ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenOnkologie 2/2017Adjuvante Chemotherapie beim NSCLC: Ein wesentlicher Baustein der kurativen Behandlung

Supplement: Perspektiven der Onkologie

Adjuvante Chemotherapie beim NSCLC: Ein wesentlicher Baustein der kurativen Behandlung

Dtsch Arztebl 2017; 114(24): [21]; DOI: 10.3238/PersOnko/2017.06.16.05

Schumann, Christian; Reinmuth, Niels

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Replik auf den Diskussionsbeitrag „Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC): Ist die adjuvante Chemotherapie heute noch zulässig?“

Die adjuvante Chemotherapie ist beim nichtkleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC) etablierter Bestandteil der kurativ intendierten Therapie, heute zeitgemäß und zugleich aktuell.“ Dies ist das Resumee der Sprecher der Sektion 11, Pneumologische Onkologie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP), aus einem Diskussionsbeitrag in den Perspektiven der Pneumologie (Dtsch Arztebl 2016; 113 (24): [18]; DOI: 10.3238/PersPneumo.2016.06.17.02).

Die Ausführungen des Autors basierten auf eigenen Analysen und Interpretationen einer Literaturauswahl. Danach seien im Hinblick auf die adjuvante Chemotherapie des nichtkleinzelligen Lungenkarzinoms (NSCLC) drei methodische Fehler nicht ausreichend berücksichtigt, die die gesamte Therapie infrage stellen.

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1. In den randomisiert-kontrollierten Studien (RCTs) zur adjuvanten Chemotherapie nach Lungenoperationen in frühen Stadien (T1/2 M0) liegt keine echte Kontrollbedingung vor, denn die Behandlungsgruppe hat deutlich mehr Arztkontakte durch die Chemotherapie als die Kontrollgruppe.

2. Die RCTs zur adjuvanten Chemotherapie zeigen nach etwa 5 Jahren einen geringen Überlebensvorteil für die Behandlungsgruppe. Dieser Unterschied verschwindet jedoch nach circa 8 Jahren, sodass durch die adjuvante Chemotherapie am Ende vermutlich kein zusätzlicher Patient geheilt wird. Diese gleiche Mortalität in beiden Gruppen nach einem längeren Zeitraum wurde bisher in keiner Empfehlung berücksichtigt und damit auch nicht der geringe Überlebensvorteil dem nachteiligen Effekt der Chemotherapie gegenübergestellt.

3. Die durch Nebenwirkungen bedingte Mortalität der adjuvanten Chemotherapie liegt im Bereich von 0,5–1 %. Da am Ende durch die adjuvante Chemotherapie kein Überlebensvorteil resultiert, sterben also auch die durch Operation geheilte Tumorpatienten in dem gleichen Prozentsatz. Tumorfreie Patienten opfern sozusagen ihr Leben dafür, dass circa 10 % aller Patienten passager etwas länger leben.

Aufgrund dieser Kritikpunkte, so der Autor, sollte bis zum Vorliegen neuerer Daten die adjuvante Chemotherapie beim NSCLC nicht mehr empfohlen werden.

Antwort der Fachgesellschaft

Die nachfolgende Antwort der DGP bezieht sich „in erster Linie auf die fundierten Empfehlungen der nationalen und internationalen Leitlinien und in deren Kontext auf zahlreiche interne Diskussionen und Analysen innerhalb der Sektion der Pneumologischen Onkologie der DGP“. Die Punkte im Einzelnen:

Empfehlungen zur adjuvanten Chemotherapie beim nichtkleinzelligen Lungenkarzinom
Empfehlungen zur adjuvanten Chemotherapie beim nichtkleinzelligen Lungenkarzinom
Tabelle
Empfehlungen zur adjuvanten Chemotherapie beim nichtkleinzelligen Lungenkarzinom

Wie ist die Datenlage, Empfehlung und Praxis zur adjuvanten Chemotherapie?

Die Wirksamkeit der adjuvanten Chemotherapie (AC) beim Lungenkarzinom ist durch große randomisierte Studien und Metaanalysen mehrfach belegt und in internationalen und nationalen Leitlinien fest verankert. Die Wirksamkeit der AC beim NSCLC in den vorliegenden Studien ist mindestens vergleichbar mit ähnlichen Situationen bei anderen soliden Tumoren (z. B. Fujii T, et al.: JAMA Oncol 2015; 1 (9): 1311–8; Lombardi L, et al.: Cancer Treat Rev 2010; 36 [Suppl 3]: S34–41). Die Durchführung der AC ist gelebte Praxis.

Wann besteht keine Indikation zur AC?

Im Stadium IA (Frühkarzinom) ist keine AC empfohlen. Hier überwiegt der mögliche Schaden den Nutzen. Dies ist aber auch klar in der Praxis akzeptiert. Diskussionen dazu bedarf es eigentlich keiner.

Wann besteht eine Indikation zur AC?

Immer dann, wenn der Nutzen, definiert als Überlebensvorteil, so viel größer ist als ein möglicher Schaden durch die AC, wird völlig zu Recht aus der breiten Datenlage heraus in den Leitlinien die AC empfohlen. Beim Lungenkarzinom ist das zumindest ab dem Stadium II, insbesondere bei Patienten mit postoperativem lokoregionären Lymphknotenbefall zutreffend. Bei pN2 (ipsilateraler mediastinaler Lymphknotenbefall) wird sogar sequenziell (nach der adjuvanten Chemotherapie) eine postoperative Strahlentherapie empfohlen. Eine signifikante Senkung der Mortalität kann durch jede einzelne Behandlungsmaßnahme erreicht werden. Im Stadium IB wird in der Regel bei Tumoren ab 4 cm Durchmesser eine AC empfohlen. Alle Empfehlungen für eine AC gelten für Patienten ohne schwere beeinträchtigende Nebendiagnosen und in gutem Allgemeinzustand.

Welche Rolle haben Arztkontakte und Supportivtherapie bei der AC?

Die Aussage im Diskussionsbeitrag, dass häufigere Arztkontakte in der Gruppe der AC den Unterschied ausmachen, ist falsch: Die AC findet in den ersten 2–3 Monaten statt, dann ist die Tumornachsorge in beiden Gruppen gleichermaßen geregelt. Bekanntermaßen sind die Rezidive in beiden Gruppen viel später (also in der Phase der Tumornachsorge), bei der gleich viele Arztkontakte stattfinden.

Ist die Chemotherapie seit 1988 (wie vom Autor zitiert) mit der heutigen Praxis gleichzusetzen?

Die Weiterentwicklung der systemischen Chemotherapie seit 1988 sollte nicht ignoriert werden. Beispielsweise sind supportive Therapiekonzepte (wie Neutropenie-Prophylaxe, Antiemese etc.) heute wesentlich moderner und effizienter als vor 10–15 Jahren. Die Vermischung verschiedener Studien im Diskussionsbeitrag mit völlig unterschiedlichen Einschlusskriterien ist unwissenschaftlich.

Ist die 5-Jahres-Überlebensrate der richtige Maßstab?

Ja, dies ist allgemein in der Onkologie so akzeptiert und hat seine Gründe. Es gibt sicher die eine oder andere persönliche Meinung, die sich längere Beobachtungszeiträume wünscht. Dies kann aber nicht zu einer Ablehnung der Evidenz der Datenlage führen. Selbstverständlich treten in einem längeren Zeitraum mehr Ereignisse bei allen Patienten auf. Insbesondere, wenn man ein älteres und multimorbideres Patientenkollektiv betrachtet wie die des Lungenkarzinoms. Natürlicher Tod, kardiale Ereignisse, aber auch Zweitkarzinome und metachrone Sekundärmalignome treten umso häufiger auf.

Die Forderung nach neuen Studien ist immer wünschenswert. Allerdings sind größere Studien zur adjuvanten Chemotherapie derzeit nicht aktiv, sodass es in absehbarer Zeit keine neuen Daten geben wird.

Die Behauptung, dass die Mehrzahl der Patienten von einer AC nicht profitieren würde, beruht möglicherweise auf einer Übertragung statistischer Überlegungen, nicht aber auf pathophysiologische Sachverhalte, da diese in der Eindeutigkeit gar nicht erforscht sind.

Sollte jeder Patient, der eine formale Indikation zur AC hat, auch behandelt werden?

Die kritische Auswahl der Patienten für eine AC stellt eine klinische Herausforderung dar, weil durchaus Früh- und Spättoxizitäten beachtet werden müssen. Dies wird auch in allen (ausführlicheren) aktuellen Empfehlungen reflektiert. Zudem wird allen Patienten dringend ein Nikotin-Stopp empfohlen, da dieser auch die Rate von Zweittumoren beeinflusst.

Fazit

  • Die adjuvante Chemotherapie ist heute nach wie vor zulässig, sie ist ein wesentlicher Baustein in der kurativen Behandlung und rettet Leben.
  • Es existieren keine gegenteiligen Daten und neue werden nicht erwartet.
  • Auf keinen Fall sollte man sich der Frage einer AC nicht stellen, wenn die Indikation gegeben ist. Neben der Empfehlung in interdisziplinären Tumorboards ist die Umsetzung und Durchführung der AC immer auch als Bestandteil eines ganz individuellen Behandlungskonzeptes zu sehen.
  • Dieser patientenbezogene Ansatz ist in Übereinstimmung mit der bekannten Evidenzlage zu sehen und entspricht der ärztlichen Kunst, zusammen mit Patient und Familie die richtige Entscheidung zu treffen.
  • In der Hand eines erfahrenen Teams ist die ambulante Chemotherapie zulässig und wertvoll.
  • Um einer detaillierten Auseinandersetzung mit dem Stellenwert und den klinischen Daten zur AC gerecht zu werden, plant die Sektion Pneumologische Onkologie der DGP die Erarbeitung einer größeren Übersichtsarbeit.

DOI: 10.3238/PersOnko/2017.06.16.05

Prof. Dr. med. Christian Schumann

Klinikverbund Kempten-Oberallgäu; Chefarzt der Klinik für Pneumologie, Thoraxonkologie, Schlaf- und Beatmungsmedizin; Klinikverbund Kempten-Oberallgäu

Priv.-Doz. Dr. med. Niels Reinmuth

Asklepios Fachkliniken München-Gauting, Leiter Thorakale Onkologie

Für die Sektion Pneumologische Onkologie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP)

Interessenkonflikt: Prof. Schumann erhielt Forschungsgelder von der
Firma Eli Lilly für eine klinische Studie. Priv.-Doz. Reinmuth erklärt, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.

Empfehlungen zur adjuvanten Chemotherapie beim nichtkleinzelligen Lungenkarzinom
Empfehlungen zur adjuvanten Chemotherapie beim nichtkleinzelligen Lungenkarzinom
Tabelle
Empfehlungen zur adjuvanten Chemotherapie beim nichtkleinzelligen Lungenkarzinom

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