POLITIK

Krankenhausreform: Der Druck auf die Ärzte bleibt bestehen

Dtsch Arztebl 2017; 114(19): A-925 / B-777 / C-759

Osterloh, Falk

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Mit dem Krankenhausstrukturgesetz hat die Bundesregierung die Krankenhausfinanzierung in Teilen umgebaut. Das Hauptproblem, die unzureichende Investitionskostenfinanzierung, wurde jedoch nicht gelöst. Deshalb nimmt der ökonomische Druck auf Ärzte auch nicht ab.

Foto: mauritius images
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Seit Jahren beanstanden Krankenhäuser und Ärzteschaft die Krankenhausfinanzierung in Deutschland. Die Krankenhäuser seien nicht ausfinanziert, lautet die Kritik. Das führe zu einem Primat der Ökonomie, unter dem sowohl die Patienten, als auch Ärzte und Pflegekräfte leiden müssten. Die Bundesregierung reagierte und beschloss in dieser Legislaturperiode eine große Krankenhausreform: das Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) (siehe Kasten). Ein Ziel des Gesetzes war es, den Krankenhäusern mehr Geld zur Verfügung zu stellen, zum Beispiel durch die Einführung von extrabudgetären Zuschlägen. Knapp eineinhalb Jahre nach Inkrafttreten des KHSG lohnt sich eine erste Zwischenbilanz.

Für die Ärzte, das ist die erste Erkenntnis, ändert sich wenig. Denn das Grundübel der deutschen Krankenhausfinanzierung wird im KHSG nicht angegangen: die unzureichende Investitionskostenfinanzierung. Die Bundesländer sind per Gesetz dazu verpflichtet, ihren Krankenhäusern das Geld zu überweisen, das sie für Investitionen, zum Beispiel für Neu- oder Umbauten, bräuchten. Sie kommen dieser Verpflichtung jedoch nur teilweise nach.

Querfinanzierung bleibt

„Auf Bundesebene ergibt sich ein bestandserhaltender Investitionsbedarf für das Jahr 2016 in Höhe von 6,01 Milliarden Euro“, heißt es in der aktuellen Bestandsaufnahme zur Krankenhausplanung und Investitionsfinanzierung der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG). Stelle man dem ermittelten Investitionsbedarf die tatsächlich geleisteten Förderungen gegenüber, ergebe sich eine Differenz von mehr als 50 Prozent. Die Krankenhäuser sind also nach wie vor dazu gezwungen, das Geld für die Investitionen aus ihren Betriebskosten, also aus den DRGs (siehe Kasten), querzufinanzieren und auf jeden Euro zu achten, den sie mit den Fallpauschalen verdienen. Und dieser Druck bestimmt nach wie vor den Arbeitsalltag der Ärztinnen und Ärzte in Deutschland.

Der Gesetzgeber hat der Selbstverwaltung im KHSG eine Vielzahl von Aufgaben übertragen, mit denen die Krankenhausfinanzierung in zahlreichen Details verändert und verbessert werden soll. So erhielt das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) (siehe Kasten) zum einen den Auftrag, DRGs mit hohen Sachkostenanteilen ab- und DRGs mit hohen Personalkostenanteilen aufzuwerten. Zum anderen sollten auch private Krankenhäuser für die Kalkulation der Fallpauschalen herangezogen werden. Bislang hatten diese Häuser ihre Daten dafür kaum zur Verfügung gestellt. Das InEK hat seine Vorschläge fristgerecht vorgelegt. Doch bei beiden Themen waren die Änderungen nicht so durchschlagend wie geplant, wie InEK-Geschäftsführer Dr. med. Frank Heimig vor Kurzem auf dem DRG-Forum in Berlin erklärte. Bei dem Konzept, das das InEK zur Umwidmung der Sachkostenanteile vorgelegt hatte, wären insgesamt etwa eine Milliarde Euro zugunsten von DRGs mit hohen Personalkostenanteilen umverteilt worden, hatte Heimig bereits im vergangenen Herbst in Düsseldorf erklärt. Nun werde dieses Konzept jedoch nur zu einem Teil umgesetzt, so Heimig. Insofern werde weniger Geld zugunsten der Personalkostenanteile umgewidmet als es eigentlich möglich wäre.

Hinsichtlich der Kalkulationsstichprobe hatte das InEK Krankenhäuser identifiziert und per Losverfahren ausgewählt, deren Daten zu einer besseren Repräsentativität der DRG-Kalkulation geführt hätten. Doch sieben der so ermittelten Krankenhäuser in privater Trägerschaft hätten sich schlicht geweigert, ihre Daten für die Kalkulation zu liefern, erklärte Heimig. Insofern konnte die erhoffte verbesserte Repräsentativität bei der Kalkulation zunächst nicht erreicht werden.

Noch viele weitere Aufgaben aus dem KHSG ist die Selbstverwaltung in den letzten eineinhalb Jahren angegangen. Zügig erfolgte die Einigung auf den Fixkostendegressionsabschlag (FDA), der die Mehrleistungsabschläge ersetzte. Bei erbrachten Mehrleistungen wird den jeweiligen Krankenhäusern nun der Teil einer Fallpauschale abgezogen, der sich aus fixen Kosten wie technischen Geräten ergibt. Im Dezember 2016 hatte der Gemeinsame Bundes­aus­schuss (G-BA) zudem planungsrelevante Qualitätsindikatoren festgelegt. Anhand dieser Indikatoren können die Bundesländer künftig die in den Krankenhäusern erbrachte Qualität messen und Kliniken aus dem Krankenhausplan herausnehmen, wenn sie über Jahre schlechte Qualität erbringen. Nach einer Beanstandung durch das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium ist die Diskussion über diesen Punkt jedoch noch nicht beendet.

Foto: privat
Foto: privat

Streit innerhalb der Selbstverwaltung gab es bei den Verhandlungen zum Sicherstellungszuschlag. Mit diesem Zuschlag soll Krankenhäusern geholfen werden, die sich zwar aufgrund eines geringen Versorgungsbedarfs nicht kostendeckend aus dem DRG-System finanzieren können, aber dennoch für eine flächendeckende Basisversorgung unverzichtbar sind.

Der G-BA hatte im vergangenen November die Voraussetzungen für die Zuschlagsfähigkeit festgelegt. So liegt ein geringer Versorgungsbedarf zum Beispiel vor, wenn die durchschnittliche Einwohnerdichte im Versorgungsgebiet des Krankenhauses unterhalb von 100 Einwohnern je Quadratkilometer liegt. Die DKG hatte den Beschluss kritisiert. Die Anforderungen seien zu hoch und somit seien die Sicherstellungszuschläge „in die faktische Bedeutungslosigkeit befördert worden“.

Kodierqualität verbessern

Während die Krankenhausfinanzierung auf diese Weise in kleinen Schritte verändert wird, bleibt der Arbeitsalltag im Krankenhaus davon unberührt, wie Ärzte dem Deutschen Ärzteblatt berichten. „Bei uns in der Abteilung hängt eine Liste mit den zehn Hauptdiagnosen, die am häufigsten vorkommen und mit denen das Krankenhaus am meisten Geld verdienen kann“, sagt Maja Bergner*. „Eines Tages erklärte unser Chefarzt, der Case-Mix-Index unserer Abteilung sei zu schlecht. Deshalb müssten wir unsere Kodierqualität verbessern.“ Bergner gibt ein Beispiel: „Ich arbeite in einer Abteilung für Innere Medizin. Wir haben viele ältere Menschen mit einer Herzinsuffizienz bei uns.“ Die Herzinsuffizienz könne unterschiedlich kodiert werden. „Wenn es eine nicht näher bezeichnete Herzinsuffizienz ist, ist der Erlös für unsere Klinik am geringsten“, sagt die 37-jährige Fachärztin aus Sachsen-Anhalt. „Wenn es eine Herzinsuffizienz mit Luftnot in Ruhe ist, ist der Erlös höher.“ Wenn eine hypertensive Herzerkrankung mit Herzinsuffizienz und zudem noch eine hypertensive Niereninsuffizienz, vielleicht auch dekompensiert, verschlüsselt werden könne, dann habe man gut kodiert, hieß es. „Die Patientenzahl mit schwerer Luftnot nahm daraufhin zu“, sagt Bergner.

Ein großer Druck entstehe zudem durch die mittlere Verweildauer, die eingehalten werden solle. Für jede Fallpauschale hat das InEK eine mittlere Verweildauer definiert. Bleibt der Patient länger, erhält das Krankenhaus zwar einen Zuschlag, der jedoch nicht so hoch wie der Erlös ist, den ein neuer Patient dem Krankenhaus gebracht hätte. Mit anderen Worten: Bleibt ein Patient länger als in der mittleren Verweildauer vorgegeben ist, verliert das Krankenhaus Geld. So komme es vor, berichtet Bergner, dass ihr Chefarzt erkläre, noch offene Untersuchungen könnten auch ambulant durchgeführt werden, wenn die mittlere Verweildauer abgelaufen ist.

Krankenhäuser versus MDK

Die Internistin kritisiert das Hin und Her, das sich zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen entwickelt hat. „In monatlichen Fortbildungen wird uns unter anderem erklärt, welchen Wortlaut wir zum Beispiel als Visiteneintrag verwenden sollten, damit der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) einen Behandlungstag als gerechtfertigt ansieht und uns kein Geld abzieht“, erklärt sie. „Oder dass wir nicht schreiben sollten, dass es einem Patienten an einem Tag gut ging, an dem keine Untersuchungen gemacht wurden.“ Denn einen solchen Tag würde der MDK wohl streichen, selbst wenn er mitten im stationären Aufenthalt liege. Der MDK versuche seinerseits, von seinem Schreibtisch aus den Krankenkassen so viel Geld zu sparen, wie es geht. „Und ich versuche, meinem Krankenhaus so viel Geld einzubringen, wie es geht“, sagt Bergner. „Unsere Waffe ist das DRG-System. Das ist die Realität. Mit dem Patienten und seinen Problemen hat das nicht mehr viel zu tun.“ Diese Art zu dokumentieren, binde auf beiden Seiten sehr viel Zeit und Energie. Manchmal frage sie sich, fügt sie hinzu, ob die Statistiken überhaupt noch stimmten: „Haben zum Beispiel wirklich so viele Menschen einen Herzinfarkt? Oder kodieren wir das nur so?“

Das größte Problem für Bergner ist allerdings, dass die Krankenhausleitung versucht, mit so wenig Personal wie möglich auf den Stationen auszukommen. „Eigentlich sollten mindestens drei Ärzte auf unserer Station sein“, erzählt sie. „Der Dienstplaner stellt das dann so zusammen, dass es auf dem Papier auch stimmt.“ Tatsächlich sei die Kollegin in Teilzeit aber nur bis 14 Uhr da, der Oberarzt komme erst um 11.30 Uhr und sei somit gar nicht bei der Visite dabei. Dazu komme noch ein Assistenzarzt. „Am Ende zählt nur, ob die Zahl auf dem Papier stimmt, damit die Verwaltung zufrieden ist“, kritisiert Bergner. „Ob eine durchgängige Stationsbetreuung in der Praxis gewährleistet ist, interessiert nicht.“ So gebe es viele Übergaben und dadurch auch viele Informationsverluste in der Behandlung. „Eigentlich arbeiten wir ständig in einer Notbetreuung“, resümiert sie.

Prof. Dr. med. Hans-Peter Busch ist nicht mehr aktiv als Krankenhausarzt tätig. Während seiner 23-jährigen Arbeit als Chefarzt am Zentrum für Radiologie, Neuroradiologie, Sonografie und Nuklearmedizin am Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Trier – sechs Jahre davon war er zugleich Ärztlicher Direktor des Krankenhauses – hat er viele Erfahrungen mit dem DRG-System gemacht. „Ich habe gelernt, dass zum Erfolg eines Krankenhauses gute Medizin eine notwendige Voraussetzung ist, alleine aber nicht ausreicht. Leistungen, die medizinisch hochwertig sind, die Kosten aber nicht mindestens refinanzieren, führen ein Krankenhaus in den Ruin“, sagt er.

Foto: RWI
Foto: RWI

„Klar ist: Menschen reagieren auf monetäre Motivationssysteme. Das ist überall in der Gesellschaft so und im Krankenhaus auch“, betont Busch. „Wir müssen also ein Motivationssystem schaffen, dass nicht nur wie bisher die Menge der Leistungen belohnt, sondern eine effektive und effiziente Leistungssteuerung, gekoppelt mit notwendigen Qualitätsvorgaben.“ Es fehle ein Anreizsystem, medizinisch nicht unbedingt notwendige Leistungen zu vermeiden. Er nennt ein Beispiel für einen solchen Paradigmenwechsel: „Ein radiologischer Oberarzt begleitet die Visiten in anderen Abteilungen. Als Ergebnis könnte er in zahlreichen Fällen bei gleicher medizinischer Aussage eine aufwendige Magnetresonanztomografie in eine Ultraschalluntersuchung umwandeln, in wenigen Fällen auch ersatzlos streichen.“ Die medizinische Qualität wäre dadurch unverändert, die Servicequalität wäre erhöht und aus wirtschaftlicher Sicht könnten durch Vermeidung einer Untersuchung Kosten gespart werden. Heute wäre aber die Konsequenz eines solchen Vorgehens, dass der Radiologe seine eigene Stelle wegrationalisiert, weil in der Radiologie weniger Untersuchungen gemacht werden. „Das weiß jeder Mitarbeiter und verhält sich entsprechend mengenorientiert“, sagt Busch. Als Lösung nennt er die Einführung einer Pauschale für die Gesamtbehandlung ohne Einzelauflistung der Leistungen.

Busch erkennt durchaus, dass das Kodieren Nachteile für die Ärzte hat: „Es benötigt eine Menge Zeit. Denn es ist alles andere als trivial.“ Doch er hält es für nicht entbehrlich. „Im Streitfall will doch jeder Richter eine lückenlose Dokumentation sehen.“ Außerdem solle die Leistung gerecht bezahlt werden. Auch dafür brauche es eine Dokumentation. „Wir müssen also mit dem Dokumentationsaufwand leben“, meint er, „können ihn aber hoffentlich besser organisieren.“

Der ehemalige Chefarzt räumt zudem ein, dass der Druck auf die leitenden Ärzte durch das DRG-System zugenommen habe. „Die Geschäftsleitung steht unter erheblichem Druck, schwarze Zahlen schreiben zu müssen. Sie gibt diesen Druck an die Chefärzte weiter“, erklärt Busch. Und die seien zu einem extremen Spagat gezwungen zwischen ihren Managementaufgaben und der eigenen Leistungserbringung. „Chefärzte sollen möglichst viele Privatpatienten und schwierigste Fälle persönlich behandeln, sie sollen den ganzen Tag im OP stehen und den Betrieb noch leiten“, sagt Busch. „Management ist aber keine Feierabendaufgabe nach einem anstrengenden Tag in der Patientenversorgung.“ Busch fordert, dass Chefärzte für ihre Managementaufgaben freigestellt und angemessen honoriert werden.

Blick in die Zukunft

Auf der Suche nach einer Fortentwicklung der Krankenhausfinanzierung schlägt Prof. Dr. rer. pol. Boris Augurzky vom RWI – Leibnitz-Institut für Wirtschaftsforschung sogenannte Hybrid-DRGs vor. Sie sollen einen Anreiz setzen, Leistungen ambulant zu erbringen. Dies geschehe derzeit nicht, weil es schlechter vergütet werde. „Es ist also die Frage, wie sich das Vergütungssystem so verändern lässt, dass die ambulante Erbringung auch betriebswirtschaftlich Sinn macht“, erklärt Augurzky und schlägt vor: „Man könnte geeignete DRGs in stationär und teilstationär trennen. Die teilstationäre Variante wäre geringer vergütet, hätte aber auch einen geringeren Ressourcenverbrauch, sodass sich ihre Erbringung wirtschaftlich lohnen würde.“ Anbieter der teilstationären DRG könnten dabei Krankenhäuser oder niedergelassene Ärzte sein.

Falk Osterloh

Interviews im Internet: Mit Boris Augurzky

(www.aerzteblatt.de/n74581) und Hans-Peter Busch (www.aerzteblatt.de/n74582)

*Name von der Redaktion geändert

Kommentar

Falk Osterloh, Deutsches Ärzteblatt

Wir haben in Deutschland den Wunsch, alles bis ins Detail zu regeln. Das ist zum Beispiel am Anschwellen des Sozialgesetzbuches V zu beobachten. Doch auch der DRG-Katalog wird mit jedem Jahr umfangreicher. Knapp 1 200 DRGs umfasst er heute. Mit einer höheren Anzahl von Fallpauschalen können Krankenhäuser genauer kodieren und im Endeffekt genauer abrechnen. Eine höhere Anzahl von Fallpauschalen macht aber auch das Kodieren aufwendiger. Ärzte müssen sich noch mehr mit der Materie befassen. Der Beruf der Kodierfachkraft erreicht einen noch höheren Spezialisierungsgrad. In Zeiten eines Pflegenotstands haben Krankenhäuser in der Folge noch einen Grund mehr, lieber eine Kodierfachkraft als eine Pflegekraft einzustellen. Das ist keine gute Entwicklung.

Das Anschwellen von Vorgaben und Dokumentationspflichten ist kein Naturgesetz. Die Regelungswut hat in Deutschland ein Ausmaß erreicht, das dringend überdacht werden sollte – im Sinne der Patienten, aber auch im Sinne von Ärztinnen und Ärzten.

KHSG

Das im Januar 2016 in Kraft getretene Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) enthält verschiedene Maßnahmen, die die Krankenhäuser zeitnah finanziell entlasten sollten. So wurde der zuvor vorübergehend gewährte sogenannte Versorgungszuschlag in Höhe von 500 Millionen Euro in einen Pflegezuschlag umgewandelt und somit verstetigt. In einem Pflegestellen-Förderprogramm kommen über vier Jahre 330 Millionen Euro pro Jahr für die Einstellung von Pflegekräften hinzu. Teilweise können zudem steigende Tarifkosten refinanziert werden.

Zugleich gab es durch das KHSG eine stärkere Abkehr von der reinen DRG-Lehre. Bedarfsnotwendige Krankenhäuser, die sich aus den DRGs alleine nicht ausreichend finanzieren können, erhalten extrabudgetäre Zuschläge, zum Beispiel für die Sicherstellung der Versorgung in ländlichen Gebieten, für die Vorhaltung von Notfallstrukturen oder für besondere Leistungen.

Gleichzeitig enthält das KHSG aber auch Vorgaben für strukturelle Neuordnungen. So können die Bundesländer künftig Krankenhäuser aus dem Krankenhausplan herausnehmen, wenn sie über mehrere Jahre eine vergleichsweise schlechte Qualität erbringen. Und Träger können Geld aus einem Strukturfonds erhalten, wenn sie ihre Krankenhäuser schließen oder umwidmen wollen. Dahinter steht das Anliegen der Bundesregierung, die angenommene Überkapazität im stationären Bereich zu reduzieren.

Krankenhausvertreter zeigten sich mit dem KHSG im Großen und Ganzen zufrieden. Doch ausgerechnet das wichtigste Problem der Krankenhausfinanzierung hat die Bundesregierung nicht lösen können. Die unzureichende Investitionskostenfinanzierung bleibt erhalten.

Diagnose Related Groups (DRGs)

Seit 2004 rechnen deutsche Akutkrankenhäuser ihre Leistungen über Fallpauschalen ab, auch Diagnose Related Groups (DRG) genannt. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) bestimmt jährlich einen Katalog abrechenbarer DRGs. Dabei berücksichtigt es zum Beispiel Änderungen durch den medizinisch-technischen Fortschritt. Im Krankenhaus werden die Haupt- oder auch die Nebendiagnosen mithilfe der Deutschen Kodierrichtlinien in ICD- oder OPS-Codes verschlüsselt. Über einen Algorithmus werden daraus die einzelnen DRGs ermittelt. Jeder Fallpauschale ist eine Bewertungsrelation beigeordnet, mit der der ökonomische Schweregrad der erbrachten Leistung abgerechnet werden kann. Der Erlös der Krankenhäuser ergibt sich aus der mit dem Landesbasisfallwert multiplizierten Bewertungsrelation.

Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK)

Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) wurde im Jahr 2001 gegründet. Es hat seinen Sitz in Siegburg. Etwa 50 Mitarbeiter arbeiten hier unter der Leitung des Geschäftsführers Dr. med. Frank Heimig. Gesellschafter des Instituts sind der GKV-Spitzenverband, der Verband der privaten Krankenversicherungen sowie die Deutsche Krankenhausgesellschaft. Das InEK aktualisiert jedes Jahr das deutsche DRG-System. Dafür gibt es jährlich einen Fallpauschalenkatalog heraus, in dem jeder Fallpauschale unter anderem eine Bewertungsrelation, die mittlere Verweildauer und die Grenzverweildauern zugeordnet sind. Die Zahl der Fallpauschalen nimmt seit Einführung des DRG-Systems beständig zu. 2003 lag sie bei 663. Bis 2016 stieg ihre Zahl auf 1 193. Zudem gibt das InEK das Definitionshandbuch heraus, in dem unter anderem jede Fallpauschale definiert ist. In der Migrationstabelle wird beschrieben, wie sich die DRGs von einem auf das andere Jahr verändert haben. Darüber hinaus bemüht sich das InEK um die Feinjustierung innerhalb des Systems. So versucht es zum Beispiel sogenannte Kostenausreißer zu definieren, die durch die Fallpauschalen nicht adäquat abgebildet werden. Durch das Krankenhausstrukturgesetz kam dem InEK zudem die Aufgabe zu, personalkostenlastige DRGs auf- und sachkostenlastige DRGs abzuwerten.

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