POLITIK

Sektorübergreifende Versorgung: Ambulante Angebote ausbauen

Dtsch Arztebl 2017; 114(24): A-1162 / B-972 / C-950

Korzilius, Heike

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Gesundheitsexperten empfehlen, Krankenhausbetten abzubauen, Patienten möglichst ambulant zu behandeln und besser durch das System zu lotsen. Die Kosten für den Strukturwandel beziffern sie mit zehn Milliarden Euro in zehn Jahren.

„Ambulant vor stationär“: In der Augenheilkunde werden kaum noch Eingriffe im Krankenhaus vorgenommen. Foto: mauritius images
„Ambulant vor stationär“: In der Augenheilkunde werden kaum noch Eingriffe im Krankenhaus vorgenommen. Foto: mauritius images

Das Thema ist ein Dauerbrenner. Seit Jahren wird darüber diskutiert, wie im deutschen Gesundheitswesen die Grenzen zwischen stationärem und ambulantem Sektor durchlässiger werden können. Das Ziel: Die Patienten sollen – möglichst ohne Brüche – dort behandelt werden, wo sie mit ihrem Gesundheitsproblem am besten aufgehoben sind. Das sei nicht nur im Sinne der Kranken, sondern auch wirtschaftlich, heißt es. Doch bislang sind alle Bemühungen des Gesetzgebers, Krankenhäuser und Arztpraxen besser zu vernetzen, im Ansatz stecken geblieben. Jüngstes Beispiel ist die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) für bestimmte schwere Erkrankungen, an der Krankenhäuser und niedergelassene Ärzte zu gleichen Konditionen teilnehmen können. Unter anderem sorgen die hohen bürokratischen Hürden dafür, dass sie kaum gelebt wird.

Immer mehr Patienten gehen direkt die Notaufnahme

Auch der aktuelle Streit um die Notfallversorgung zeigt, dass es bei der sinnvollen Arbeitsteilung zwischen Kliniken und Praxen hakt. 4,8 Milliarden Euro geben die Kassen jährlich für die Behandlung von Patienten in den Notaufnahmen der Krankenhäuser aus, denen ein niedergelassener Arzt ebenso gut hätte helfen können, berechnete das IGES-Institut im Sommer 2016 im Auftrag des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland (Zi). Demzufolge steigt vor allem die Zahl der Patienten, die ohne ärztliche Überweisung die Notaufnahmen aufsuchen. Ein Steuerungsproblem?

Das Zi analysiere seit 2008 die Wechselwirkungen zwischen dem stationären und dem ambulanten Sektor und beobachte eine Verlagerung von Leistungen aus den Krankenhäusern in die Praxen niedergelassener Ärzte, erklärte dessen Geschäftsführer Dr. med. Dominik von Stillfried bei einer Fachtagung des Instituts am 31. Mai in Berlin. Ermöglicht werde dieser Effekt durch den medizinisch-technischen Fortschritt zum Beispiel in der Anästhesie, der minimalinvasiven Chirurgie oder auch in der Arzneimitteltherapie. Das bedeute, dass ein wachsender Teil bislang stationär behandlungsbedürftiger Patienten diese Form der Versorgung nur noch wenige Tage oder gar nicht mehr benötige. Der Zi-Geschäftsführer belegte das mit Zahlen: Innerhalb der letzten zehn Jahre sei der Anteil der Patienten, die weniger als drei Tage im Krankenhaus verbringen, von 35 auf 45 Prozent gestiegen. „Wir stehen vor einem Strukturwandel. Die Medizin wird ambulant“, folgerte von Stillfried. Die logische Folge daraus ist für ihn, dass Krankenhausbetten abgebaut und mehr ambulante Versorgungsangebote geschaffen werden müssen. Der Gesetzgeber habe bei dem Versuch, die Sektorengrenzen zu überwinden, jedoch in der Vergangenheit zu sehr auf das Krankenhaus gesetzt, kritisierte er.

Der Hausarzt als Koordinator der Behandlung

Lösungsansätze dafür, wie die künftige Arbeitsteilung zwischen Krankenhäusern und Praxen aussehen und die Ambulantisierung gefördert werden könnte, stellten bei der Fachtagung der Gesundheitswissenschaftler Prof. Dr. mult. Eckhard Nagel, die Gesundheitsökonomen Prof. Dr. med. Benno Neukirch und Prof. Dr. phil. Andreas Schmid sowie der Berliner Rechtsanwalt Gerhard Schulte vor. Basis war ein Gutachten, das sie im Auftrag des Zi erarbeitet hatten. Gutachter Nagel schickte voraus, dass die Grundpfeiler des deutschen Gesundheitssystems wie die freie Arztwahl, die Therapiefreiheit und Freiberuflichkeit der Ärztinnen und Ärzte sowie der gleiche und gerechte Zugang der Patienten zur medizinischen Versorgung erhalten bleiben müssten. Eine erfolgreiche Weiterentwicklung des Gesundheitssystems sei aber möglich.

Im Konzept der Gutachter spielt der Hausarzt eine zentrale Rolle. Sie sprechen sich dafür aus, die hausärztliche Versorgung weiter zu stärken und den Hausärzten die Rolle des Koordinators zu übertragen, der die Patienten durch das Gesundheitssystem lotst und dafür sorgt, dass diese auf der jeweils angemessenen Versorgungsebene behandelt werden. Insbesondere für die Versorgung chronisch Kranker müssten multidisziplinäre Teams aus Hausärzten, Medizinischen Fachangestellten, Pflegekräften und Physiotherapeuten gebildet werden. Hier müssten Möglichkeiten der Delegation genutzt werden, damit die Ärzte sich auf ihre Kernaufgaben konzentrieren könnten. Die Betreuung im Netzwerk müsse jedoch zusätzlich vergütet werden.

Nach Ansicht der Gutachter sollte auch die Qualifikation niedergelassener Fachärzte besser genutzt werden. Die Einrichtung von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ), Praxiskliniken, also Praxen mit Akutbetten für kurzzeitige Aufenthalte, und der Ausbau des Belegarztwesens könnten dazu beitragen, dass mehr chronisch Kranke in ihrer häuslichen Umgebung behandelt werden. Gerade in unterversorgten Gebieten trügen solche Angebote dazu bei, die Versorgung zu sichern. „Das Krankenhaus ist die richtige Einrichtung für Patienten, die entgleist sind“, sagte Gutachter Neukirch. „Die restliche Behandlung sollte ambulant erfolgen.“ Bestes Beispiel seien die Augenärzte. Sie behandelten die meisten ihrer Patienten bereits ambulant. Eine Chance sei die Ambulantisierung auch für unrentable kleine Krankenhäuser vor allem auf dem Land. Deren Betten könnten entsprechend umgewidmet werden. Kritik übten die Gutachter daran, dass die Krankenhäuser eigene MVZ bisher in erster Linie zur Verfolgung eigener Interessen genutzt hätten. MVZ sollten deshalb künftig nicht mehr in alleiniger Trägerschaft der Kliniken betrieben werden dürfen.

Die Ambulantisierung ist nach Ansicht der Gutachter aber nicht zum Nulltarif zu haben. Um die sektorübergreifende Versorgung zu verbessern, seien in den nächsten zehn Jahren zehn Milliarden Euro nötig. Das Geld könne über einen Strukturfonds bereitgestellt werden, der sich aus Mitteln des Gesundheitsfonds sowie von Bund und Ländern speist. Um einen objektiven Preisvergleich ambulanter und stationärer Kosten zu ermöglichen und den Investitionsstau in den Krankenhäusern zu beenden, sollten zudem die Investitionskosten in die Kalkulation der Krankenhausentgelte einbezogen werden.

Bedarfsplanung muss sektorübergreifend erfolgen

Ein zentraler Punkt ist nach Ansicht der Gutachter eine sektorübergreifende Bedarfsplanung. Zurzeit wird sie getrennt für Praxen und Krankenhäuser durchgeführt. Zwar räumen die Experten ein, dass eine Definition des Bedarfs schwierig sei und oft auf dem Status quo aufsetze. Das Ziel müsse letztlich eine Orientierung an Patienteninteressen sein und Leistungsverlagerungen vom einen in den anderen Bereich berücksichtigen. Das setze die Zusammenarbeit von Ländern, Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen voraus.

Der Vorstandsvorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), Dr. med. Andreas Gassen, begrüßte die Vorschläge aus dem Zi-Gutachten. Die KBV ist eine der Trägerorganisationen des Forschungsinstituts. „Der Strauß ist gut“, sagte Gassen. Er unterstützte insbesondere die Forderung nach einer besseren Steuerung der Patienten. Wie die Gutachter forderte der KBV-Chef, dass Patienten einen Eigenanteil leisten, wenn sie den direkten Zugang zu sämtlichen medizinischen Leistungsangeboten haben wollen. Die Gesundheitswissenschaftler hatten vorgeschlagen, dass Patienten 20 Euro zahlen müssen, wenn sie die Notaufnahmen der Krankenhäuser ungerechtfertigt in Anspruch nehmen. „Das kritiklose Aufsuchen von Krankenhausambulanzen kann so nicht weitergehen“, sagte auch Gassen und forderte zentrale Anlaufstellen für eine Triage der Patienten.

Gute Ansätze im Gutachten erkannte auch der Vorstandsvorsitzende der Barmer, Prof. Dr. med. Christoph Straub. „Es gibt zu wenige Ärzte für eine echte Konkurrenz zwischen den Sektoren“, sagte er und plädierte wie die Gutachter für eine sektorübergreifende Bedarfsplanung und den Abbau von Akutbetten in den Krankenhäusern. „Wir haben es nicht geschafft, die Kran­ken­haus­struk­tu­ren an die moderne Medizin und die Patientenbedürfnisse anzupassen“, erklärte er mit Blick auf die derzeitigen Kapazitäten. „Und wenn Betten da sind, werden sie auch gefüllt.“ Straubs Idealvorstellung: Der Hausarzt als Lotse im Gesundheitssystem. Das sorge für die besten medizinischen Ergebnisse und den effizientesten Mitteleinsatz.

Kritik an den Vorschlägen zur Ambulantisierung kam hingegen aus dem Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium. Abteilungsleiter Dr. iur. Ulrich Orlowski bemängelte die einseitige Konzentration auf die ambulante vertragsärztliche Versorgung. Zugleich verwahrte er sich gegen den Vorwurf, der Gesetzgeber habe eine einseitig krankenhausfreundliche Politik gemacht. Dass beispielsweise die ASV nicht funktioniere, liege an den bürokratischen Vorgaben der Selbstverwaltung von Krankenkassen und Vertragsärzten. Zwar hält auch Orlowski es für eine drängende Aufgabe, „ambulante und stationäre Bedarfe zusammenzubringen“. In einem föderalen Staat, in dem die Länder für die Krankenhausplanung zuständig seien, werde das aber nie funktionieren. „Der Ansatz ist richtig, aber ich habe noch keine zündende Idee, wie das technisch gehen soll“, gab er zu bedenken. In eine Bedarfsanalyse müssten zudem Faktoren wie Demografie, medizinisch-technischer Fortschritt und der Ärztemangel einfließen. Orlowski: „Einheitliche Lösungen wird es nicht geben. Es muss passgerecht für die Regionen sein.“

Heike Korzilius

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