ArchivDeutsches Ärzteblatt20/2017Multimorbidität: Wenn Krankheiten interagieren

MEDIZINREPORT

Multimorbidität: Wenn Krankheiten interagieren

Dtsch Arztebl 2017; 114(20): A-998 / B-830 / C-812

Lenzen-Schulte, Martina

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS

Leitlinien adressieren Einzelerkrankungen und sind daher häufig realitätsfern. Denn die Mehrzahl der Patienten hat drei oder mehr Diagnosen. Daher benötigen Ärzte Algorithmen, die den Umgang mit Krankheitskombinationen leichter machen.

Foto: beeboys/stock.adobe.com
Foto: beeboys/stock.adobe.com

Bereits in der Normalbevölkerung leiden 20–30 % der Menschen an mehreren Krankheiten gleichzeitig. Für Deutschland hat die Analyse von Krankenkassendaten älterer Versicherter (> 65 Jahre) erstmals zeigen können, dass bei den Senioren bereits 62 % wegen 3 oder mehr chronischen Erkrankungen behandelt werden (1). Ähnlich lauten die Befunde für die Vereinigten Staaten und Australien (2). Inzwischen werden diese Beobachtungen weltweit in vielen Ländern bestätigt. In Kliniken liegt zudem laut einer Untersuchung aus der Schweiz der Anteil der Mehrfacherkrankten deutlich höher. Je nach Definition machen sie 70–90 % der notfallmäßig in einer Klinik der Maximalversorgung stationär aufgenommenen internistischen Patienten aus (3).

Manche sehen schon bei dem Zusammentreffen von 2 chronischen Erkrankungen das Kriterium der Multimorbidität als erfüllt an, andere erst ab einer Kombination von 3 und mehr. Multimorbidität ist zwar mit dem Alter korreliert, allerdings durchaus schon in der arbeitenden Bevölkerung nicht selten, wie einschlägige Daten aus Australien zeigen (4).

Multimorbidität hat für die tägliche Arbeit des Arztes erhebliche Konsequenzen, die derzeit weder in den Leitlinien noch in der Aus- und Weiterbildung noch in den Fallpauschalen (DRG, „disease related groups“) ausreichend berücksichtigt werden. Das beklagte Prof. Dr. med. Edouard Battegay, Direktor der Klinik und Poliklinik für Innere Medizin am Universitätsspital Zürich, auf dem Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) in Mannheim (5).

Fallpauschalen decken Multimorbidität nicht ab

Battegay erläuterte, dass im Rahmen der DRG-Finanzierung eine Art Case-Mix die Komplexität der Fälle im Krankenhaus abbilden solle – aber darin derzeit versage: „Denn mit jeder zusätzlichen Diagnose steigen die Schwierigkeiten überlinear an“, sagte der Internist, „je mehr Krankheiten ein Patient hat, desto wahrscheinlicher ist seine Behandlung unterbezahlt.“ Er illustrierte das anhand der in Teilen noch wenig erforschten „disease-disease-interactions“. Zwar ist bereits viel über die gegenseitige pharmakokinetische Beeinflussung von Medikamenten publiziert worden. Weit weniger bekannt ist indes, welche und wie viele Schwierigkeiten entstehen, wenn sich Krankheiten gleichsam in die Quere kommen.

So mag eine Leitlinie im Falle einer exazerbierten COPD hochdosierte Kortikosteroide vorsehen, was aber, wenn der Patient auch an Diabetes leidet? Oder der niereninsuffiziente Patient bei Verdacht auf Lungenembolie ein Kontrastmittel-CT benötigt? Oder jemand wegen einer gastrointestinalen Blutung eingewiesen wird, indes eine künstliche Herzklappe hat und Gerinnungshemmer einnimmt? „Das sind geläufige Konfliktkonstellationen im klinischen Alltag“, erläuterte Battegay. Sie ließen sich auch nicht beliebig mittels Handlungsregimen nach durchaus berechtigten Prinzipien wie „choosing wisely“ auflösen. Vielmehr benötigten manche Patienten die Polypharmazie schlicht aufgrund ihrer zahlreichen Diagnosen. Dann geht es darum, mit ihnen abzustimmen, welche Kontraindikationen „überspielt“ werden können.

Wenn etwa ein Epileptiker ein die Krampfschwelle senkendes Antibiotikum braucht, ist ein solcher „override“ einer Kontraindikation womöglich unumgänglich. „Das muss man mit dem Patienten verhandeln und das Entscheiden üben“, so Battegay. Eine seiner Arbeitsgruppen hat hierfür einen „Multimorbidity Interaction Severity Index“ (MISI) entwickelt (5). Er soll Ärzte dabei unterstützen, eine Art Gewichtung der oft zahlreichen Krankheiten vorzunehmen, damit leichter entscheidbar ist, welche Therapien unbedingten Vorrang haben.

Denn die meisten Leitlinien helfen hierbei nicht weiter, weil sie stets nur einen Parameter von mehreren adressieren: Die Blutung oder die Embolieprophylaxe, die Epilepsie oder die Infektion. So konnte eine schottische Arbeitgruppe zeigen, dass die strikte Befolgung von Leitlinien für häufige Erkrankungen wie Diabetes Typ 2, Hypertonie und Depression sogar auf Abwege führen kann. Sie untersuchten die einschlägigen Empfehlungen des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) im Kontext mit 11 anderen Leitlinien und konnten zahlreiche Interaktionsrisiken belegen, die in der jeweiligen Indexleitlinie übersehen worden waren (6).

Um solche Krankheitsinteraktionen quantitativ zu erfassen, hat Dr. med. Lukas Zimmerli mit einem schweizerischen Forscherteam untersucht, wie sich dies bei 166 Notfallpatienten in der Zürcher Universitätsambulanz bemerkbar macht.

Sie registrierten insgesamt 239 Therapiekonflikte bei fast der Hälfte (49 %) dieses Kollektivs, im Mittel hatte jeder Patient 6,6 Diagnosen (7). Bei 41 % lagen „minor therapeutic conflicts“ vor, etwa indizierte Kortikoide bei Patienten mit Hypertonie, Diabetes oder Osteoporose. Aber in 29 % handelte es sich bei den Therapiekonflikten um „Killerinteraktionen“, wie Battegay sie nannte. Dazu zählten vor allem akute Infektionen bei Patienten, die gleichzeitig eine immunsuppressive Behandlung oder eine Chemotherapie erhielten. Akute Blutungen unter einer gerinnungshemmenden Therapie oder Zytopenien unter Onkologika machten je ein Fünftel solcher „no goes“ aus.

Multimorbidität folgt eigenen Regeln

In einer weiteren Untersuchung aus dem Kompetenzzentrum für Multimorbidität des Universitätsspitals Zürich konnte gezeigt werden, dass insbesondere Schmerzpatienten Therapiekonflikte provozieren (8). Denn Schmerz ist das häufigste Krankheitssymptom überhaupt. So beträgt allein die Prävalenz von chronisch-muskuloskeletalen Schmerzen bei älteren Patienten in Europa 32,9–60 %. In dem untersuchten Kollektiv gaben 38 % der Patienten Schmerzen an, fast 90 % von ihnen erhielten mehr als 5 Medikamente, die möglichen Interaktionen zwischen den Medikamenten beliefen sich auf insgesamt 3 186. Es zeigte sich, dass viele gemäß der WHO-Schmerzleiter empfohlenen Therapieschritte wegen der Multimorbidität nicht eingehalten werden konnten.

Ärzte äußern angesichts multimorbider Patienten zunehmend Unsicherheit, da unklar ist, was in den komplexen Situationen Priorität genießt (9). Battegay forderte daher, dass Leitlinien dies entschiedener berücksichtigen müssten. Denn multiple Erkrankungen treten nicht in völlig beliebiger Kombination auf – es gibt Cluster. So ließ die Analyse der deutschen Krankenkassendaten erkennen, dass 42 % aller mehrfach Erkrankten eine Dreierkombination aus 6 Diagnosen hatten: Hypertonie, Lumbalgie, Lipidstoffwechselstörung, Diabetes, rheumatoide Arthritis und chronische ischämische Herzerkrankung (1).

Andere finden überzufällig häufig Cluster aus Asthma, Bronchitis, Arthritis, Osteoporose und Depression oder aus Krebs, Herzerkrankungen und Schlaganfall (2). Stürze sind nicht nur bei gebrechlichen Patienten häufiger, sondern ebenfalls oft mit Parkinson, Depression, Kognitionsstörungen und Einsamkeit vergesellschaftet. Außerdem treten Alkohol- oder Substanzabusus häufig zusammen mit psychischen Störungen, Hepatitis C oder alkoholinduzierten Lebererkrankungen auf (3).

Es genügt künftig nicht, diese Konstellationen einfach wie Komorbiditäten aufzulisten. Leitlinien sollten als „cross reference guideline“ derartige Cluster auch in der Therapie adressieren, um Ärzten eine echte Hilfestellung zu geben (10). Dazu zählt nicht zuletzt, dass ein suffizientes Screening nach solchen Kombinationen gewährleistet wird. Wenn, so ein Beispiel von Battegay, inzwischen bekannt sei, dass eine Depression die häufigste Ursache von Resistenzentwicklungen gegen HIV-Medikamente seien, so müsse effektiv nach dieser psychiatrischen Diagnose bei den Patienten gefahndet werden (11).

Allerdings gelte es auch zu akzeptieren, dass der Arbeitsalltag in der Klinik zunehmend durch das Management solch komplexer Fälle geprägt sei, betonte Battegay. Ausgebildete Beobachter haben den Arbeitsalltag von 36 Assistenzärzten auf internistischen Abteilungen über knapp 700 Stunden hinweg beschrieben. Es zeigte sich, dass die direkt auf den Patienten bezogenen Aktivitäten nur 28 % der Arbeitszeit ausmachten. Auf jede Stunde, die sie mit Patienten verbrachten, kamen 5 Stunden anderer Tätigkeiten. Insgesamt verbrachten sie 3-mal mehr Zeit am Computer als am Krankenbett (12). Das ist keineswegs ungewöhnlich, sondern deckt sich mit den Ergebnissen anderer Studien.

Falsche Vorstellungen vom ärztlichen Alltag

„Das ist die Arbeitsrealität und darauf müssen wir die jungen Kollegen vorbereiten“, hielt der Internist in Mannheim fest. Das Management der Versorgung eines multimorbiden Patienten verlange ein „Care“-orientiertes Vorgehen, die Koordination multipler Aufgaben. Aber noch immer seien Ausbildung und Denken heilungsorientiert, an den linearen Prozessen von Diagnose und Therapie ausgerichtet: Der Patient hat eine Katarakt, die Linse wird entfernt, Problem gelöst.

Aber so einfach stelle sich die klinische Realität längst nicht mehr dar. Die Ausbildung vermittle den jungen Ärzten oft ein falsches Bild von ihrer beruflichen Zukunft. Immer noch dominiert im Medizinstudium das Ideal des raffinierten Diagnostikers nach TV-Serie Dr. House. So als bestünde die einzige Schwierigkeit darin, wie ein Detektiv aus den Symptomen und Befunden ein Rätsel zu lösen. „Damit werden Ärzte im Studium in einer Weise sozialisiert, die den Alltag später als weniger interessant erscheinen lässt“, mahnt Battegay; auch im Studium stehe „Cure vor Care“. Ausgefeilte Lehrprogramme wie das Canmeds-Modell aus Kanada bieten hier jedoch Ansätze, diese Defizite im Hinblick auf die neuen Anforderungen von Anfang an in die Ausbildung zu integrieren (13).

Dr. med. Martina Lenzen-Schulte

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2017
oder über QR-Code.

1.
van den Bussche H, Koller D, Kolonko T, et al.: Which chronic diseases and disease combinations are specific to multimorbidity in the eldery? Results of a claims based cross-sectional study in Germany. BMC Public Health 2011; 11: 101 CrossRef MEDLINE PubMed Central
2.
Islam MM, Valderas JM, Yen L, et al.: Multimorbidity and comorbidity of chronic diseases among the senior Australians: prevalence and patterns. PlosONE 2014; 9 (1): e83783 CrossRef MEDLINE PubMed Central
3.
Battegay E, Cheetham M, Holzer BW, et al.: Multimorbiditätsmanagement in Alltagsdilemma. Der Internist 2017; 58 (4): 344–53 CrossRef MEDLINE
4.
Holden L, Scuffham PA, Hilton MF, et al.: Patterns of multimorbidity in working Australians. Population health metrics 2011; 9 (1): 15 CrossRef MEDLINE PubMed Central
5.
123. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), 29.04.–02.05.2017, Mannheim. http://dgim2017.de/ (last accessed on 11 May 2017).
6.
Dumbreck S, Flynn A, Nairn M, et al.: Drug-disease and drug-drug interactions: systematic examination of recommendations in 12 UK national clinical guidelines. BMJ Open access 2015; 350: h949 CrossRef MEDLINE PubMed Central
7.
Markun S, Holzer BM, Rodak R, et al.: Therapeutic conflicts in emergency department patients with multimorbidity:
a cross-sectional study. PlosONE 2014; 9 (10): e110309 CrossRef MEDLINE PubMed Central
8.
Siebenhuener K, Eschmann E, Kienast A, et al.: Chronic pain: How challenging are DDIs in the analgesic treatment of inpatients with multiple chronic conditions? PlosONE 2017; 12 (1): e0168987 CrossRef MEDLINE PubMed Central
9.
Farmer C, Fenu E, O’Flynn N, Guthrie B: Clinical assessment and management of multimorbidity: summary of NICE guidance. BMJ 2016; 354: i4843 CrossRef MEDLINE
10.
Guthrie B, Payne K, Alderson P, et al.: Adapting clinical guidelines to take account of multimorbidity. BMJ 2012; 345: e6341 CrossRef MEDLINE
11.
Bayón-Pérez C, Hernando A, Álvarez-Comino MJ, et al.: Toward a comprehensive care of HIV patients: finding a strategy to detect depression in a Spanish HIV cohort. AIDS Care 2016; 28 (7): 834–41 CrossRef MEDLINE
12.
Wenger N, Méan M, Castioni J, et al.: Allocation of internal medicine resident time in a Swiss hospital: a time and motion study of day and evening shifts. Annals of Internal Medicine 2017; 166: 579–86 CrossRefMEDLINE
13.
Ausbildungsrichtlinie des Royal College of Physicians and Surgeons of Canada zusammen mit 12 weiteren medizinischen Fachgesellschaften: http://www.royalcollege.ca/rcsite/canmeds-e (last accessed on 11 May 2017).
1.van den Bussche H, Koller D, Kolonko T, et al.: Which chronic diseases and disease combinations are specific to multimorbidity in the eldery? Results of a claims based cross-sectional study in Germany. BMC Public Health 2011; 11: 101 CrossRef MEDLINE PubMed Central
2.Islam MM, Valderas JM, Yen L, et al.: Multimorbidity and comorbidity of chronic diseases among the senior Australians: prevalence and patterns. PlosONE 2014; 9 (1): e83783 CrossRef MEDLINE PubMed Central
3.Battegay E, Cheetham M, Holzer BW, et al.: Multimorbiditätsmanagement in Alltagsdilemma. Der Internist 2017; 58 (4): 344–53 CrossRef MEDLINE
4.Holden L, Scuffham PA, Hilton MF, et al.: Patterns of multimorbidity in working Australians. Population health metrics 2011; 9 (1): 15 CrossRef MEDLINE PubMed Central
5.123. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), 29.04.–02.05.2017, Mannheim. http://dgim2017.de/ (last accessed on 11 May 2017).
6.Dumbreck S, Flynn A, Nairn M, et al.: Drug-disease and drug-drug interactions: systematic examination of recommendations in 12 UK national clinical guidelines. BMJ Open access 2015; 350: h949 CrossRef MEDLINE PubMed Central
7.Markun S, Holzer BM, Rodak R, et al.: Therapeutic conflicts in emergency department patients with multimorbidity:
a cross-sectional study. PlosONE 2014; 9 (10): e110309 CrossRef MEDLINE PubMed Central
8.Siebenhuener K, Eschmann E, Kienast A, et al.: Chronic pain: How challenging are DDIs in the analgesic treatment of inpatients with multiple chronic conditions? PlosONE 2017; 12 (1): e0168987 CrossRef MEDLINE PubMed Central
9.Farmer C, Fenu E, O’Flynn N, Guthrie B: Clinical assessment and management of multimorbidity: summary of NICE guidance. BMJ 2016; 354: i4843 CrossRef MEDLINE
10.Guthrie B, Payne K, Alderson P, et al.: Adapting clinical guidelines to take account of multimorbidity. BMJ 2012; 345: e6341 CrossRef MEDLINE
11.Bayón-Pérez C, Hernando A, Álvarez-Comino MJ, et al.: Toward a comprehensive care of HIV patients: finding a strategy to detect depression in a Spanish HIV cohort. AIDS Care 2016; 28 (7): 834–41 CrossRef MEDLINE
12.Wenger N, Méan M, Castioni J, et al.: Allocation of internal medicine resident time in a Swiss hospital: a time and motion study of day and evening shifts. Annals of Internal Medicine 2017; 166: 579–86 CrossRefMEDLINE
13.Ausbildungsrichtlinie des Royal College of Physicians and Surgeons of Canada zusammen mit 12 weiteren medizinischen Fachgesellschaften: http://www.royalcollege.ca/rcsite/canmeds-e (last accessed on 11 May 2017).

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema