entlassung an. Die Verbesserung ist hoch signifikant (p = 0,000) (eGrafik 1). Auch der Wert des DEMMI-Tests erhöht sich als Ausdruck einer gesteigerten Mobilität im Laufe der Behandlung von 47,9 auf 52,7. Diese Verbesserung ist ebenfalls hoch signifikant (p = 0,000) (eGrafik 2). Was freiheitsentziehende Maßnahmen (FEM) anbelangt, so ist es im gesamten Beobachtungszeitraum zu keiner körpernahen Fixierung gekommen (Grafik 1). Das ist umso überraschender, als die auf Station Silvia versorgten Patienten durchaus Verhaltensauffälligkeiten (BPSD, Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia) zeigen (Grafik 2).

Freiheitsentziehende Maßnahmen
Grafik 1
Freiheitsentziehende Maßnahmen
Prävalenz von herausforderndem Verhalten (BPSD)
Grafik 2
Prävalenz von herausforderndem Verhalten (BPSD)
Barthel-Index bei stationärer Aufnahme und Entlassung
eGrafik 1
Barthel-Index bei stationärer Aufnahme und Entlassung
DeMorton-Mobility-Index bei stationärer Aufnahme und Entlassung
eGrafik 2
DeMorton-Mobility-Index bei stationärer Aufnahme und Entlassung

Fazit

Bisherige Veröffentlichungen, die sich mit der Versorgungsqualität von Menschen mit der Nebendiagnose Demenz im Akutkrankenhaus befassen, weisen auf eine deutliche Verschlechterung im Bereich von Alltagsfähigkeit, Mobilität und Kognition hin. Neben der funktionalen und kognitiven Verschlechterung zeigen internationale Daten zudem ein vermehrtes Auftreten von herausfordernden Verhaltensweisen und körpernahen Fixierungen bei dieser Patientengruppe (20). Die Evaluation der Patientendaten von Station Silvia zeigt hingegen eine signifikante Verbesserung der Mobilität und Alltagskompetenz. Auffällige Verhaltensweisen weichen deutlich von publizierten Daten ab. Zwar wurde auch auf Station Silvia zum Beispiel aggressives Verhalten beobachtet, aber deutlich seltener als Referenzwerte es erwarten lassen: In einer britischen Studie waren es 74,8 Prozent (5), in australischen Krankenhäusern 82,2 Prozent (21). Das kann als ein positives Zeichen dafür gewertet werden, dass die Bedürfnisse der Patienten ausreichend berücksichtigt werden (22, 23). Die insgesamt sehr seltenen Fixierungen (FEM) und das völlige Fehlen körpernaher Fixierungen sprechen für die Kompetenz des Personals, in kritischen Situationen mit alternativen Verhaltensformen zu reagieren. Insgesamt bestätigen bisherige Ergebnisse den Wert dieser sich an der Palliative-Care-Philosophie nach Silviahemmet orientierenden Versorgungsform für Patienten mit Nebendiagnose Demenz. Man darf auf die Einschätzungen und Rückmeldungen der Angehörigen, die jetzt in der dritten Projektphase befragt werden, gespannt sein.

Dr. med. Ursula Sottong, MPH MSc
Leitung Fachstelle Demenz
Malteser Deutschland gemeinnützige GmbH

Dr. med. Jochen G. Hoffmann,
Chefarzt Akutgeriatrie und Tagesklinik
Malteser Krankenhaus St. Hildegardis Köln

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit/1617

eGrafiken im Internet:
www.aerzteblatt.de/17778
oder über QR-Code.

Spezialstationen für kognitiv eingeschränkte Patienten

Bundesweit haben nur gut zwanzig Kliniken eine Special Care Unit (SCU) für Demenzpatienten von etwa 2 000 Krankenhäusern (KH). Dabei berichten schon seit den 80er-Jahren spezialisierte Stationen im Heimbereich über positive Effekte. Die Lebensqualität verbessert sich, Verhaltensauffälligkeiten nehmen ab, Fixierungen sind seltener und Psychopharmaka können reduziert werden. „Da die Anzahl von älteren Patienten mit kognitiver Einschränkung zunimmt, müssen sich Krankenhausstrukturen in der Breite verändern. Zudem müssen Widerstände von Krankenhausleitungen abnehmen“, sagt Dr. med. Tania Zieschang aus Heidelberg, Leiterin der Arbeitsgruppe Demenz der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG). Häufig würde befürchtet, dass Kliniken, die sich demenzsensible Maßnahmen auf die Fahnen schreiben, dadurch weniger attraktiv für andere Patienten und Zuweiser sind.

SCUs zeichnen sich durch einen architektonisch abgetrennten Bereich mit optimal acht bis zwölf Betten und maximal 20 Betten aus. Hier sollen Demenzpatienten ihren Klinikaufenthalt in einem geschützten Raum verbringen, der ihre Ängste reduziert. Dafür sorgten eine wohnliche Umgebung, Farb-, Licht- und Raumkonzept, Orientierungshilfen sowie geschultes Personal. Zudem hilft ein erweitertes geriatrisches Assessment unter anderem zur Detektion von Schmerzen und Mangel- oder Fehlernährung den Patienten. Ihre Biografie muss genauso wie ihre soziale Situation berücksichtigt werden. So lauten die Empfehlungen der DGG für Spezialstationen für akut erkrankte, kognitiv eingeschränkte Patienten. Die Konzepte der SCUs unterscheiden sich teilweise noch erheblich voneinander. 2014 hat die DGG eine erste Liste von 21 Krankenhäusern bundesweit zusammengestellt, die meist in Anbindung an geriatrische Abteilungen stehen. Inzwischen gibt es weitere Spezialstationen, unter anderem in Anbindung an Innere Abteilungen.

Special Care Units in Deutschland (Auswahl)

(Stationsname/Betten-Kapazität)

  • Arnsberg, St. Johannes-Hospital (Station für kognitive Geriatrie/20)
  • Bad Schwalbach, Otto-Fricke KH (Geriatrie Spezial/15)
  • Berlin, Vivantes Klinik für Geriatrie (Klinikstation für demenziell erkrankte Patienten/20)
  • Bochum, Marien-Hospital Wattenscheid (3D/16)
  • Essen, Elisabeth-KH (3D/16)
  • Eutin, St. Elisabeth-KH (Station für Menschen mit Demenz/12)
  • Flensburg, Malteser KH St. Franziskus (Station Silvia/12)
  • Frankfurt a.M., Agaplesion Diakonissen-KH (Akut erkrankte
    Demenzpatienten/9)
  • Hamburg, Albertinen-Haus (Kognitive Geriatrie/23)
  • Hamburg, Agaplesion Diakonie Klinikum (Siloha/18)
  • Hamburg, Asklepios Klinik Wandsbek (Gedächtnisstation/31)
  • Hamburg, Katholisches Marien-KH (Gerontopsych. Station/14)
  • Hamburg, Evangelisches KH Alsterdorf (Station David/13)
  • Heidelberg, Bethanien KH (GISAD/6)
  • Hüls, Helios Klinik für Akutgeriatrie/Frührehabilitation (HAE2/20)
  • Kalkar, St. Nikolaus KH (Interdisziplinäre Demenzstation/20)
  • Köln, Malteser-KH St. Hildegardis (Station Silvia/8)
  • Linnich, St. Josef-KH (B2/18)
  • Meiningen, St. Georgenhaus (Demenz-Station/16)
  • Münster, Evangelisches KH Johannisstift (Demenzflügel/14)
  • Neumünster, Friedrich-Ebert-KH (Ü76/12)
  • Witten, Evangelisches KH Witten (Demenzstation/20)
  • Woltersdorf, Evangelisches KH Gottesfriede (E2/10)

Quelle: Arbeitsgruppe Demenz der DGG

Merkmale von Station Silvia

  • Beschützende Einheit für Patienten mit Demenz mit vier/maximal sechs Zimmern und acht/maximal zwölf Betten und Tagesraum
  • Orientierungshilfen durch klares Farbkonzept
    (siehe Bild oben)
  • Patiententransporte auf ein Minimum reduziert
  • Therapie findet möglichst im Stationsbereich statt, außerhalb der Mahlzeiten
  • Mahlzeiten im Gemeinschaftsraum unterstützt durch Ergotherapeuten und/oder Alltagsbegleiter (kein Tablettsystem)
  • Sprechstunde für Angehörige
  • Schulung des gesamten Personals nach der Palliative-Care-Philosophie der schwedischen Stiftung Silviahemmet
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Freiheitsentziehende Maßnahmen
Grafik 1
Freiheitsentziehende Maßnahmen
Prävalenz von herausforderndem Verhalten (BPSD)
Grafik 2
Prävalenz von herausforderndem Verhalten (BPSD)
Barthel-Index bei stationärer Aufnahme und Entlassung
eGrafik 1
Barthel-Index bei stationärer Aufnahme und Entlassung
DeMorton-Mobility-Index bei stationärer Aufnahme und Entlassung
eGrafik 2
DeMorton-Mobility-Index bei stationärer Aufnahme und Entlassung
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    havaube
    am Sonntag, 30. April 2017, 13:12

    Nebendiagnose Demenz: es geht nicht ohne Verständnis

    Die Autoren geben im gedruckten Ärzteblatt und in der ePaper-Ausgabe sowie in der Legende der eGrafik 1 und eGrafik 2 an "Die Verbesserung ist hoch signifikant (p=0,000)".
    Abgesehen davon, dass jede Angabe dazu fehlt, wie hoch die Streuung vor bzw. nach der Intervention war und mit welchem Instrument die Signifikanz der Unterschiede (durch wen ?) getestet wurde: Zumindest eine Irrtumswahrscheinlichkeit von angeblich "0,000" sollte den Autoren und der Redaktion des Ärzteblatts aufgefallen sein. Wie wurde statistisch getestet, wie groß waren Streuung und p(alpha) wirklich ?

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