POLITIK

Ärztliche Präventionsberatung: Strukturiert zum Erfolg

Dtsch Arztebl 2017; 114(17): A-826 / B-700 / C-686

Schoierer, Julia; Kunstmann, Wilfried; Nowak, Dennis; Böse-O´Reilly, Stephan

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In verschiedenen Modellprojekten konnte gezeigt werden, dass eine gezielte Ansprache durch den Arzt die Bereitschaft der Patienten zu gesundheitsförderndem Verhalten erhöht. Strukturierte Präventions-Management-Programme (PMP) könnten diesen Effekt noch verstärken.

Im Gespräch können Ärzte als „Präventionslotsen“ besonders belastete Patienten identifizieren und ihnen mithilfe strukturierter Programme helfen. Foto: picture alliance
Im Gespräch können Ärzte als „Präventionslotsen“ besonders belastete Patienten identifizieren und ihnen mithilfe strukturierter Programme helfen. Foto: picture alliance

Mit dem 2015 verabschiedeten Präventionsgesetz wurden ärztliche Präventionsempfehlungen (§ 20 Abs. 5 SGB V) eingeführt, die bei ärztlichen Untersuchungen ausgestellt werden können. Mit ihnen soll der Arzt seinem Patienten ein von der Krankenkasse gefördertes Kursangebot der verhaltensbezogenen Prävention empfehlen (1). Der 117. Deutsche Ärztetag hat sich für ein weiterreichendes ärztliches Präventionskonzept ausgesprochen: Ärzte sollen mit ihren Patienten demnach eine „präventionsorientierte Zielvereinbarung“ abschließen, die auch die Änderungsbereitschaft und die tatsächlich vorhandenen Änderungsmöglichkeiten der Patienten mitberücksichtigt. Dabei sollen sie die Rolle eines „Präventionslotsen“ einnehmen, der besonders belastete Patienten mithilfe strukturierter primärpräventiver Beratungs- und Managementprogramme intensiver beraten und begleiten kann. Auf dieser Basis könnten dann konkrete Schritte für eine Verhaltensänderung festgelegt, nachgehalten und gegebenenfalls nachjustiert werden (2).

Inzwischen liegen verschiedene Studien und Metaanalysen vor, die die Wirksamkeit einer präventiven ärztlichen Beratung belegen: So verdeutlicht eine Analyse von 17 randomisierten kontrollierten Studien der Cochrane Collaboration, dass bereits eine kurze Intervention von wenigen Minuten die Abstinenzrate von Rauchern um fast 70 Prozent steigern kann (3). Die Ergebnisse einer vergleichbaren Analyse der Cochrane Collaboration zum Alkoholkonsum zeigen, dass eine ärztliche Kurzintervention im Vergleich zu Kontrollgruppen ohne Intervention noch nach einem Jahr einen reduzierten Alkoholkonsum von im Durchschnitt 38 g Alkohol/Woche bewirkt (4).

Interventionen wirken

Eine Metaanalyse von 15 randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) zeigte bei Erwachsenen mit überwiegend sitzender Tätigkeit, die von ihrem Arzt zu ihrem Bewegungsverhalten beraten wurden, auch nach zwölf Monaten noch eine signifikante Erhöhung des selbst berichteten Bewegungslevels (5). In einer italienischen Studie haben Allgemeinärzte bei gesunden erwachsenen Patienten eine 15-minütige Ernährungsberatung durchgeführt und diese durch Mitgabe einer Broschüre unterstützt. Nach einem Jahr ließ sich feststellen, dass nur in der Interventionsgruppe der Body-Mass-Index gesunken war und in dieser auch die wöchentlich verzehrten Obst- und Gemüseportionen zu-, die Fleischportionen hingegen abgenommen hatten (6).

Diese Studien beschränkten sich in der Regel auf eine einmalige ärztliche Ansprache des Patienten. Da das Konzept eines ärztlichen „Präventionslotsen“ eine weitergehende präventive Begleitung von Patienten vorsieht, soll im Folgenden der Frage nachgegangen werden, welche Konzepte für ein strukturiertes primärpräventives Beratungs- und Managementprogramm für das Setting Allgemeinarztpraxis verfügbar und evaluiert sind.

In dem Schweizer Projekt „Health Coaching Program“ werden die Hausärzte durch praktische Materialien unterstützt, die beispielsweise eine Kurzeinschätzung des Patientenrisikoprofils in den Bereichen Tabakkonsum, Ernährung, physische Aktivität, Umgang mit Stress, Gewicht und Alkoholkonsum ermöglichen sowie einen strukturierten Ablauf von der Anamnese zur Beratung und Unterstützung der Patienten vorgeben. Das Gesundheitsverhalten der Probanden wird mithilfe einer Farbskala in drei Farben (Rot = ungesundes Verhalten; Orange = das Gesundheitsverhalten könnte verbessert werden; Grün = gesundheitsrelevantes Verhalten) bewertet. Das Programm wurde mit 1 045 Patienten bei 20 Hausärzten ein Jahr lang getestet. Die Hälfte der Probanden aus der Kategorie Rot verbesserte sein gesundheitsbewusstes Verhalten in einem oder zwei Bereichen. Insgesamt konnte die Rate an Probanden der grünen Kategorie durch eine strukturierte ärztliche Beratung um 30 Prozent erhöht werden (7).

Strukturierte Prävention

Die Studie „Euroaspire IV“, an der über 6 000 Patienten aus 24 Ländern teilgenommen haben, führte zur Entwicklung des „Euroaction Cardiovascular Prevention Program“ und später des „Euroaction plus Program“ (plus Tabakkonsum) (8) als strukturierte Präventionsprogramme. In deren Rahmen führten speziell ausgebildete medizinische Assistentinnen in der Allgemeinarztpraxis unter anderem Raucherberatungen, Ernährungs- und Bewegungsmanagement durch, um das Erkrankungsrisiko von kardiovaskulären Erkrankungen zu reduzieren. „Euroaction“ konnte die Veränderungen zu einem gesünderen Lebensstil bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen beziehungsweise bei Patienten mit einem hohen Risiko, daran zu erkranken, positiv beeinflussen.

Auch die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) hat im Jahr 2012 ein Konzept für ein strukturiertes primärpräventives Präventionsmanagement in der Arztpraxis vorgestellt. Dies beschreibt den zukünftigen Arzt als Präventionsmanager, der innerhalb der vier Schritte Identifikation, Risikostratifizierung, Intervention und Assessment ein systematisches Präventionsmanagement durchführt (9).

Im Rahmen des EU-Projektes „IMAGE“ wurde zudem eine Praxisleitlinie zur Diabetesprävention entwickelt sowie strukturierte Empfehlungen der Intervention erarbeitet (10, 11). Eine wichtige Säule ist dabei das Curriculum für die Ausbildung von Präventionsmanagern (12). Die Aufgabe des Präventionsmanangers ist die Ermittlung des Diabetesrisikos, die Schulung und Information sowie die langfristige Begleitung und Motivation von Risikopersonen. Ziel ist es, ein Diabetesrisiko so früh wie möglich zu erkennen und durch Betreuung von Risikopersonen in den Bereichen Body-Mass-Index, Ernährung und Bewegung gesundheitsrelevante Verbesserungen zu erzielen (12).

In Deutschland werden derzeit primärpräventive Präventionsberatungen in der Arztpraxis überwiegend als Einzelmaßnahmen bei Risikopatienten angeboten, beispielsweise zu gesunder Ernährung, Bewegungsförderung, Tabak- und Alkoholkonsum. So profitieren Patienten je nach Wohnort, Krankenkasse und Bereitschaft der betreuenden Arztpraxis unterschiedlich stark von Präventionsmaßnahmen. Aufgrund ihrer Fokussierung auf unterschiedliche Risikofaktoren sowie ihrer unterschiedlichen Umsetzungsmethoden ist es schwer, eine generelle Wirksamkeit primärpräventiver Präventionsberatungen zu erfassen. Dies lässt sich wie beschrieben nur für Einzelprogramme feststellen. Ebenso lassen sich in den identifizierten Programmen keine einheitlichen Risikoscores finden, anhand derer die Patienten für bestimmte Präventionsmaßnahmen selektiert und motiviert werden könnten.

Der Bereich der Sekundär- und Tertiärprävention dagegen wird im Rahmen von Disease-Management-Programmen (DMP) besser abgedeckt. Eine hohe Strukturqualität der DMP sowie die gute Akzeptanz seitens der Patienten haben sie stabil in den Arztpraxen verankert.

Geeignete Teilnehmer finden

Bei den bestehenden Präventionskonzepten mangelt es derzeit noch an einer Umsetzung und an entsprechenden Evaluationsergebnissen. Für ein künftiges Präventions-Management-Programm (PMP) wären folgende Bestandteile zweckmäßig:

  • Identifikation geeigneter Teilnehmer auf Basis eines validierten Risikoscores
  • Bewertung des Motivationsniveaus
  • Ärztliche Ansprache beziehungsweise Kurzintervention
  • Interne oder externe qualitätsgesicherte Kursangebote
  • Unterstützende Belohnungssysteme (Bonussysteme)
  • Feedback-/Recall-Elemente
  • Begleitende Fortbildungsangebote für Ärzte und Medizinische Fachangestellte.

Ein entsprechendes hausärztliches PMP sollte im Rahmen von Pilotprojekten auf Machbarkeit, Finanzierbarkeit und Wirksamkeit hin überprüft werden. Dabei ist der Begriff des PMP bewusst an den Begriff des DMP angelehnt. Auch im Rahmen eines DMP werden mit wenigen anamnestischen beziehungsweise technischen Untersuchungen, wie zum Beispiel Lungenfunktionstest, bestehende Einschränkungen und Krankheitsrisiken eingeschätzt. Begleitende Schulungen sind ebenfalls fester Bestandteil und zielen auf Informationsgewinnung und Verhaltensänderungen ab. Der Arbeitsaufwand für Ärzte, der Zeitaufwand für Patienten sowie Einsparungen für die Krankenkassen haben zu einer flächendeckenden Verbreitung von DMP geführt. Eine ähnliche Umsetzung für ein PMP wäre somit ebenfalls denkbar.

Dr. phil. Julia Schoierer,
Dr. rer. medic. Wilfried Kunstmann,
Prof. Dr. med. Dennis Nowak,
Priv.-Doz. Dr. med. Stephan Böse-O´Reilly

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1717
oder über QR-Code.

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