ArchivDeutsches Ärzteblatt24/1996Therapie der Multiplen Sklerose: Erfahrungen mit Interferon beta-1b

POLITIK: Medizinreport

Therapie der Multiplen Sklerose: Erfahrungen mit Interferon beta-1b

Gabler-Sandberger, E.

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LNSLNS Seit einigen Monaten ist für die Behandlung der Multiplen Sklerose (MS) in Deutschland das rekombinante Interferon beta-1b zugelassen. In der Phase der Versorgung von deutschen MS-Patienten über das European Betaferon Access Program im Jahr 1995 wurden in Deutschland bereits 1 000 Patienten mit MS auf Betaferon® eingestellt. Bis Ende Januar 1996 wurde die Therapie bei weiteren 400 Patienten eingeleitet. Laut Frau Prof. Dr. J. Haas (Berlin) stellt die Einführung von Interferon beta-1b den therapeutischen Nihilismus bei MS in Frage. Anders als bisher eingesetzte Immunsuppressiva greift es differenzierter in die für die Zerstörung der Markscheiden verantwortlichen Autoimmunprozesse ein.
Bisher wurde neben der hochdosierten Pulstherapie mit Kortiko-steroiden im akuten Schub (1 000 mg Methylprednison über drei Tage, 500 mg für fünf Tage und Ausschleichen über zehn Tage) unspezifische Immunsuppressiva wie Azathioprin, Ciclosporin A, FK-506 und bei besonders aggressivem Verlauf Zytostatika wie Endoxan oder Mitoxantron eingesetzt.
Die bisher verfügbaren Immunsuppressiva und Zytostatika sind durch subjektive Nebenwirkungen erheblich belastet. Bei Zytostatikatherapie besteht ein erhöhtes Infektions- und Krebsrisiko. Wegen der Nebenwirkungen und fraglichen Effektivität waren die unspezifisch immunsuppressiven Therapien zur Schubprophylaxe bei MS immer umstritten.
Die Zulassung von Interferon beta-1b für die Behandlung der MS erfolgte in Nordamerika im Jahre 1993. Eine doppelblind geführte, plazebokontrollierte amerikanisch-kanadische Studie mit 327 Patienten belegte die Wirksamkeit von Interferon beta-1b bei der remittierend schubförmigen MS. Im Vergleich zur Plazebogruppe hatten Patienten der mit zwei verschiedenen Dosierungen behandelten Verumgruppen (1,6 Mio. IE jeden zweiten Tag s.c. und 8 Mio. IE jeden zweiten Tag s.c.) signifikant weniger Schübe. Die jährliche Schubfrequenz war in der mit 8 Mio. IE behandelten Gruppe im ersten Therapiejahr um 33 Prozent niedriger als in der Plazebogruppe. Mittelschwere bis schwere Schübe waren um 50 Prozent reduziert. Die Zahl schubfreier Patienten war in den Verumgruppen in den ersten zwei Jahren der Behandlung mit 36 Prozent doppelt so hoch wie in der Plazebogruppe mit 18 Prozent, dabei waren die Intervalle zwischen den Schüben doppelt so lang.
Der therapeutische Effekt ist, wie Dr. S. Stürzebecher (Berlin) mitteilte, nach den Fünf-Jahres-Ergebnissen der Studie voll erhalten geblieben. Serielle Untersuchungen mit Magnetresonanztomographie zeigten eine signifikante Reduktion der Krankheitsaktivität gemessen an neuen Läsionen, der Vergrößerung alter Läsionen und der Gesamtfläche der Läsionen im Gehirn. Während die Läsionen in der Plazebogruppe während der fünf Jahre im Mittel um 30 Prozent zunahmen, war unter Behandlung mit 8 Mio. IE Interferon-beta-1b jeden zweiten Tag eine Stabilisierung der Befunde zu beobachten. Nach drei Jahren fand sich eine leichte Reduktion der zu Studienbeginn bestehenden Gesamtläsionsfläche, im fünften Jahr eine leichte Zunahme um 3,6 Prozent.


Nebenwirkungen
Häufige Nebenwirkungen der Interferon-beta-1b-Therapie sind Reaktionen an der Injektionsstelle, die eine sorgfältige Injektionstechnik mit Vermeiden einer Injektion in subkutane Hautgefäße (Nekrosegefahr) und einen häufigen Wechsel der Injektionsstelle erfordern. Als nebenwirkungsärmste Injektionszone empfiehlt sich die Gesäßhaut. Allerdings ist hier die Selbstapplikation durch den Patienten kaum möglich.
Von den bekannten grippeähnlichen Nebenwirkungen einer Interferontherapie sind in den ersten Wochen bis Monaten etwa drei Viertel der Patienten betroffen. Es wird empfohlen, bei Patienten, die mit Auftreten von Fieber und Schüttelfrost reagieren, prophylaktisch ein nicht steroidales Antirheumatikum wie Ibuprofen zu geben. Die Injektion am Abend wird bevorzugt, da Nebenwirkungen zum großen Teil verschlafen werden. Die grippeähnlichen Reaktionen nehmen in den meisten Fällen nach der Anfangsphase der Betaferon®-Therapie ab und stören die als Dauertherapie konzipierte Behandlung mit Interferon beta-1b im weiteren Verlauf immer weniger. Hautreaktionen bleiben jedoch bei etwa 50 Prozent der Patienten bestehen. Hämatologische Nebenwirkungen beschränken sich auf leichte Neutropenie und Lymphopenie. Transaminasenanstiege wurden bei vier bis 16 Prozent der Patienten beobachtet. Depressionen traten bei 23 bis 28 Prozent der Patienten der Verumgruppen und bei 27 Prozent der Plazebogruppe auf. Rice verwies auf die hohe Rate an Suizidversuchen bei Patienten mit MS, die unabhängig von der Therapie bei 15 Prozent liegt.
Die Spastizität kann sich bei Behandlung mit Interferon-beta-1b verstärken und erfordert entsprechende Gegenmaßnahmen. Um diese Nebenwirkungen abzudämpfen, empfiehlt es sich, in der ersten Woche mit 2 Mio. IE Interferon beta-1b zu beginnen und innerhalb von vier Wochen stufenweise auf die volle Dosis zu steigern. Dieses Vorgehen ist eine wichtige Voraussetzung dafür, daß die Patienten diese Therapie akzeptieren, von der sie zunächst keine spürbare Linderung erleben.
Die Behandlung mit Interferon beta-1b in der Standarddosierung von 8 Mio. IE s.c. jeden zweiten Tag wurde aufgrund der Studiendaten für MS mit schubförmig remittierendem Verlauf empfohlen. Die Indikation ist nach den Empfehlungen des Quality Standards Subcommittee der American Academy of Neurology gegeben bei Patienten, die eine klinisch sichere oder eine durch Laborparameter (Liquorbefunde) gesicherte MS haben, gehfähig sind und in den letzten zwei Jahren mindestens zwei akute Schübe hatten. Weitere Indikationen – bei weiter fortgeschrittenem Stadium der MS oder chronisch progressiven Verläufen – werden derzeit in Europa und in den USA in Studien geprüft. Haas sieht keinen Grund, eine Altersgrenze für die Behandlung zu setzen. Entscheidend für die Behandlung ist, wie sie betonte, die Aktivität des Krankheitsprozesses.


Kontraindikationen
Wichtige Kontraindikationen gegen die Behandlung mit Interferon beta-1b sind schwere Depression oder Suizidgedanken und Schwangerschaft. Bei geplantem Kinderwunsch sollte das Medikament drei Monate vorher abgesetzt werden. Schwangerschaften, die im Rahmen der nord-amerikanischen Studie eintraten, wurden in 20 Fällen ausgetragen, die Kinder hatten keine Fehlbildungen. Stürzebecher verwies auf Studien bei Affen, die eine hohe abortive Wirkung von Interferon beta-1b, aber keine teratogenen Wirkungen zeigten.
Eine Beendigung der Therapie ist nach den amerikanischen Richtlinien empfohlen, wenn trotz der Therapie mit Interferon beta-1b eine kontinuierliche Progredienz der Behinderung über sechs Monate auftritt, mindestens drei Behandlungszyklen mit ACTH oder Kortikosteroiden während eines Jahres bestehen, schwere Depression oder Suizidgedanken auftreten, bei anhaltend fehlender Compliance, bei ausgesprochener Unverträglichkeit.
Interferon beta-1b kann durch Interaktion über das Cytochrom P 450 Enzymsystem die Metabolisierung anderer Medikamente beeinflussen. So sollten nach Stürzebecher bei Patienten, die Antiepileptika einnehmen, Serumspiegelbestimmungen vorgenommen werden. In einem Drittel der Fälle ist die Behandlung mit Betaferon® mit der Bildung neutralisierender Antikörper verbunden. Der Vergleich der Verläufe bei seropositiven und seronegativen Patienten läßt nach Rice darauf schließen, daß die Bildung neutralisierender Antikörper von klinischer Relevanz sei und die Wirkung der Therapie beeinträchtigen kann. Dr. med. E. Gabler-Sandberger

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