MEDIZINREPORT

Hypertonie-Therapie: Behandlungsqualität verbessert

Dtsch Arztebl 2017; 114(21): A-1050 / B-872 / C-854

Middeke, Martin

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Die antihypertensive Behandlung in Deutschland zeigt erfreuliche Entwicklungen. Es bedarf daher keiner niedrigeren Zielwerte, wie sie die SPRINT-Studie nahelegt.

Seit der Publikation der SPRINT-Studie wird heftig diskutiert, ob die Ergebnisse Anlass geben sollten, den systolischen Zielblutdruck deutlich zu senken. Aber weder die European Society of Hypertension (ESH) noch die Deutsche Hypertoniegesellschaft (DHL) sehen sich derzeit aus guten Gründen veranlasst, die Leitlinien entsprechend zu ändern. Denn auch ohne neue Zielblutdruckgrenzen konnte die Behandlungsqualität im letzten Jahrzehnt deutlich verbessert werden: Der erreichte systolische Blutdruck der behandelten Hypertoniker ist sogar niedriger als im „Standardtherapiearm“ von SPRINT (1) und entspricht dem erreichten Tagesmittelwert im „Intensivtherapiearm“ (Tabelle 1).

Blutdruckwerte behandelter und kontrollierter Hypertoniker in Deutschland (2, 3, 4) und erreichte Blutdruckwerte in der SPRINT-Studie (5)
Tabelle 1
Blutdruckwerte behandelter und kontrollierter Hypertoniker in Deutschland (2, 3, 4) und erreichte Blutdruckwerte in der SPRINT-Studie (5)

Situation in Deutschland

Deutschland lag über Jahrzehnte mit der Behandlungsqualität der arteriellen Hypertonie nur im Mittelfeld, verglichen mit anderen europäischen Ländern und den USA. Dies hat sich im neuen Jahrtausend drastisch verändert. Inzwischen ist Deutschland Spitzenreiter, wie die Daten des Bundesgesundheitssurvey, durchgeführt vom Robert Koch-Institut, belegen (2, 3, 4). Dabei werden in repräsentativen Stichproben bundesweit nach gleichem Standard Probanden untersucht und in gewissen Zeitabständen verglichen. Im Vergleich zum Survey 1997–1999 ist der Prozentsatz der kontrollierten Hypertoniker (also bekannte und behandelte Patienten mit RR < 140/90 mmHg) von 29,9 % im aktuellen Survey von 2008–2011 auf 51,2 % angestiegen.

Dieser Erfolg ist der verbesserten Diagnostik und medikamentösen Behandlung, aber auch dem gestiegenen Engagement der Ärzteschaft zu verdanken. Hilfreich ist auch die Hypertonie-Akademie der Deutschen Hypertoniegesellschaft mit regelmäßigen Fortbildungen der inzwischen > 4 000 zertifizierten Hypertensiologen in Deutschland.

Die Aufklärung der Bevölkerung über Risiken und Behandlungsmöglichkeiten der arteriellen Hypertonie scheint ebenfalls Früchte zu tragen. Dieser Erfolg spiegelt sich in einer Reduktion der hypertoniebedingten Morbidität und Mortalität wider, wie Daten des statistischen Bundesamtes (6) belegen: Während die Schlaganfallinzidenz bis 2003 kontinuierlich angestiegen ist, wird im Zeitraum 2003–2012 eine Reduktion der tödlichen und nichttödlichen Schlaganfälle pro 100 000 Einwohner um 7,5 % verzeichnet. Doch was hat das mit SPRINT zu tun?

Vergleich mit SPRINT-Studie

Das in mehrfacher Hinsicht ungewöhnliche Studiendesign von SPRINT beinhaltete eine Reduktion der antihypertensiven Medikation in der Standardtherapiegruppe, wenn der Blutdruck einmalig < 130 mmHg systolisch war oder < 135 mmHg nach zweimaliger Kontrolle. Diese ungewöhnlichen Therapievorgaben sollten den Blutdruck in der Standardtherapiegruppe (Ziel < 140 mmHg) im Verlauf der Studie nicht zu stark senken für den Vergleich mit der „Intensivtherapiegruppe“ (Ziel < 120 mmHg).

Nach einem Jahr waren die erreichten Werte in der Standardtherapiegruppe 136 mmHg systolisch und am Studienende 135 mmHg (Tabelle 1). Damit war der systolische Blutdruck um 6 respektive 5 mmHg unter Studienbedingungen höher als der durchschnittliche systolische Blutdruck der behandelten („frei laufenden“) Hypertoniker im letzten Bundesgesundheitssurvey.

Wie unzureichend die Patienten in der Standardtherapiegruppe in SPRINT behandelt wurden, zeigen noch eindrucksvoller die Daten der ambulanten Blutdrucklangzeitmessung (ABDM) mit einem systolischen 24-h-Mittelwert von 137,1 mmHg und einem systolischen Tagesmittelwert von 138,5 mmHg (7).

Dies bedeutet, dass diese Gruppe eine nach ABDM-Kriterien unzureichend eingestellte Hypertonie aufweist (Norm: Tagesmittel < 135 mmHg und 24-h-Mittel < 130 mmHg) und damit die Merkmale einer „maskierten“ Hypertonie erfüllt: niedrige respektive normale Blutdruckwerte bei der sporadischen Messung in der Praxis/Klinik, jedoch erhöhte Werte in der Langzeitmessung unter Alltagsbedingungen (8). Der erreichte Zielblutdruck von 121 mmHg systolisch in der Intensivgruppe in SPRINT entspricht einem Tagesmittelwert von 126 mmHg in der ABDM und circa 130 mmHg bei üblicher Praxismessung.

Das sind Zielwerte, die bei vielen Patienten erreicht werden können – ohne die ungewöhnliche Praxismessung in SPRINT zu berücksichtigen (3 Blutdruckmessungen nach mindestens 5-minütiger Ruhe mit einem automatischen Gerät in einem separaten Raum ohne Anwesenheit ärztlichen oder nichtärztlichen Personals). Es ist bedauerlich, dass in SPRINT nicht die ABDM-Werte zur Definition des Zielblutdrucks verwendet wurden. Die ABDM wird übrigens in Deutschland relativ häufiger eingesetzt als in den USA.

Somit sind die behandelten Hypertoniker in Deutschland im Durchschnitt besser eingestellt als die Patienten im Standardtherapiearm von SPRINT – und ebenso gut wie im Intensivtherapiearm, wenn man die Äquivalenzdaten des Tagesmittelwertes aus der ABDM und der konventionellen Messung berücksichtigt. Das sollte bei der Interpretation der Ergebnisse und der Übertragung in den klinischen Alltag berücksichtigt werden.

Im Bundesgesundheitssurvey wurde der Mittelwert der zweiten und dritten Messung verwendet nach insgesamt 3 Messungen jeweils im Abstand von 3 Minuten nach 5-minutiger Ruhe. Ein Blutdruck von 130 mmHg unter Therapie wird auch nach einer aktuellen Metaanalyse aus 17 Studien als Therapieziel mit optimaler Ausgewogenheit von Effektivität und Sicherheit propagiert (9).

Verordnete Substanzen

Der Einsatz der antihypertensiven Medikation in Deutschland zeigt erfreuliche Entwicklungen, aber auch eine Schattenseite (Tabelle 2). Die Verordnung von ACE-Hemmern und Angiotensin-Rezeptor-Blockern hat von insgesamt 44 % auf 75 % im Untersuchungszeitraum zugenommen, der Einsatz von kurz wirksamen Diuretika ist zugunsten von Thiaziden fast verschwunden, und Kalziumantagonisten vom Nifedipin-Typ sind durch lang wirksame Substanzen (Typ Amlodipin) ersetzt worden.

Einnahme von Antihypertensiva in Deutschland (1)
Tabelle 2
Einnahme von Antihypertensiva in Deutschland (1)

Aber Betablocker werden bevorzugt und sogar mit steigender Tendenz eingesetzt, obwohl sie in der Primärprävention den anderen Substanzklassen unterlegen sind, zum Beispiel in der Reduktion von Schlaganfällen (10). Sie werden daher in einigen nationalen und internationalen Leitlinien nicht mehr als Antihypertensiva der ersten Kategorie empfohlen. Hier wäre ein Umdenken im Verordnungsverhalten wünschenswert, um die Erfolge der antihypertensiven Therapie weiter zu steigern.

Sicher hat auch der häufigere Einsatz der antihypertensiven Kombinationstherapie zur besseren Blutdruckeinstellung in Deutschland beigetragen (Tabelle 2).

Auch wenn bereits 51 % der bekannten und behandelten Hypertoniker hierzulande einen „kontrollierten“ Blutdruck zeigen, ist eine weitere deutliche Steigerung der Behandlungsqualität anzustreben, um die Folgeschäden weiter zu reduzieren. Allerdings bedarf es hierzu zunächst keiner neu formulierten niedrigeren Therapieziele. Das wichtigste Ergebnis aus SPRINT ist, dass tatsächlich auch ältere Hypertoniker (> 75 Jahre) von einer stärkeren Blutdrucksenkung profitieren (11).

Fazit

  • Die besonderen Bedingungen des Studiendesigns von SPRINT erlauben keine unkritische Empfehlung, den Zielblutdruck auf systolisch < 120 mmHg bei üblicher Praxismessung abzusenken.
  • Ein Zielblutdruck von 130 mmHg nach üblicher Praxismessung oder circa 126 mmHg als Tagesmittelwert aus der ambulanten Langzeitmessung erscheint als sinnvolles Therapieziel.
  • Dies gilt insbesondere für Deutschland, wo 130 mmHg bei den behandelten und kontrollierten Hypertonikern erreicht wurde und zu einer deutlich verbesserten Behandlungsqualität im letzten Jahrzehnt geführt hat.
  • Die antihypertensive Medikation bedarf der Optimierung.

Prof. Dr. med. Martin Middeke

Hypertoniezentrum München,

Excellence Centre of the European Society of Hypertension (ESH)

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2117
oder über QR-Code.

1.
Sarganas G, Knopf H, Grams D, Neuhauser HK: Trends in antihypertensive medication use and blood pressure control among adults with hypertension in Germany. Am J Hypertens 2016; 29 (1): 104–13. doi:10.1093/ajh/hpv067 CrossRef
2.
Diederichs C, Neuhauser H: Regional variations in hypertension prevalence and management in Germany: results from the German Health Interview and Examination Survey (DEGS1). J Hypertens 2014; 32 (7): 1405–14 CrossRef MEDLINE
3.
Neuhauser HK, Adler C, Rosario AS, Diederich C, Ellert U: Hypertension Germany. J Hum Hyp 2014; 32: 1–7.
4.
Neuhauser HK, Diederichs C, Boeing H, et al.: Bluthochdruck in Deutschland. Dtsch Arztebl 2016; 113 (48): 809–15 VOLLTEXT
5.
The SPRINT research group: A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med 2015; 373: 2103–16 CrossRef MEDLINE PubMed Central
6.
Gesundheitsberichterstattung des Bundes. www.gbe-bund.de.
7.
Drawz PE, Pajewski NM, Bates JF, et al.: Effect of intensive versus standard clinic-based hypertension management on ambulatory blood pressure – results from the sprint ABPM study. Hypertension 2017; 69: 42–50 CrossRef MEDLINE
8.
Düsing R, Middeke M: Neuer Zündstoff für die Kontroverse. Dtsch Arztebl 2016; 113 (48): 2210–11 VOLLTEXT
9.
Bangalore S, Toklu B, Gianos E, et al.: Optimal systolic blood pressure target after SPRINT: insights from a network meta-analysis of randomized trials. Am J Med 2017 Jan 19. pii: S0002–9343(17)30035–9. doi: 10.1016/j.amjmed.2017.01.004 CrossRef
10.
Lindholm LH, et al.: Should betablockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A Meta-analysis. Lancet 2005, 366, 1545 CrossRef
11.
The SPRINT research group: Intensive vs standard blood pressure control and cardiovascular disease outcomes in adults aged ≥ 75 years: A randomized clinical trial. JAMA 2016; 315 (24): 2673–82 CrossRef MEDLINE PubMed Central
Blutdruckwerte behandelter und kontrollierter Hypertoniker in Deutschland (2, 3, 4) und erreichte Blutdruckwerte in der SPRINT-Studie (5)
Tabelle 1
Blutdruckwerte behandelter und kontrollierter Hypertoniker in Deutschland (2, 3, 4) und erreichte Blutdruckwerte in der SPRINT-Studie (5)
Einnahme von Antihypertensiva in Deutschland (1)
Tabelle 2
Einnahme von Antihypertensiva in Deutschland (1)
1.Sarganas G, Knopf H, Grams D, Neuhauser HK: Trends in antihypertensive medication use and blood pressure control among adults with hypertension in Germany. Am J Hypertens 2016; 29 (1): 104–13. doi:10.1093/ajh/hpv067 CrossRef
2.Diederichs C, Neuhauser H: Regional variations in hypertension prevalence and management in Germany: results from the German Health Interview and Examination Survey (DEGS1). J Hypertens 2014; 32 (7): 1405–14 CrossRef MEDLINE
3.Neuhauser HK, Adler C, Rosario AS, Diederich C, Ellert U: Hypertension Germany. J Hum Hyp 2014; 32: 1–7.
4.Neuhauser HK, Diederichs C, Boeing H, et al.: Bluthochdruck in Deutschland. Dtsch Arztebl 2016; 113 (48): 809–15 VOLLTEXT
5.The SPRINT research group: A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med 2015; 373: 2103–16 CrossRef MEDLINE PubMed Central
6.Gesundheitsberichterstattung des Bundes. www.gbe-bund.de.
7.Drawz PE, Pajewski NM, Bates JF, et al.: Effect of intensive versus standard clinic-based hypertension management on ambulatory blood pressure – results from the sprint ABPM study. Hypertension 2017; 69: 42–50 CrossRef MEDLINE
8.Düsing R, Middeke M: Neuer Zündstoff für die Kontroverse. Dtsch Arztebl 2016; 113 (48): 2210–11 VOLLTEXT
9.Bangalore S, Toklu B, Gianos E, et al.: Optimal systolic blood pressure target after SPRINT: insights from a network meta-analysis of randomized trials. Am J Med 2017 Jan 19. pii: S0002–9343(17)30035–9. doi: 10.1016/j.amjmed.2017.01.004 CrossRef
10.Lindholm LH, et al.: Should betablockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A Meta-analysis. Lancet 2005, 366, 1545 CrossRef
11.The SPRINT research group: Intensive vs standard blood pressure control and cardiovascular disease outcomes in adults aged ≥ 75 years: A randomized clinical trial. JAMA 2016; 315 (24): 2673–82 CrossRef MEDLINE PubMed Central

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