POLITIK

Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung (ASV): „Gut gemeint, schlecht gemacht“

Dtsch Arztebl 2017; 114(18): A-878 / B-738 / C-724

Korzilius, Heike; Osterloh, Falk

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Patienten mit seltenen oder komplexen, schweren Erkrankungen sollen von interdisziplinären Teams versorgt werden, egal ob im Krankenhaus oder in der Praxis. Das war das Ziel bei der Einführung der ASV vor fünf Jahren. Doch passiert ist seither wenig.

Vorbild für die ASV? Im Tumorboard des Nationalen Centrums für Tumorerkrankungen Heidelberg wird der interdisziplinäre Gedanke gelebt: Ärzte aus verschiedenen Fachabteilungen besprechen gemeinsam die bestmögliche Therapie für den Patienten. Foto: Philip Benjamin
Vorbild für die ASV? Im Tumorboard des Nationalen Centrums für Tumorerkrankungen Heidelberg wird der interdisziplinäre Gedanke gelebt: Ärzte aus verschiedenen Fachabteilungen besprechen gemeinsam die bestmögliche Therapie für den Patienten. Foto: Philip Benjamin

Niedergelassene Ärzte und Krankenhäuser arbeiten in interdisziplinären Teams zusammen, um gesetzlich Krankenversicherte ambulant zu behandeln, die an seltenen oder komplexen, schweren Erkrankungen leiden. Für alle Teammitglieder gelten dieselben Anforderungen an Qualifikation und Behandlungsqualität, das Honorar fließt aus demselben Topf. „Die Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung (ASV) ist ein wirklich innovatives Versorgungskonstrukt“, sagt Prof. Dr. med. Robert Dengler zum Deutschen Ärzteblatt (DÄ).

Doch die gute Idee wird kaum umgesetzt. Das belegt eine Online-befragung, die der Onkologe und Versorgungsforscher an der Hochschule für Oekonomie & Management (FOM) gemeinsam mit Manfred Cassens von der FOM sowie Thomas Walawgo und Walter Baumann vom Wissenschaftlichen Institut der Niedergelassenen Hämatologen und Onkologen (WINHO) Ende 2016 unter niedergelassenen Hämatologen und Onkologen durchführte. „Für den bisher größten Versorgungsbereich der gastrointestinalen Tumore und Tumore der Bauchhöhle mit mehr als 100 000 potenziellen Patienten wurden bis 2016 lediglich 113, also nicht einmal 0,5 Prozent, in der ASV behandelt“, zitiert Dengler die Antwort des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­iums auf eine parlamentarische Anfrage. Bei seiner eigenen Umfrage, an der sich 145 Praxen beteiligten, gaben sechs Prozent an, dass sie aktiv an der ASV teilnehmen. 45 Prozent der Praxen hatten sich gegen eine Teilnahme entschieden. Der Rest befindet sich Dengler zufolge entweder im Anzeigeverfahren oder ist noch unentschlossen. Insgesamt sind derzeit 69 ASV-Teams bei den erweiterten Landesausschüssen registriert.

Eine gewisse Regelungswut

„Man hätte erwarten können, dass die ASV rasch angenommen wird, weil sie auf den ersten Blick für beide Seiten Vorteile bringt“, betont der Wissenschaftler, der 20 Jahre in eigener Praxis niedergelassen war und dort auch nach seinem Wechsel an die Hochschule immer noch einmal die Woche Patienten betreut. So hätten Krankenhäuser ohne Ermächtigung und ohne eigenes Medizinisches Versorgungszentrum im Rahmen der ASV erstmals die Möglichkeit, ohne Genehmigung des Zulassungsausschusses an der ambulanten Versorgung teilzunehmen. Und für die niedergelassenen Ärzte erfülle sich eine langjährige Forderung. Denn für ASV-Leistungen gelten keine Budgets und keine Mengenbegrenzung. „Unter diesen Voraussetzungen hätte es eigentlich zu einem Sturm auf die ASV kommen müssen. Doch genau das Gegenteil ist passiert“, meint Dengler.

Gründe für die schleppende Umsetzung liefert die Umfrage. Als Haupthemmnisse wurden dort der hohe bürokratische Aufwand, nur geringe Verbesserungen für die Patientenversorgung sowie die Unsicherheit über die finanziellen Vorteile genannt. Viele Ärzte halten Dengler zufolge das Anzeigeverfahren für zu aufwendig und zu komplex. Nicht nur beim Gemeinsamen Bundes­aus­schuss (G-BA), der je nach Erkrankung die Anforderungen an die ASV-Teams sowie den diagnostischen und therapeutischen Leistungsumfang festlegt, erkenne man eine gewisse Regelungswut – dessen ASV-Richtlinie umfasse derzeit 394 Seiten. „Auch manche erweiterten Landesausschüsse haben durch ihre teils überbordenden Vorgaben das vom Gesetzgeber als reines Antragsverfahren vorgesehene Prozedere fast schon zu einem neuen Zulassungsverfahren ausgestaltet“, kritisiert Dengler. „Die durchschnittliche Zahl von Seiten, die man dort einreichen muss, wenn man an der ASV teilnehmen will, liegt zwischen 300 und 500.“ Die erweiterten Landesausschüsse sind für die Überprüfung der Zugangsvoraussetzungen zur ASV verantwortlich. Dazu komme, so Dengler, dass den Ärzten das Vertrauen in die Honorarversprechen der ASV fehle. Feste Preise ohne Mengenbegrenzung: „Das haben die Ärzte schon zu oft gehört.“

„Eigentlich hätte es zu einem Sturm auf die ASV kommen müssen. Doch genau das Gegenteil ist passiert.“ Robert Dengler, Onkologe
„Eigentlich hätte es zu einem Sturm auf die ASV kommen müssen. Doch genau das Gegenteil ist passiert.“ Robert Dengler, Onkologe

Ein weiterer wichtiger Punkt für die Zurückhaltung vieler niedergelassener Kollegen seien die kaum erkennbaren Vorteile für die Patientenversorgung. Onkologische Patienten würden ambulant schon seit Längerem in zertifizierten, multiprofessionell und interdisziplinär organisierten Organzentren behandelt. Die medizinische Versorgung erfolge auf hohem Niveau. Doch die strikte Trennung und der Wettbewerb zwischen den Sektoren schaffen nach Ansicht von Dengler Fehlanreize, die dazu führen, dass Krankenhäuser und niedergelassene Ärzte aneinander vorbeiarbeiten. „In manchen Städten gibt es gleich sechs Brustkrebszentren. Das kann ja nur dadurch bedingt sein, dass man eben nicht in einem gemeinsamen Team arbeitet“, sagt Dengler. Die ASV könne hier helfen, strukturelle Probleme zu überwinden: mit Kooperationsverträgen, einem gemeinsamen Honorartopf und gleichen Qualitätsvoraussetzungen.

„Wir sind uns sicher, dass die ASV ein flächendeckendes Erfolgsmodell werden wird.“ Axel Munte, Bundesverband ASV
„Wir sind uns sicher, dass die ASV ein flächendeckendes Erfolgsmodell werden wird.“ Axel Munte, Bundesverband ASV

Einen gewissen Schub für die neue Versorgungsform verspricht sich Dengler davon, dass in diesem Jahr die Übergangsfrist für die Krankenhäuser ausläuft, die noch nach dem alten § 116 b zur ambulanten Versorgung zugelassen waren. Im Jahr 2004 wurde es Krankenhäusern dabei ermöglicht, Patienten mit komplexen Krankheitsbildern bestimmte ambulante Leistungen anzubieten. In den Bundesländern wurde von dieser Möglichkeit allerdings ganz unterschiedlich Gebrauch gemacht. Krankenhäuser, die bislang eine Zulassung zur ambulanten Versorgung nach dem alten § 116 b hatten, „werden sich vielleicht jetzt für die ASV entscheiden, weil sie sonst gar nicht mehr ambulant arbeiten können“, vermutet Dengler. Außerdem hofft er, dass sowohl der G-BA als auch die erweiterten Landesausschüsse den bürokratischen Aufwand für die Praxen deutlich verringern. Den dafür nötigen rechtlichen Spielraum hätten sie, so Dengler. Außerdem müssten die Vorteile der ASV besser kommuniziert werden. „Bisher kann man nur sagen: Gut gemeint, schlecht gemacht“, meint er. Das ist auch der Grund dafür, dass sich Denglers onkologische Gemeinschaftspraxis nicht an der ASV beteiligt. „Wie bei vielen anderen liegt das Projekt auch bei uns auf Halde, ohne dass wir es ganz abgeschrieben hätten. Wir hoffen, dass das Verfahren so vereinfacht wird, dass man es sinnvoll anwenden kann“, sagt der Onkologe.

„Die Politik ist der ASV von Beginn an mit Misstrauen begegnet, aus Angst vor einer Mengenexplosion.“ Regina Klakow-Franck, G-BA
„Die Politik ist der ASV von Beginn an mit Misstrauen begegnet, aus Angst vor einer Mengenexplosion.“ Regina Klakow-Franck, G-BA

Während Dengler und sein Team sämtliche hämatologisch-onkologischen Praxen über ihre Einstellung zur ASV befragten, führten die bbw Hochschule, der Bundesverband Managed Care und der Bundesverband ASV ebenfalls Ende 2016 eine Umfrage unter den Leitern der damals registrierten 54 ASV-Teams durch. 20 haben geantwortet – die Ergebnisse ähneln denen, die Dengler erhalten hat. Nach dem zeitlichen Aufwand für die Erstellung der Anzeige bei den erweiterten Landesausschüssen befragt, bezeichneten ihn 30 Prozent der Teamleiter als „sehr schlecht“ und weitere 45 Prozent als „eher schlecht“. Auch mit dem Umfang der einzureichenden Unterlagen waren 70 Prozent nicht zufrieden. Ebenfalls 70 Prozent der Befragten waren der Ansicht, dass die Abrechnung über die Kassenärztliche Vereinigung, das Krankenhaus oder die Krankenkasse „aufwendig“ sei.

Wirtschaftliche Attraktivität

Die Teamleiter wurden auch dazu befragt, ob das ASV-Kernteam eine gemeinsame Sprechstunde anbiete. Bei mehr als 50 Prozent der Teams ist das nicht der Fall. 24 Prozent der Teams halten eine Sprechstunde wöchentlich ab, die anderen seltener. Die ASV-Teams, die Tumorpatienten behandeln, bieten dabei deutlich häufiger eine Sprechstunde an. Bemerkenswert ist, dass lediglich 45 Prozent der befragten Teamleiter der ASV einen hohen Zusatznutzen für die Patienten attestieren. Elf Prozent bewerten den Zusatznutzen als „mittel“, 22 Prozent als „gering“ und weitere elf Prozent als „nicht vorhanden“. Auch hier bewerten die ASV-Teams, die Tumorpatienten behandeln, den Zusatznutzen höher als die Teams, die Tuberkulosepatienten behandeln.

Nach ihren Motiven zur Teilnahme an der ASV befragt, gaben 85 Prozent der Teamleiter an, die betriebswirtschaftliche Attraktivität sei bei der Entscheidung von Belang gewesen. Für 60 Prozent war die Auslastung von vorhandenem Personal, Geräten oder Räumen relevant. Fast alle Teamleiter gaben als Grund aber auch an, dass sie durch die ASV Chancen zur Versorgungsverbesserung sehen.

Dr. med. Axel Munte, Vorstandsvorsitzender des Bundesverbandes ASV, ist trotz aller Anlaufschwierigkeiten von dem Potenzial der ASV überzeugt. „Wir sehen die ASV als Versorgungsmodell der Zukunft, welches sich neben dem KV-System als weiteres ‚ambulant-stationäres Kollektivvertragssystem‘ etablieren wird“, sagt er zum . Damit die ASV für Ärzte attraktiver wird, müsse der Zugang erleichtert werden, meint auch er – allerdings nicht nur der Zugang über die erweiterten Landesausschüsse. „Der G-BA beschließt für jede einzelne Indikation sogenannte Konkretisierungen, in welchen in einem extrem hohen Detailgrad der Behandlungsumfang, die Rahmenbedingungen und die einzubeziehenden Fachrichtungen festgelegt werden“, kritisiert Munte. „Somit vergehen immer mehrere Monate, bis die Konkretisierung nur einer Krankheit in Kraft tritt. Eine Bündelung bestimmter schwerer oder seltener Erkrankungen sehen wir als machbar und äußerst sinnvoll an.“

Viel Ärger riefen zudem die diversen Abrechnungswege hervor. Eine technische Unterstützung privater Dienstleister könne hier Abhilfe schaffen. Das Wichtigste mit Blick auf die Patienten sei jedoch: „Ein wirklicher, oft lebensentscheidender Nutzen für die fast immer schwerkranken Patienten wird erst dann entstehen, wenn jeder ASV-Teamarzt rund um die Uhr den Zugriff auf eine elektronische Patientenfallakte hätte“, meint Munte. Nur sie gewährleiste im Notfall die richtige diagnostische und therapeutische Entscheidung des ASV- Arztes, zum Beispiel am Wochenende oder in der Nacht. Bei der Umfrage gaben 35 Prozent der Teamleiter an, dass ihr Team eine gemeinsame IT-Infrastruktur nutze, zum Beispiel zum Austausch von Befund- und Behandlungsdaten.

Viel Zeit und Mühe

„Der Grundgedanke der ASV ist zukunftsweisend“, sagt Munte abschließend, „und wir sind uns sicher, dass sie ein flächendeckendes Erfolgsmodell werden wird“. Es brauche aber noch einige Zeit und Mühen von vielen Unterstützern.

Viel Zeit und Mühe hat in den vergangenen Jahren Dr. med. Regina Klakow-Franck, unparteiisches Mitglied im G-BA, in die Ausarbeitung der ASV investiert. Nach fünf Jahren fällt ihr Zwischenfazit „ernüchternd“ aus, wie sie dem erzählt. „Für die Behandlung von gastrointestinalen Tumoren haben sich bislang nur 45 ASV-Teams gebildet. Das ist angesichts der hohen Inzidenz dieser Krebserkrankungen nicht sehr viel.“ Vor allem findet sie enttäuschend, dass sich auch in den Bundesländern kaum ASV-Teams gebildet haben, in dem nur wenige Krankenhäuser nach § 116 b (alt) zur ambulanten Behandlung zugelassen sind.

Wie Dengler und Munte ist auch Klakow-Franck der Ansicht, dass das Anzeigeverfahren zu bürokratisch geworden sei. Dafür gebe es drei Urheber: den Gesetzgeber, den G-BA und die erweiterten Landesausschüsse. Zunächst habe der Gesetzgeber viel detailliertere Vorgaben zu den Teilnahmevoraussetzungen gemacht als in der Altregelung des § 116 b. „Daran erkennt man auch die Unsicherheit der Politik, ein neues sektorenübergreifendes Leistungsangebot schaffen zu wollen, das einerseits nach dem Motto ‚Jeder darf, der kann‘ angereizt werden sollte, dem andererseits aber von Beginn an mit Misstrauen begegnet wurde, aus Angst vor einer Mengenexplosion“, sagt Klakow-Franck. Dieser Zielkonflikt durchziehe die Umsetzung der ASV bis heute. „In Ermangelung anderer Instrumente zur Mengensteuerung haben die Regelungen des G-BA zu den Teilnahmevoraussetzungen für die ASV teilweise eher einen mengenbegrenzenden als einen qualitätssichernden Charakter. Der Zugangsfilter ist recht eng geworden“, räumt Klakow-Franck ein. Aufsetzend auf diesen hohen Teilnahmevoraussetzungen verlangten manche erweiterten Landesausschüsse zudem noch extrem detaillierte Nachweise. „Meines Erachtens müssen wir hier das Rad wieder auf ein vernünftiges Maß zurückdrehen“, sagt das G-BA-Mitglied.

Kein Rohrkrepierer

Sie wehrt sich jedoch dagegen, die ASV „voreilig als Rohrkrepierer zu beerdigen“. Wie Dengler ist auch Klakow-Franck der Meinung, dass ab diesem Jahr die Gründung neuer ASV-Teams an Fahrt aufnehmen werde, weil im April beziehungsweise im Juli Altzulassungen ablaufen. Zudem stellt sie unbürokratischere Regelungen zu den Teilnahmevoraussetzungen und den Nachweispflichten in Aussicht: „Vielleicht haben wir eher, als wir heute noch glauben, ein bundeseinheitliches elektronisches Muster-Anmeldeformular.“

Heike Korzilius, Falk Osterloh

Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung

Die Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung (ASV) nach § 116 b SGB V umfasst die Diagnostik und Behandlung komplexer, schwer therapierbarer Krankheiten, die eine spezielle Qualifikation der Behandler, eine interdisziplinäre Zusammenarbeit und eine besondere Ausstattung erfordern. Teilnehmen können sowohl Vertragsärzte als auch Krankenhäuser; es gibt keine Bedarfsplanung. Ihre Qualifikation müssen sie dem erweiterten Landesausschuss der Ärzte, Krankenkassen und Krankenhäuser anzeigen. Welche Erkrankungen im Rahmen der ASV behandelt werden dürfen, legt der Gemeinsame Bundes­aus­schuss in einer Richtlinie fest. Er regelt auch den Behandlungsumfang sowie die materiellen und personellen Voraussetzungen für eine Teilnahme an der ASV. Die Leistungen der ASV werden unmittelbar von den Krankenkassen vergütet. Bis zum Inkrafttreten einer eigenen Gebührenordnung werden sie zu festen Preisen außerhalb der Gesamtvergütung nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) honoriert. Es existiert keine Mengenbegrenzung. Zurzeit gibt es 69 ASV-Teams, die sich sehr unterschiedlich auf die einzelnen Bundesländer verteilen.

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    B.Müller
    am Dienstag, 9. Mai 2017, 18:42

    Unterüberweisungen in der Labormedizin praktisch unmöglich

    In praktisch jedem ASV-Team ist die Labormedizin integriert. Um das breite Angebot etablierter Laboruntersuchungen überall anbieten zu können ist in der Labormedizin eine Unterüberweisung nicht direkt vor Ort durchführbarer Untersuchungen unumgänglich. Um dies in einem ASV-Konstrukt weiterhin umzusetzen wäre die Aufnahme aller potentiell in Sekundärlaboren involvierten Laborkollegen nötig: ein nicht bewältigbarer adiministrativer Aufwand. Wir mussten uns daher bzw. infolge der Nichterstattung entsprechender Unterüberweisungen leider aus einem ASV gastrointestinale Tumoren zurückziehen.
    Dr.B.Müller, MVZ für Laboratoriumsdiagnostik Raubling GmbH

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