MEDIZINREPORT: Studien im Fokus

Migräneprophylaxe: Keine klare Evidenz für die Effektivität von Akupunktur

Dtsch Arztebl 2017; 114(19): A-951 / B-795 / C-777

Gerste, Ronald D.

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Unter den neurologischen Erkrankungen ist die Migräne die häufigste Ursache für Arbeitsunfähigkeit; das Leiden betrifft nach epidemiologischen Untersuchungen fast 15 % der US-Amerikaner und zwischen 8,4 % und 12,7 % der Menschen in Asien. Zwischen 25 % und 38 % der Migränepatienten benötigen eine präventive Therapie; hierzu werden unter anderem Pharmaka wie Topiramat, Metropolol und Propranolol eingenommen, die indes durchaus signifikante Nebenwirkungen haben können. Eine Arbeitsgruppe aus China hat jetzt eine prospektiv-randomisierte Studie vorgelegt, in der die Akupunktur als Präventivum bei Patienten mit Migräne ohne Aura getestet wurde.

Die 245 Patienten, die zu 77 % weiblich waren und ein Durchschnittsalter von 38 Jahren hatten, wurde in 3 Behandlungsarme eingeteilt: 83 Patienten wurden akupunktiert, 80 Patienten erhielten eine Scheinakupunktur und 82 Patienten verblieben unbehandelt auf der Warteliste. Die Behandlung und die Scheinbehandlungen fanden über 4 Wochen 5-mal pro Woche statt und dauerten je 30 Min. Der Therapiephase schloss sich eine Nachbeobachtungszeit über 20 Wochen an. Die Nadelung erfolgte an 4 Punkten, bis das charakteristische De-Qi-Gefühl ausgelöst wurde, ein dumpfes Ziehen, einer elektrischen Reizung ähnlich. Die Scheinbehandlung erfolgte an 4 nicht als Akupunkturstellen bekannten Punkten. Primäres Studienziel war die Reduktion der Zahl der innerhalb von 16 Wochen auftretenden Migräneattacken. Diese nahmen bei den tatsächlich akupunktierten Patienten im Schnitt um 3,2 Attacken binnen 16 Wochen ab. In der Shamgruppe ging diese Zahl um 2,1 und in der Gruppe der Unbehandelten um 1,4 zurück. Die durchschnittliche Zahl der Tage mit Migräne innerhalb eines 4-wöchigen Zeitraumes sank bei den akupunktierten Patienten von 5,9 bei Baseline auf 2,4 während der Therapiephase. In der 20-wöchigen Beobachtungszeit hatten die Patienten im Durchschnitt 2 Migränetage pro 4 Wochen (gegenüber 3 Migränetage in der Shamgruppe und knapp 4 bei den unbehandelten Patienten).

Fazit: „Das Hauptproblem der Studie ist die fehlende Verblindung der Probanden und der Ärzte“, erklärt Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Hartmut Göbel, Chefarzt der Schmerzklinik Kiel. „Die Wartegruppe stellt keine Placebokontrolle dar, eine Scheinbehandlung hat hier nicht stattgefunden. In den beiden Akupunkturgruppen bestand keine tatsächliche Verblindung. Die Behandler mussten in der Verumgruppe aktiv die De-Qi-Reaktion durch die Nadelung hervorrufen. In der Sham-Gruppe musste die De-Qi-Reaktion vermieden und es sollte an angenommenen unwirksamen Punkten behandelt werden. Es erfolgte eine elektrische Stimulation über die Akupunkturnadeln. Die Behandlungsserie wurde 5 Tage pro Woche über einen Zeitraum von 4 Wochen durchgeführt. Eine Vergleichbarkeit mit anderen großen Akupunkturstudien ist daher begrenzt. Der Effekt der hochintensiven Behandlung zwischen der Verumgruppe und der Shamgruppe ist klinisch marginal. Auch die Notwendigkeit der Einnahme von Akutmedikation änderte sich nicht bedeutsam zwischen diesen Gruppen.“ Dr. med. Ronald D. Gerste

  1. Zhao L, Chen J, Li Y, et al.: The long-term effect of acupuncture for migraine prophylaxis. A randomized clinical trial. JAMA Intern Med 2017; 177: 508–15.
  2. Gelfand A: Acupuncture for migraine prevention. Still reaching for convincing evidence. JAMA Intern Med 2017; 177: 516–7.

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    dr.med.thomas.g.schaetzler
    am Freitag, 8. September 2017, 22:38

    "Quatsch mit Soße"

    würde der Berliner sagen! Der Leserbrief liegt hier sogar online in doppelter Ausführung vor, weil die Autoren ihren Finger keine paar Sekunden lang stillhalten konnten. Zum Abdruck im DÄ-print besteht medientypisch zu Recht der Genehmigungsvorbehalt durch die Redaktion des Deutschen Ärzteblattes.

    Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund (z.Zt. Ramatuelle/F)
    Wiebrecht
    am Freitag, 8. September 2017, 17:07

    Leserbrief, Abdruck leider abgelehnt:

    Der Abdruck dieses Leserbriefs vom 26.06.2017 im DÄB wurde leider abgelehnt:

    Zurecht hat das Deutsche Ärzteblatt diese methodisch überzeugende Studie zur Elekrostimulations--Akupunktur bei Migräne (1) für eine Besprechung ausgewählt. Die Beurteilung in der Überschrift mit „keine klare Evidenz“ ist jedoch nicht nachvollziehbar, ebenso die Kommentierung durch Prof. Dr. Hartmut Göbel. Zitat: „Das Hauptproblem der Studie ist die fehlende Verblindung der Probanden und der Ärzte.“ Die Begründung für die fehlende Verblindung der Patienten leitet er daraus ab, dass in der Akupunkturgruppe ein Deqi auszulösen war, nicht hingegen in der Sham-Akupunkturgruppe. Diese Argumentation ist nicht schlüssig, weil das Auslösen einer Deqi-Sensation gerade typisch für Akupunkturpunkte ist, deren Nadelung in der Shamgruppe zu vermeiden war. Beide Gruppen wurden jedoch einer Elektrostimulation ausgesetzt. Die beobachtenden Ärzte waren durchaus verblindet. Dass die Behandler nicht verblindet waren, liegt in der Natur der Sache, diesen Vorbehalt könnte man genauso gut gegen jede Chirurgie-Studie richten.
    Noch mehr verwundert die Beurteilung: „Der Effekt der hochintensiven Behandlung zwischen der Verumgruppe und der Shamgruppe ist klinisch marginal.“ Die Anzahl der monatlichen Migräneattacken ging in der Verumgruppe von 4,8 auf 1,8 am Ende des Follow-Up nach 24 Wochen zurück, also um 62,5%, in der Shamgruppe von 5,0 auf 2,9 (um 42,0%). Der Unterschied ist nicht nur hochsignifikant, sondern durchaus klinisch relevant. Insbesondere unter der Berücksichtigung, dass in der Akupunktur eine wirkliche Placebobehandlung methodisch nicht möglich ist. So liegen die unspezifischen Effekte einer Sham-Akupunktur bei Migräne deutlich über denen einer medikamentösen Placebobehandlung (2).
    Der durch die Verum-Akupunktur erzielte Effektunterschied von 20 % zu Sham ist erheblich größer als der einer Studie, die auf derselben Seite des Deutschen Ärzteblatts referiert wurde (Capsicain-Pflaster bei neuropathischem Schmerz), in welcher ein Unterschied zu Placebo von 8 % mit „moderat schmerzlindernd“ beschrieben wurde. Der spezifische Effekt der gut verträglichen Elektrostimulations-Akupunktur dürfte in der Größenordnung des leitliniengerechten (3) Topiramats liegen, das laut eines Cochrane-Reviews die Anzahl der Migräneanfälle gegenüber Placebo um 1,2 in 28 Tagen reduziert (4). Eine aktuelle Cochrane-Analyse der Akupunktur in der Therapie der episodischen Migräne hebt nicht nur deren therapeutische Wirksamkeit hervor, sondern berichtet von einer letztlich signifikanten Überlegenheit gegenüber Sham, sowie einer Gleichwertigkeit im Vergleich zur medikamentösen Prophylaxe (5).
    Literatur:
    (1) Zhao L, Chen J, Li Y, et al. The long-term effect of acupuncture for migraine prophylaxis. A randomized clinical trial. JAMA intern Med 2017; 177: 516-7
    (2) Meissner K, Fässler M, Rücker G, et al. Differential effectiveness of placebo treatments: a systematic review of migraine prophylaxis. JAMA Intern Med. 2013;173(21):1941-51.
    (3) Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Leitlinie Therapie der Migräne. http://www.awmf.org/ uploads/tx_szleitlinien/030-057l_S1_Migraene_Therapie_2012_verlaengert.pdf
    (4) Linde M, Mulleners WM, Chronicle EP, McCrory DC. Topiramate for the prophylaxis of episodic migraine in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013(6): CD010610
    (5) Linde K, Allais G, Brinkhaus B, et al. Acupuncture for the prevention of episodic migraine. Cochrane Database Syst Rev. 2016(6):CD001218.

    Dr. Axel Wiebrecht, Dr. Johannes Fleckenstein, Prof. Dr. Dr. Winfried Banzer
    für das Wissenschaftszentrum der Deutschen Ärztegesellschaft für Akupunktur e.V. (DÄGfA)
    E-Mail: wissenschaftszentrum@daegfa.de
    Wiebrecht
    am Freitag, 8. September 2017, 17:07

    Leserbrief, Abdruck leider abgelehnt:

    Der Abdruck dieses Leserbriefs vom 26.06.2017 im DÄB wurde leider abgelehnt:

    Zurecht hat das Deutsche Ärzteblatt diese methodisch überzeugende Studie zur Elekrostimulations--Akupunktur bei Migräne (1) für eine Besprechung ausgewählt. Die Beurteilung in der Überschrift mit „keine klare Evidenz“ ist jedoch nicht nachvollziehbar, ebenso die Kommentierung durch Prof. Dr. Hartmut Göbel. Zitat: „Das Hauptproblem der Studie ist die fehlende Verblindung der Probanden und der Ärzte.“ Die Begründung für die fehlende Verblindung der Patienten leitet er daraus ab, dass in der Akupunkturgruppe ein Deqi auszulösen war, nicht hingegen in der Sham-Akupunkturgruppe. Diese Argumentation ist nicht schlüssig, weil das Auslösen einer Deqi-Sensation gerade typisch für Akupunkturpunkte ist, deren Nadelung in der Shamgruppe zu vermeiden war. Beide Gruppen wurden jedoch einer Elektrostimulation ausgesetzt. Die beobachtenden Ärzte waren durchaus verblindet. Dass die Behandler nicht verblindet waren, liegt in der Natur der Sache, diesen Vorbehalt könnte man genauso gut gegen jede Chirurgie-Studie richten.
    Noch mehr verwundert die Beurteilung: „Der Effekt der hochintensiven Behandlung zwischen der Verumgruppe und der Shamgruppe ist klinisch marginal.“ Die Anzahl der monatlichen Migräneattacken ging in der Verumgruppe von 4,8 auf 1,8 am Ende des Follow-Up nach 24 Wochen zurück, also um 62,5%, in der Shamgruppe von 5,0 auf 2,9 (um 42,0%). Der Unterschied ist nicht nur hochsignifikant, sondern durchaus klinisch relevant. Insbesondere unter der Berücksichtigung, dass in der Akupunktur eine wirkliche Placebobehandlung methodisch nicht möglich ist. So liegen die unspezifischen Effekte einer Sham-Akupunktur bei Migräne deutlich über denen einer medikamentösen Placebobehandlung (2).
    Der durch die Verum-Akupunktur erzielte Effektunterschied von 20 % zu Sham ist erheblich größer als der einer Studie, die auf derselben Seite des Deutschen Ärzteblatts referiert wurde (Capsicain-Pflaster bei neuropathischem Schmerz), in welcher ein Unterschied zu Placebo von 8 % mit „moderat schmerzlindernd“ beschrieben wurde. Der spezifische Effekt der gut verträglichen Elektrostimulations-Akupunktur dürfte in der Größenordnung des leitliniengerechten (3) Topiramats liegen, das laut eines Cochrane-Reviews die Anzahl der Migräneanfälle gegenüber Placebo um 1,2 in 28 Tagen reduziert (4). Eine aktuelle Cochrane-Analyse der Akupunktur in der Therapie der episodischen Migräne hebt nicht nur deren therapeutische Wirksamkeit hervor, sondern berichtet von einer letztlich signifikanten Überlegenheit gegenüber Sham, sowie einer Gleichwertigkeit im Vergleich zur medikamentösen Prophylaxe (5).
    Literatur:
    (1) Zhao L, Chen J, Li Y, et al. The long-term effect of acupuncture for migraine prophylaxis. A randomized clinical trial. JAMA intern Med 2017; 177: 516-7
    (2) Meissner K, Fässler M, Rücker G, et al. Differential effectiveness of placebo treatments: a systematic review of migraine prophylaxis. JAMA Intern Med. 2013;173(21):1941-51.
    (3) Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Leitlinie Therapie der Migräne. http://www.awmf.org/ uploads/tx_szleitlinien/030-057l_S1_Migraene_Therapie_2012_verlaengert.pdf
    (4) Linde M, Mulleners WM, Chronicle EP, McCrory DC. Topiramate for the prophylaxis of episodic migraine in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013(6): CD010610
    (5) Linde K, Allais G, Brinkhaus B, et al. Acupuncture for the prevention of episodic migraine. Cochrane Database Syst Rev. 2016(6):CD001218.

    Dr. Axel Wiebrecht, Dr. Johannes Fleckenstein, Prof. Dr. Dr. Winfried Banzer
    für das Wissenschaftszentrum der Deutschen Ärztegesellschaft für Akupunktur e.V. (DÄGfA)
    E-Mail: wissenschaftszentrum@daegfa.de

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