THEMEN DER ZEIT

Medikation im höheren Lebensalter: Wichtig ist medizinische Sorgfalt

Dtsch Arztebl 2017; 114(24): A-1184 / B-985 / C-963

Jessen, Frank

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...

Einzelne Medikamente, aber auch Polypharmazie können sich negativ auf die kognitive Leistungsfähigkeit älterer Patienten auswirken oder das Risiko für eine Demenz erhöhen. Doch eine leitliniengerechte Medikation birgt auch große Chancen.

Foto: mauritius images
Foto: mauritius images

Die alltägliche Versorgungspraxis von älteren Menschen mit Medikamenten lässt zu wünschen übrig. So hat die German Study on Aging Cognition and Dementia in Primary Care Patients (AgeCoDe), die in sechs Städten in Deutschland durchgeführt wurde, gezeigt, dass 29 Prozent der insgesamt 3 327 Probanden im Alter von mehr als 75 Jahren eine nach der PRISCUS-Liste nicht adäquate oder für ältere Menschen nicht geeignete Medikation erhielten (1). Nach den Kriterien der BEERS-Liste waren es 21 Prozent (1). Es ist seit langer Zeit bekannt, dass genau durch diese nicht adäquate Anwendung von Medikamenten und durch Polypharmazie bei älteren Menschen kognitive Beeinträchtigungen und Delirien ausgelöst werden können (2).

Demenz: schwierige Diagnose

Neben negativen Effekten auf die Kognition können Medikamente auch das Risiko für eine zukünftige Demenz erhöhen. Ebenfalls in der AgeCoDe-Studie wurde zum Beispiel die Einnahme von anticholinergen Substanzen als signifikanter Risikofaktor für die Entwicklung einer Demenz identifiziert. Der Risikoeffekt nahm mit der anticholinergen Potenz der Substanzen zu (3). Ein weiteres Beispiel ist die Assoziation von Benzodiazepinen mit einem erhöhten Demenzrisiko, welches vor Kurzem metaanalytisch bestätigt wurde (4). Zusammenfassend ist es unbestritten, dass sowohl einzelne Medikamente, aber auch Polypharmazie mit erheblichen negativen Effekten auf die kognitive Leistungsfähigkeit älterer Patienten assoziiert sein können und auch potenziell das Risiko für eine spätere Demenz erhöhen.

Vogt beschreibt im Deutschen Ärzteblatt zu Recht auch die diagnostische Schwierigkeit, eine arzneimittelinduzierte kognitive Störung von einer zum Beispiel durch eine neurodegenerative Erkrankung bedingten Verschlechterung der geistigen Leistungsfähigkeit zu unterscheiden. Dies betont die besondere Bedeutung und Notwendigkeit der systematischen Ursachenklärung und Differenzialdiagnostik kognitiver Störungen bei älteren Menschen. Problematisch ist nämlich nicht der potenziell negative Medikamenteneffekt per se, sondern der Umstand, dass er als solcher nicht erkannt wird. Dies trifft sowohl auf die akuten kognitiven Nebenwirkungen von einzelnen Pharmaka zu als auch auf die langfristig das Demenzrisiko erhöhenden Effekte bestimmter Substanzen. Diese potenziell negativen Effekte werden also mangels medizinischer Sorgfalt nicht entdeckt oder wegen vermeintlicher Alternativlosigkeit in Kauf genommen. Dies trifft wahrscheinlich eher bei Nebenwirkungen in Form einer chronischen kognitiven Störung zu, die einer Demenz bei neurodegenerativer Erkrankung ähnlich sein kann, als bei einem akut aufgetretenen Delir, bei dem typischerweise eine umfassendere ätiologische Klärung durchgeführt wird.

Umsichtige Medikation

Die Kritik sollte sich also nicht gegen die Medikamente an sich richten, sondern gegen deren nicht angemessenen Einsatz und die mangelnde differenzialdiagnostische Sorgfalt. Insbesondere die chronisch kognitive Störung des älteren Menschen wird immer noch häufig als ein Zustand angesehen, der einer umfassenden diagnostischen Klärung nicht bedarf, da man implizit von einer primären Demenz ausgeht. Neue Daten aus Deutschland zeigen aber, dass bei 18 Prozent der Patienten mit bereits bekannter Demenzerkrankung und bei 31 Prozent der Patienten mit erstdiagnostizierter Demenz potenziell reversible Ursachen oder Teilursachen vorliegen (5).

Fortschritt durch Biomarker

Nicht unwidersprochen bleiben soll dem eher pessimistischen Tenor von Vogts Artikel im Deutschen Ärzteblatt. Entgegen seiner Aussage ist es nicht so, dass die Alzheimer Krankheit „in Einordnung und Ursache so schwammig ist wie kaum eine andere Krankheit“. Im Gegenteil ist es durch die erfolgreiche Entwicklung von Biomarkern im Liquor und auch in der Hirnbildgebung (Magnetresonanztomographie, Positronen-Emissions-Tomographie) heute möglich, gerade die Alzheimer Erkrankung frühzeitig und mit großer Sicherheit zu diagnostizieren. Diese Möglichkeit, auch im Sinne des Ausschlusses einer Alzheimer Krankheit, ist ein erheblicher Fortschritt im Vergleich zu der vom Autor angesprochenen syndrombasierten Diagnose der Alzheimer Demenz, welche tatsächlich schwammig und mit einem hohen diagnostischen Fehler behaftet ist.

Vogts Titel „Demenz als Folge der Therapie“ ist zwar irreführend indem er suggeriert, einzelne Medikamente würden eine Demenz verursachen, er ist aber auch ein Plädoyer für die konsequente Anwendung leitlinienorientierter Diagnostik bei kognitiven Störungen älterer Menschen. Entsprechend der S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) und der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) aus dem Jahr 2016 steht die Medikamentenanamnese am Anfang eines differenzialdiagnostischen Prozesses einer kognitiven Beeinträchtigung bei älteren Patienten (6). Hierunter wird die Bewertung der eingenommenen Medikation mit Blick auf mögliche kognitive Nebenwirkungen verstanden. Erst wenn eine solche mögliche Ursache der Leistungsbeeinträchtigung ausgeschlossen ist, kommen weitere diagnostische Verfahren zur Anwendung. Die adäquate Differenzialdiagnostik von kognitiven Beeinträchtigungssyndromen und Demenzen im höheren Lebensalter umfasst ferner Blutuntersuchungen zum Ausschluss häufiger zum Beispiel internistischer Ursachen kognitiver Störungen im Alter sowie internistisch-neurologische Untersuchungen und eine strukturelle Bildgebung des Kopfes um Läsionen oder Raumforderungen auszuschließen. Sollte sich mit diesen Verfahren keine Ursache für die kognitive Beeinträchtigung gefunden haben, beginnt die Differenzialdiagnostik neurodegenerativer Erkrankungen, bei der oben genannte Biomarker zur Anwendung kommen können (6).

Abschließend ist anzumerken, dass Medikamente auch im hohen Lebensalter positive Effekte erzielen können. Beispielsweise ist die Gabe von Antidementiva, wie Acetylholinesterasehemmer oder Memantin, basierend auf dem Zulassungsstatus und den zugrunde liegenden Studien, der IQWiG-Bewertung und den Leitlinien bei Demenz zu empfehlen, da sie positive und klinisch relevante Effekte auf die kognitive Leistung und Alltagsfunktionen haben. Auch depressive Episoden im höheren Lebensalter können häufig wirkungsvoll mit Antidepressiva behandelt werden, wobei auch hier auf die Auswahl eines adäquaten Präparates zu achten ist. Insofern ist die Frage der Medikation im höheren Lebensalter komplex und einerseits mit Risiken, andererseits aber auch mit Chancen für den Patienten verbunden. Von zentraler Bedeutung ist die Kenntnis des verordnenden Arztes über Risiken und Wirkungen der verordneten Medikamente. Bei differenzierter Anwendung kann Schaden bei älteren Menschen weitgehend vermieden und können positive Effekte erzielen werden.

Prof. Dr. med. Frank Jessen

Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinik Köln, E-Mail:frank.jessen@uk-koeln.de

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2417
oder über QR-Code.

Die Diskussion

Unter dem Titel „Demenz als Folge der Therapie“ hat der Soziologe Hans Vogt in Heft 12/2017 des Deutschen Ärzteblattes einen Artikel zu den möglichen Nebenwirkungen von Medikamenten auf die kognitive Leistungsfähigkeit bei älteren Patienten publiziert. In einer Replik auf diesen Beitrag stellt Prof. Dr. med. Frank Jessen von der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsklinik Köln klar, dass das Anliegen des Autors von hoher klinischer Relevanz ist. Allerdings hält er den Titel für irreführend und eine differenziertere Betrachtung für erforderlich. Jessen zufolge gibt es keine Hinweise darauf, dass ein Medikament monokausal eine Demenzerkrankung auslösen kann. Nach seiner Ansicht muss unterschieden werden zwischen Nebenwirkungen eines Medikamentes auf die Kognition, entweder chronisch oder akut im Sinne eines Delirs, Medikamenten als Risikofaktoren für eine Demenz und der Auslösung einer Demenzerkrankung durch Medikation.

Einzelne Medikamente, aber auch Polypharmazie können sich negativ auf die kognitive Leistungsfähigkeit älterer Patienten auswirken oder das Risiko für eine Demenz erhöhen. Doch eine leitliniengerechte Medikation birgt auch große Chancen.

Anzeige
1.
Zimmermann T, Kaduszkiewicz H, van den Bussche H, et al.: [Potentially inappropriate medication in elderly primary care patients : A retrospective, longitudinal analysis]. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2013 Jul; 56 (7): 941–9 CrossRef MEDLINE
2.
von Moltke LL, Greenblatt DJ, Romach MK, Sellers EM: Cognitive toxicity of drugs used in the elderly. Dialogues Clin Neurosci. 2001 Sep; 3 (3):181–90 MEDLINE PubMed Central
3.
Jessen F, Kaduszkiewicz H, Daerr M, et al.: Anticholinergic drug use and risk for dementia: target for dementia prevention. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2010 Nov; 260 Suppl 2: 111–5 CrossRef MEDLINE
4.
Islam MM, Iqbal U, Walther B, et al.: Benzodiazepine use and risk of dementia in the elderly population: A systematic review and meta-analysis. Neuroepidemiology. 2016; 47 (3–4): 181–91 CrossRef MEDLINE
5.
Djukic M, Wedekind D, Franz A, Gremke M, Nau R: Frequency of dementia syndromes with a potentially treatable cause in geriatric in-patients: Analysis of a 1-year interval. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2015 Aug; 265 (5): 429–38 CrossRef MEDLINE
6.
DGPPN, DGN: S3-Leitlinie Demenzen, 2016.
1.Zimmermann T, Kaduszkiewicz H, van den Bussche H, et al.: [Potentially inappropriate medication in elderly primary care patients : A retrospective, longitudinal analysis]. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2013 Jul; 56 (7): 941–9 CrossRef MEDLINE
2.von Moltke LL, Greenblatt DJ, Romach MK, Sellers EM: Cognitive toxicity of drugs used in the elderly. Dialogues Clin Neurosci. 2001 Sep; 3 (3):181–90 MEDLINE PubMed Central
3.Jessen F, Kaduszkiewicz H, Daerr M, et al.: Anticholinergic drug use and risk for dementia: target for dementia prevention. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2010 Nov; 260 Suppl 2: 111–5 CrossRef MEDLINE
4.Islam MM, Iqbal U, Walther B, et al.: Benzodiazepine use and risk of dementia in the elderly population: A systematic review and meta-analysis. Neuroepidemiology. 2016; 47 (3–4): 181–91 CrossRef MEDLINE
5.Djukic M, Wedekind D, Franz A, Gremke M, Nau R: Frequency of dementia syndromes with a potentially treatable cause in geriatric in-patients: Analysis of a 1-year interval. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2015 Aug; 265 (5): 429–38 CrossRef MEDLINE
6.DGPPN, DGN: S3-Leitlinie Demenzen, 2016.

    Leserkommentare

    E-Mail
    Passwort

    Registrieren

    Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

    Fachgebiet

    Zum Artikel

    Alle Leserbriefe zum Thema

    Login

    Loggen Sie sich auf Mein DÄ ein

    E-Mail

    Passwort

    Anzeige