ArchivDeutsches Ärzteblatt PP5/2017Psychotherapie und Gesellschaft: Der Mensch hinter der Diagnose

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Psychotherapie und Gesellschaft: Der Mensch hinter der Diagnose

PP 16, Ausgabe Mai 2017, Seite 215

Mehrgardt, Michael

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Diagnosen sind zum einen Spielregeln, die den Zugang zur Kostenübernahme öffnen. Sie können aber auch zum Etikett werden und zu einer Chronifizierung beitragen. Ein systemimmanentes Plädoyer für mehr Bewusstheit.

Foto: Photographee.eu/stock.adobe.com
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Diagnosen führen ein Eigenleben. Sie erzeugen Erwartungen, Attributionen und Festschreibungen, und dies bei allen beteiligten Personen: Die eine Patientin fühlt sich erleichtert, weil sie nun endlich weiß, warum es ihr schlechtgeht. Der andere Patient ist äußerst verwirrt über die bei ihm diagnostizierte Depression, obwohl er sich doch eigentlich gar nicht deprimiert fühlt. Ich bin erstaunt über die neue Patientin, die bei der diagnostizierten schweren Depression doch eigentlich gar nicht in der Lage sein dürfte, mich in der Praxis aufzusuchen und so detailliert über ihre Belastungen zu sprechen. Ein Patient, den ich seit Langem kenne, ist im Verlauf einer stationären Reha mit der Diagnose Borderline-Persönlichkeitsstörung belegt worden. Im Rehabericht wurde die Empfehlung ausgesprochen, dass der Patient, ein sehr engagierter Kindergärtner, nicht mehr mit Menschen arbeiten dürfe. Habe ich etwas übersehen? Oder ist die Diagnose vielleicht Ergebnis seiner blumigen Ausdrucksweise?

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Der systemische Psychotherapeut Tom Levold packt die heilige Kuh „Diagnosen“ bei den Hörnern (1). Seine Äußerungen sind sehr erfrischend, auch wenn sich hier und da der Eindruck auftut, er traue sich noch nicht so ganz, die heilige Kuh anderen Tieren zuzugesellen oder gar zu schlachten. Ich teile viele seiner Ansichten: Eine Diagnose bildet keine ontologische Entität ab, sondern ist eine soziale Konstruktion, in welche Beobachterperspektive und Kontext mit einfließen. Zudem sind Diagnosen (auch) Spielregeln, die den Zugang zur Kostenübernahme öffnen, aber auch zum Etikett werden und zu einer Chronifizierung beitragen können.

Das Individuelle tritt hervor

Im Laufe der Therapie treten sie oftmals in den Hintergrund, während gleichzeitig das Individuelle als Figur hervortritt. Diagnosen individualisieren Erkrankungen des Menschen-im-sozialen-Kontext und schreiben dem Einzelnen die alleinige „Schuld“ zu. Zu unterscheiden ist zudem zwischen der statistischen Bedeutung von Diagnosen und Leitlinien sowie dem individuellen Behandlungsprozess, in dem „Sinn“ – und überhaupt die sogenannten Existenzialien des Menschseins – nicht „medikalisiert“ (besser: psychotechnisiert) werden dürfen.

Wie eingangs erwähnt, erscheinen immer wieder Patienten mit gravierenden Diagnosen, beispielsweise einer schweren depressiven Episode, in meiner Praxis, für die ich weder klinische noch anamnestische Bestätigung finde. Dienen Diagnosen mitunter vielleicht einer „Spreizung“ von Eingangs- und Entlassungsdiagnose, um weniger eine tatsächliche Besserung abzubilden als eo ipso vielmehr die Effizienz der eigenen fachlichen Bemühungen zu dokumentieren?

Ebenfalls könnten bestimmte Diagnosen dafür herhalten, den fehlenden Behandlungserfolg eher auf die vielleicht nachträglich „erkannte“ Persönlichkeitsstörung des Patienten zu attribuieren als auf Mängel der Methode oder gar des Therapeuten selbst. Man könnte argwöhnen, dass derartige Diagnosen implizite Schuldattributionen beinhalten.

Wenn die Ursachen demzufolge „in“ dem Patienten gesehen werden, behindert dies eine kritische Reflexion und Behandlung gesellschaftlicher Systeme. Um ein häufiges und leider sehr trauriges Beispiel herauszuheben: Lehrer können aus meiner Sicht in dem pathogenen Umfeld „Schule“ nur bestehen, indem sie pathogene Strategien, wie beispielsweise das Dissoziieren, entwickeln. Insofern müsste man eigentlich heute die Berufsbezeichnung „Lehrer“ schon als Diagnose eines kranken Systems verstehen (2). Dies gilt sicherlich auch für einige weitere Krankheitsfelder wie beispielsweise Krankenhäuser oder Kindergärten.

In meinen ambulanten Therapiegruppen scheinen regelmäßig größere Gemeinsamkeiten auf zwischen Patienten mit unterschiedlichen Diagnosen als zwischen Patienten identischer oder ähnlicher Störungen. Dies gilt sowohl für Genese, Persönlichkeitsstruktur, soziale Muster als auch für das Ansprechen auf bestimmte Interventionsformen.

Psychotherapeuten dürfen nicht übersehen, dass das Diagnostizieren psychischer Störungen manchmal zu Problemen mit behandelnden Ärzten führt, welche mitunter voreilig das körperliche Symptom auf eine psychische Ursache zurückführen und versäumen, wichtige Untersuchungen einzuleiten. Wiederholt ist eine Herzphobie-Patientin, der noch tags zuvor ärztlicherseits versichert wurde, dass ihre Beschwerden psychogener Natur seien, am nächsten Tag mit einer Verschlusskrankheit als Notfall in ein Krankenhaus eingewiesen worden. Häufiger noch ziehen diagnostizierte psychische Störungen Schwierigkeiten mit Versicherungen nach sich, und sehr oft bewirken solche Diagnosen gravierende Benachteiligungen gegenüber potenziellen Arbeitgebern.

Ich bin sehr dafür, andere psychotherapeutische Verfahren, wie systemische Psychotherapie oder Gestalttherapie, in den Kanon wissenschaftlich fundierter Methoden aufzunehmen, um zu helfen, die Fixierungen und „Verklebungen“ der etablierten Verfahren zu erkennen und zu lösen. Berichte von Patienten über ihre Psychotherapieerfahrungen nähren immer mehr in mir den Zweifel, ob die etablierte Psychotherapie Hilfe oder mittlerweile Teil des Problems geworden ist.

Als Korrektiv der gegenwärtigen (Über-)Betonung der Forderung nach „Evidenz“ und der immer feiner aufgegliederten Indikationen und Behandlungsverfahren, Manuale und Module würden uns andere, und in gewisser Weise fremde Sichtweisen helfen zu lernen, wie wir Menschen nicht nur behandeln, beurteilen und bewerten, sondern wie wir sie in ihren Krisen abholen und begleiten können.

Darüber hinaus, und das oben Gesagte vertiefend (3), stelle ich die Frage und infrage, wie wir Psychotherapeuten einerseits täglich Ursachen wahrnehmen, Zusammenhänge erkennen, Therapieerfolge evaluieren, Diagnosen und Behandlungspläne erstellen und verifizieren, Abwehrmechanismen, Körperpanzer, Kontaktunterbrechungen, unbewusste Motive oder Inkongruenzen erkennen. Andererseits macht sich kaum einer von uns Gedanken darüber, auf welcher epistemologischen, ethischen oder anthropologischen Grundlage wir dies eigentlich tun. In unserem Berufsalltag denken und handeln wir wie naive Realisten, die fraglos das, was sie wahrnehmen, für wahr nehmen. Wir stellen nicht (mehr) die Fragen: „Was … ist Erkenntnis? Wie kommt sie zustande? Wodurch wird sie gültig oder wichtig oder wahr oder verantwortbar?“. Woher wissen wir, dass wir Recht haben, wenn wir der Patientin Widerstand oder unbewussten Krankheitsgewinn unterstellen? Kann nicht der stolpernde Behandlungsverlauf auch auf den Unwillen des Therapeuten zurückzuführen sein, die professionellen Scheuklappen für einen Augenblick abzulegen? Woher wissen wir denn, dass die neurotische Patientin einem kognitiven Fehler erlegen ist oder sich mangelhafter Auseinandersetzung mit dem eigenen Unbewussten schuldig macht? Kann es nicht sein, dass sie – und hier müssen wir keinerlei Neurosenmodelle bemühen – einfach nur in eine Aporie geraten ist, in die sie das Leben geführt hat. Vielleicht hat sie eine Bergwand erklommen, die das Leben vor ihr aufgebaut hat, und nun kann sie weder vor noch zurück.

Erkenntnistheorie und Ethik sind von unserem Berufsstand abgeschafft worden. Allenfalls bemüht man noch eine von allem Persönlichen befreite „Listen-Ethik“ und bezieht sich vielleicht, wenn überhaupt, auf Wissenschaftstheorie, dies aber nur insoweit, wie sie hilft, den akademischen Betrieb in seinem klappernden Rhythmus der Antithetik am Laufen zu halten.

Es wäre gut, uns gegenseitig zu ermutigen (und von Systemikern, Gestaltlerinnen und anderen ermutigen zu lassen), eine Diagnose und einen Behandlungsplan einmal fahren zu lassen und die professionelle Brille abzusetzen: „Dahinter“ könnten wir dann vielleicht einen Menschen entdecken.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    PP 2017; 15 (5): 215–6

Anschrift des Verfassers:

Dr. phil. Michael Mehrgardt, Psychologischer Psychotherapeut, Sophienstraße 15, 23560 Lübeck, praxis@mehrgardt.de

1.
Britten U: Interview mit Tom Levold, systemischer Psychotherapeut „Wir dürfen ‚Sinn‘ nicht medikalisieren“. Dtsch Arztebl PP 2017; 1; 16–17.
2.
Mehrgardt M: Überleben in der Schule. Ein Beitrag aus psychotherapeutischer Sicht. Zeitschr f Erziehung und Wissenschaft in Schleswig-Holstein 2011; 5; 6–10.
3.
Mehrgardt M: Die therapeutische Unschärfe-Relation. In: Gegenfurtner N, Fresser-Kuby R. (Hg.): Emotionen im Fokus. 2007.
1. Britten U: Interview mit Tom Levold, systemischer Psychotherapeut „Wir dürfen ‚Sinn‘ nicht medikalisieren“. Dtsch Arztebl PP 2017; 1; 16–17.
2. Mehrgardt M: Überleben in der Schule. Ein Beitrag aus psychotherapeutischer Sicht. Zeitschr f Erziehung und Wissenschaft in Schleswig-Holstein 2011; 5; 6–10.
3. Mehrgardt M: Die therapeutische Unschärfe-Relation. In: Gegenfurtner N, Fresser-Kuby R. (Hg.): Emotionen im Fokus. 2007.

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