ArchivDeutsches Ärzteblatt4/1996Schwerpunkt: Motilitätsstörungen im Verdauungstrakt

MEDIZIN: Aktuell

Schwerpunkt: Motilitätsstörungen im Verdauungstrakt

Dtsch Arztebl 1996; 93(4): A-176 / B-146 / C-142

Barnert, Jürgen; Wienbeck, Martin

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LNSLNS Unsere Kenntnisse über die Physiologie und Pathophysiologie der gastrointestinalen Motilität und ihre pharmakologische Beeinflußbarkeit haben in den letzten Jahren sprunghaft zugenommen. Gleichzeitig wurde klar, daß eine eindimensionale, nur auf die Motorik gerichtete Betrachtungsweise falsch ist. In die Betrachtung muß die Sensibilität einbezogen werden. Das genaue Zusammenspiel zwischen intestinaler Motilität und viszeraler Sensibilität ist Gegenstand intensiver Forschung. Obgleich bei vielen gastrointestinalen Funktionsstörungen die medikamentösen und anderen therapeutischen Möglichkeiten derzeit noch unbefriedigend sind, ist therapeutischer Nihilismus keineswegs angebracht.


Prinzipiell unterscheidet man zwischen phasischen und tonischen Kontraktionen der glatten Muskulatur des Gastrointestinaltraktes (Grafik 1). Am vertrautesten, weil am einfachsten meßbar, sind uns die phasischen Kontraktionswellen, die propulsiv, retropulsiv oder segmentierend ablaufen können. Ihre Aufgabe ist es, die Nahrung oder unverdauliche Nahrungsreste weiterzubefördern oder durch Zerkleinerung und Durchmischung die Resorption des Chymus zu verbessern. Stationäre tonische Kontraktionen sind die Basis von Hochdruckzonen; diese sogenannten digestiven Sphinkteren ermöglichen das Zustandekommen verschiedener intestinaler Kompartimente. Durch neue Untersuchungsmethoden (Barostattechnik) gelingt es heute, auch in den Hohlorganen zwischen diesen Sphinkteren tonische Kontraktionen zu erfassen und zu messen. Mit den üblichen manometrischen Techniken war dies bisher nicht möglich. Für die ungestörte Funktion des Gastrointestinums ist es wichtig, daß diese verschiedenen Kontraktionszustände koordiniert ablaufen und gleichzeitig mit den übrigen Funktionen des Gastrointestinums, wie beispielsweise Resorption und Sekretion, abgestimmt werden. Diese Aufgabe wird von hormonellen und nervalen Steuerungsmechanismen wahrgenommen.


Steuerung der gastrointestinalen Motilität
Das enterische Nervensystem (ENS) ist die größte Ansammlung von Ganglienzellen und Nervenfasern außerhalb des zentralen Nervensystems (ZNS). In Anlehnung an das Englische wird deshalb auch vom "kleinen Gehirn" (little brain) des Darmes gesprochen. Das ENS hat im Gegensatz zum ZNS aber kein Gedächtniszentrum und ist auch nicht lernfähig. Vielmehr ist das ENS in seiner Funktionsweise dem Rückenmark vergleichbar. Ähnlich wie im Rückenmark sind im ENS drei funktionale Einheiten von Neuronen vernetzt und bilden dabei mikroprozessorähnliche Schaltkreise (Grafik 2). Von den Chemorezeptoren, Mechanorezeptoren und Thermorezeptoren des Gastrointestinaltraktes, das heißt den sensorischen enterischen Neuronen, werden Stimuli in Form kodierter Signale sowohl an das ZNS als auch an die enterischen Interneurone weitergeleitet. Diese miteinander vernetzten Interneurone des ENS erhalten zusätzlich Signale von Gehirn und Rückenmark. In den Interneuronen sind ähnlich wie in einem Computer stereotype motorische Programme gespeichert, die je nach eintreffenden Signalen gestartet oder gestoppt werden. Über die motorischen Neurone des ENS werden dann die exzitatorischen oder inhibitorischen Signale an die glatte Muskulatur des Gastrointestinaltraktes weitergeleitet. Diese motorischen Neurone wirken über neuromuskuläre Synapsen direkt auf die Muskelzellen ein, wobei Neurotransmitter in die synaptischen Spalten freigesetzt werden. Azetylcholin und Substanz P sind beispielsweise spezifische Neurotransmitter für eine stimulierende neuromuskuläre Übertragung, wohingegen vasoaktives intestinales Peptid, Stickstoffmonoxid (NO) und Katecholamine einen inhibitorischen Effekt haben.
In diesen kybernetischen Regelkreis des ENS können Hormone und Entzündungsmediatoren, wie zum Beispiel Bradykinine und Tachykinine, modifizierend eingreifen. Anatomisches Korrelat des ENS ist der Plexus myentericus (Auerbach) und der Plexus submucosus (Meissner), die in den muskulären Anteilen des Darmes eingebettet sind.
In der Summe überwiegen die inhibitorischen Einflüsse des ENS auf die glatte Muskulatur des Gastrointestinaltraktes. Dies läßt sich im Experiment zeigen: Bei Blockade des enterischen Nervensystems, zum Beispiel durch das Nervengift Tetrodotoxin, nimmt die Aktivität der glatten Muskelzelle zu. Zu einer Kontraktion der glatten intestinalen Muskulatur kommt es erst, wenn die inhibitorischen Neurone des ENS inaktiviert werden. Dann erst geben die regelmäßig erzeugten Potentiale der intestinalen Schrittmacherzellen die Basis für eine Muskelkontraktion ab. Im Bereich der Sphinkteren verhalten sich die inhibitorischen Neurone des ENS anders. Hier sind sie normalerweise inaktiv und werden nur zur Öffnung der Sphinkteren aktiviert. Dies erklärt auch die Entstehung der Achalasie oder der Hirschsprungschen Erkrankung als Folge einer Reduktion oder eines angeborenen Fehlens dieser inhibitorischen Neurone des Plexus myentericus in den betreffenden Abschnitten des Verdauungstraktes. Daraus entwickelt sich eine tonische Dauerkontraktion des unteren Ösophagussphinkters oder eines Dickdarmsegmentes.
Es wird immer klarer, daß viele Phänomene in der Pathogenese gastrointestinaler Motilitätsstörungen durch alleinige Betrachtung der Motorik nicht zu verstehen sind. Gerade bei den besonders häufigen gastrointestinalen Funktionsstörungen wie Reizdarm, Reizmagen und nichtkardialem Brustschmerz wird es unumgänglich, neben der motorischen auch die sensible Komponente in die pathophysiologischen Betrachtungen einzubeziehen.


Gastrointestinale Funktionsstörungen


Irritabler Darm (Reizdarm)
Bläht man einen Ballon im Rektum oder Kolon eines Patienten mit Reizdarm auf, so klagt der Betroffene in der Regel über Schmerzen schon bei Blähvolumina, die bei gesunden Kontrollen allenfalls ein Druckgefühl oder Stuhldrang auslösen (83). Der so erzeugte viszerale Schmerz wird darüber hinaus auf ein größeres Areal des Abdomens projiziert als beim Gesunden (22). Dies ist aber nicht Ausdruck einer generellen Erniedrigung der Schmerzschwelle bei Reizdarm-Patienten, denn die Toleranz gegenüber somatischen Schmerzreizen ist bei
dieser Patientengruppe sogar noch größer als bei gesunden Kontrollen (19). Vielmehr ist von einer selektiven Veränderung der viszeralen Schmerzperzeption, das heißt von einer viszeralen Hyperalgesie, auszugehen. Prinzipiell gibt es mehrere Mechanismen und Angriffspunkte bei der Entstehung einer viszeralen Hyperalgesie. Eine Hypothese besagt, daß es durch Entzündungsvorgänge oder durch Einwirkung von Schleimhautnoxen zu einer Sensibilisierung peripherer Nozizeptoren kommt. Dies würde das Vorkommen von Reizdarm-Symptomen bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmkrankheiten wie der Colitis ulcerosa oder auch nach einer Reisediarrhö erklären (47). Beim Reizdarm-Patienten ist aber eine organische Darm­er­krank­ung per definitionem ausgeschlossen, und auch mikroskopisch finden sich in der Regel keine entzündlichen Infiltrate in der Darmschleimhaut.
Eine wesentliche Rolle bei der "Sensibilisierungs"-Hypothese spielen die sogenannten "ruhenden" Nozizeptoren ("silent nociceptors") im afferenten Schenkel des viszeralen Nervensystems (16). Spinale Neurone in aufsteigenden Rückenmarksbahnen, zum Beispiel im Tractus spinothalamicus, erhalten sowohl Signale von viszeralen Mechanorezeptoren mit niedriger Schwelle ("low-threshhold mechanoreceptors") als auch von solchen mit hoher Auslösungsschwelle ("high-level mechanoreceptors") (Grafik 3). Die "low-level" Mechanorezeptoren vermitteln nichtschmerzhafte Empfindungen aus dem Intestinaltrakt und sind auch an Reflexbögen beteiligt. Bei intensiveren Stimuli nimmt nicht nur die Entladungsrate dieser NiederschwellenNozizeptoren zu, sondern es werden auch zusätzliche Hochschwellen-Nozizeptoren aktiviert. Erst bei gleichzeitiger Aktivierung beider Typen von Nozizeptoren wird ein viszeraler Stimulus als schmerzhaft empfunden. Im Falle einer Entzündung oder einer sonstigen Gewebereizung kommt es zu einer Aktivierung "ruhender" Nozizeptoren. Diese scheinen die (afferenten) spinalen Neurone im Rückenmark zu sensibilisieren und damit die Schmerzschwelle zu senken. Ob und wie dieser Mechanismus via "silent nociceptors" im Falle des Reizdarmes aktiviert wird, ist noch unklar.
Die nozizeptive Schwelle in den spinalen Neuronen kann aber auch durch zentrale absteigende Bahnen moduliert werden. So können bulbospinale Bahnen die Erregbarkeit der (afferenten) spinalen Neurone im Hinterhorn des Rückenmarks hemmen (66). Als Neurotransmitter sind hierbei unter anderem Noradrenalin, Serotonin und Opioide involviert. Wie diese veränderte Schmerzschwelle mit den beschriebenen abnormen Motilitätsmustern bei Reizdarm-Patienten interferiert, ist noch unklar. Denkbar wäre es, daß bei entsprechend "sensibilisierten" Patienten intestinale Kontraktionen wesentlich leichter wahrgenommen werden als normal und dann als schmerzhaft empfunden werden.
Andererseits ist es auch möglich, daß durch veränderte viszero-viszerale Reflexe abnorme motorische Antworten der intestinalen glatten Muskulatur provoziert werden. Abnorme Motilitätsmuster sind bei Patienten mit Reizdarm vor allem im Dünndarm nachweisbar. Charakteristisch scheinen gruppierte repetitive Kontraktionen, sogenannte "discrete cluster contractions", im Jejunum zu sein. In einer Studie (53) waren zwei Drittel aller Schmerzepisoden der untersuchten Patienten mit Reizdarm mit solchen "Clustern" assoziiert. Ob es sich hier um ein spezifisches abnormes Motilitätsmuster von Reizdarm-Patienten handelt, ist noch offen. Möglicherweise sind diese "Cluster" auch nur Ausdruck einer abnormen Reaktion von Reizdarm-Patienten auf exogenen Streß (60). Solche "Cluster"-Kontraktionen kann man aber auch bei mechanischen Stenosen des Dünndarmes und bei der chronischen intestinalen Pseudoobstruktion beobachten. Bei Reizdarm-Patienten wurden daneben auch noch andere abnorme Motilitätsmuster, Veränderungen in der intestinalen Nüchternmotilität sowie eine verkürzte Motilitätsantwort des Dünndarmes nach Nahrungsaufnahme (54) postuliert.
Keine der beschriebenen Veränderungen der viszeralen Motilität und Sensibilität ist aber so spezifisch, daß daraus klinische Tests für die positive Diagnose des Reizdarmes abgeleitet werden können. Immer noch kann die Diagnose "Reizdarm" erst nach Ausschluß organischer Erkrankungen des Abdomens und nur aufgrund anamnestischer Angaben gestellt werden. Wichtig war deshalb der Versuch (95), die Definition des Reizdarmes zu präzisieren und zu vereinheitlichen (siehe Textkasten: Definition des Reizdarms). Ein wesentliches Kriterium ist es, daß die abdominellen Schmerzen durch die Stuhlentleerung gebessert werden oder mit Defäkationsproblemen assoziiert sind. Die Schmerzen können in jedem Teil des Abdomens angegeben werden, werden jedoch häufig in den Unterbauch lokalisiert. Im linken Unterbauch tastet man oft das Sigma als schmerzhafte walzenförmige Resistenz, was zum (inzwischen obsoleten) Begriff des "spastischen Kolons" geführt hat. Die krampfartigen Bauchschmerzen nehmen häufig eine bis eineinhalb Stunden nach dem Essen zu. Charakteristisch für Reizdarm-Patienten sind Probleme bei der Defäkation. Die Patienten haben oft einen imperativen Stuhldrang und verspüren dann trotz heftigen Pressens das Gefühl einer unvollständigen Defäkation. Diese subjektive Empfindung, Stuhl verbleibe im Mastdarm, ist aber nicht objektivierbar. Ein Teil der Patienten klagt über Verstopfung, wobei der Stuhl dann einen schafskotartigen Aspekt bieten kann. Ein anderer Teil klagt dagegen über zu häufige und weiche Stühle, wobei jedoch im Gegensatz zur klassischen Diarrhö nur kleine Stuhlportionen abgesetzt werden. Bei nicht wenigen Patienten wechselt das Stuhlverhalten von Diarrhö zur Obstipation und umgekehrt. Patienten mit Reizdarm klagen sehr oft auch über einen aufgetriebenen Leib. Ursache hierfür scheint aber nicht eine vermehrte intestinale Gasbildung zu sein, sondern eine Tonusänderung der Bauchmuskulatur (65). Möglicherweise hängt dies mit der oben skizzierten viszeralen Hyperalgesie zusammen. Die Tatsache, daß in den spinalen Hinterhornneuronen viszerale und somatische Afferenzen zusammenfließen und sich wechselweise beeinflussen können, würde die Tonusänderung der Skelettmuskulatur bei viszeraler Hyperalgesie erklären. Für diese Vermutung spricht auch die Tatsache, daß über 60 Prozent der Reizdarm-Patienten über Rückenschmerzen klagen (101).
Die Diagnostik beim Reizdarm-Patienten zielt auf den Ausschluß einer organischen Erkrankung ab. Das diagnostische Basisprogramm sollte eine Untersuchung auf Blut im Stuhl, ein Blutbild, einen Entzündungsindikator (C-reaktives Protein oder Blutsenkungsgeschwindigkeit), den Urinstatus und eine Sigmoidoskopie enthalten. Die überschießende Schmerzreaktion auf die Luftinsufflation bei der Sigmoidoskopie ist diagnostisch oft schon ein erster Hinweis auf das Vorliegen eines Reizdarm-Syndromes (21). Initial ist eine weitergehende Diagnostik nicht erforderlich. Eine unkritische Primärdiagnostik wäre auch unökonomisch, denn 11 bis 14 Prozent der Bevölkerung (1, 2, 3) verspüren zumindest intermittierend Symptome (Textkasten: Definition des Reizdarms) eines Reizdarmes. Aber nur circa ein Viertel von ihnen geht deshalb zum Arzt (93) und wird zum "Reizdarm-Patienten". Die Intensität der Beschwerden scheint nicht der Hauptgrund zu sein, warum Menschen mit Reizdarm-Symptomen den Arzt aufsuchen (85). Vielmehr scheint ein verändertes allgemeines Krankheitsverhalten bei dieser Patienten-Untergruppe die Entscheidung zum Arztbesuch zu beeinflussen. Menschen, die wegen ihrer Reizdarm-Symptome den Arzt aufsuchen, tun dies auch wegen anderer Gesundheitsprobleme häufiger (85).
Die Therapie des Reizdarmes ist immer noch ein Problem. In praxi wird eine Vielzahl unterschiedlicher Substanzen rezeptiert wie Spasmolytika, nichtselektive Anticholinergika, Antidepressiva, Ballast- und Quellstoffe, Dopaminantagonisten, Karminativa, Opioide und Tranquilizer, ohne daß
ihre Wirksamkeit dokumentiert wäre (57). Allenfalls Untergruppen von Patienten scheinen davon zu profitieren. So zeigten Cisaprid und Plantago-Samenschalen zumindest partielle therapeutische Erfolge bei obstipierten Reizdarm-Patienten (43, 98). Patienten mit dem Leitsymptom Diarrhö pofitierten dagegen von dem trizyklischen Antidepressivum Desimipramin (36). Aus diesen Einzelstudien lassen sich aber noch keine allgemeingültigen Therapieempfehlungen ableiten. Derzeit laufen klinische Studien mit SerotoninAntagonisten, Anticholinergika mit hoher intestinaler Selektivität, Cholecystokinin-Antagonisten und OpioidAgonisten (k-Rezeptoren). Sie sind zum Teil vielversprechend. Auch wenn die derzeitigen medikamentösen Therapiemöglichkeiten häufig enttäuschen, ist therapeutischer Nihilismus nicht angebracht. Als nichtmedikamentöse Alternative bieten sich psychotherapeutische Techniken an. Kurzzeitige problemzentrierte Gesprächstherapien (37) können nicht nur den psychischen Leidensdruck, sondern auch die körperlichen Symptome bessern. Ähnlich gute Ergebnisse wurden auch mit Hypnoseverfahren (38) erreicht, wobei hier nur wenige Sitzungen erforderlich waren. Obgleich der Reizdarm keine Nahrungsmittelallergie darstellt, kann es doch lohnend sein, nach individuellen Nahrungsunverträglichkeiten zu fahnden und sie zu eliminieren (72).


Funktionelle Dyspepsie (Reizmagen)
Der Reizmagen (Synonym: funktionelle Dyspepsie) ist definiert zum einen durch Symptome (siehe Textkasten: Definition der funktionellen Dyspepsie), die im Oberbauch empfunden oder auf ihn bezogen werden, und zum anderen durch den fehlenden Nachweis einer organischen Erkrankung im oberen Gastrointestinaltrakt. Von einem Reizmagen sollte man erst sprechen, wenn die Beschwerden einige Wochen andauern. Überschneidungen mit dem Reizdarm sind häufig. Bei manchen Patienten ist eine klare Zuordnung zu einem der beiden funktionellen Syndrome kaum möglich. Dies legt die Vermutung nahe, daß bei beiden Syndromen ein ähnlicher Pathomechanismus vorliegen könnte. Auch beim Reizmagen liegt zumindest bei einem Teil der Patienten eine viszerale Hyperalgesie vor. So bemerkten Patienten mit Reizmagen einen Ballon im Magenfundus bei wesentlich kleineren Blähvolumina als gesunde Kontrollen (70). Dieses Phänomen ist aber nicht auf den Magen beschränkt. Auch die Perzeptionsschwelle für Dehnungsreize im Duodenum ist bei Patienten mit funktioneller Dyspepsie oft erniedrigt (41). Experimentelle Befunde weisen darauf hin, daß eine Aktivierung des sympathischen Nervensystems bei der Entstehung einer gastroduodenalen Hyperalgesie eine Rolle spielen könnte (46).
Ähnlich wie beim Reizdarm stand auch beim Reizmagen lange Zeit die abnorme Motilität im Mittelpunkt der pathophysiologischen Überlegungen. Gestörte Motilitätsabläufe oder eine verlangsamte Magenentleerung dürfen aber nicht die einzige Zielrichtung in der Ursachenforschung der funktionellen Dyspepsie sein, denn allenfalls die Hälfte der Patienten zeigt hier abnorme Befunde. Beschrieben wurden eine verminderte Kontraktionstätigkeit des Antrums nach dem Essen, verzögerte Magenentleerung und abnorme Bewegungsabläufe im Duodenum. In keiner der publizierten Studien konnte aber ein überzeugender Zusammenhang zwischen dyspeptischen Beschwerden und abnormer Motilität nachgewiesen werden. Auch eine verzögerte Magenentleerung korreliert nicht mit den Symptomen (31). Ein wichtiges Argument für die Motilitätshypothese ist aber das Ansprechen von Medikamenten, deren Angriffspunkt die Bewegungsabläufe im Verdauungstrakt sind (26, 84). Andererseits liegen Hinweise dafür vor, daß manche sogenannte Prokinetika auch die viszerale Sensibilität beeinflussen können (8). Eine Brücke zwischen diesen beiden konträr erscheinenden Hypothesen "Dysmotilität" und "Hyperalgesie" könnten Befunde wie die von Troncon et al. (97) schlagen. Die Autoren konnten zeigen, daß das Hauptproblem bei den von ihnen untersuchten Patienten mit funktioneller Dyspepsie nicht die verzögerte Magenentleerung ist, sondern eine abnorme intragastrale Verteilung der Nahrung im Magen. Bei gesunden Kontrollen sammelte sich die Nahrung zunächst im proximalen Magen und wanderte dann langsam in das Antrum. Bei Reizmagen-Patienten sammelte sich dagegen die Nahrung sofort im Antrum an und dehnte dieses auf. Dies paßt gut zu den sonographisch erhobenen Befunden von Bolondi et al. (7), die bei Reizmagen-Patienten eine stärkere postprandiale Aufdehnung des Antrums beobachteten als bei Kontrollpersonen. Dieses Phänomen ist aber nicht nur postprandial zu beobachten. Auch im Nüchternzustand ist das Antrum bei Patienten mit Reizmagen weitergestellt als bei beschwerdefreien Kontrollpersonen. Zwischen Zahl und Schweregrad der Symptome gemessen anhand eines Symptomscores und der sonographisch bestimmten Weite des nüchternen Antrums (Abbildung) läßt sich eine enge Beziehung aufzeigen (32).
Morphologische und histologische Veränderungen der gastroduodenalen Schleimhaut wurden zu Beginn der Endoskopie-Ära in der Dyspepsie-Diagnostik überbewertet. Inzwischen ist klar, daß die Diagnose "Gastritis" per se keine Erklärung für dyspeptische Symptome bietet (17, 99). Die Diskussion darüber, ob eine sogenannte "aktive Gastritis" mit betonter neutrophiler Schleimhautinfiltration eine Beziehung zu dyspeptischen Symtpomen aufweist oder zu einer Hypersensitivität gegenüber Säure führt (24), ist noch nicht abgeschlossen. Zum jetzigen Zeitpunkt gib es keine klaren Beweise für eine Beziehung zwischen "Gastritis" und funktioneller Dyspepsie. Gleiches gilt auch für die Helicobacter-assoziierte Gastritis, die im übrigen nicht mit einer verzögerten Magenentleerung zu korrelieren scheint (75, 100). Andererseits gibt es Hinweise darauf, daß dyspeptische Patienten gehäuft eine aktive Duodenitis mit Leukozyten-Infiltration der duodenalen Schleimhaut aufweisen (49).
Säure scheint keine Rolle in der Pathogenese der funktionellen Dyspepsie zu spielen. Dafür sprechen die insgesamt enttäuschenden Ergebnisse klinischer Studien mit säuresupprimierenden Substanzen und der fehlende Nachweis einer vermehrten Säuresekretion bei Patienten mit Reizmagen (73). Allenfalls werden Dyspepsie-Patienten, bei denen das Symptom Sodbrennen im Vordergrund steht, von einer säuresupprimierenden Therapie profitieren.
Das Syndrom Dyspepsie ist ein häufiges Problem: 20 bis 40 Prozent der Bevölkerung haben zumindest intermittierend dyspeptische Symptome (58). Nur bei höchstens einem Drittel der Patienten findet man eine organische Ursache, wie zum Beispiel ein peptisches Ulkus oder eine Refluxösophagitis (82). Diese Relation sollte Richtschnur für Empfehlungen zu Diagnostik und Therapie der Dyspepsie sein. Eine endoskopische Diagnostik wird daher nur bei Patienten mit Erstmanifestation im höheren Lebensalter und bei Personen mit Alarmsymptomen wie Dysphagie, Gewichtsabnahme, Ikterus und Teerstuhl unbedingt erforderlich. Bei allen anderen Patienten mit dyspeptischen Symptomen wird in der Praxis zunächst der Effekt einer ex-juvantibusTherapie mit Prokinetika wie Cisaprid, Metoclopramid und Domperidon abgewartet.


Irritabler Ösophagus (nichtkardialer Brustschmerz)
Ähnlich wie der übrige Gastrointestinaltrakt kann auch der Ösophagus Ursache von Mißempfindungen sein. Aufgrund der engen Nachbarschaft mit dem Herzen wird dies dann nicht selten als Angina pectoris fehlgedeutet. Obwohl eine Vielzahl von Erkrankungen unter anderem auch aus dem muskuloskelettären Anteil des Thorax als Ursache für einen solchen nichtkardialen Brustschmerz (englisch "non-cardiac chest pain") in Frage kommen, ist nach heutiger Auffassung das Problem häufig im Ösophagus lokalisiert. Pathogenetisch gibt es vermutlich verschiedene Mechanismen. In Analogie zu den funktionellen Syndromen im übrigen Gastrointestinaltrakt werden bei Patienten mit nichtkardialem Brustschmerz sowohl abnorme Motilitätsabläufe als auch eine Hypersensitivität des Ösophagus gefunden. Als zusätzliche ösophagusspezifische Ursache kommt Reflux sauren Mageninhaltes in die Speiseröhre in Betracht.
Am längsten bekannt sind spastische Kontraktionen des Ösophagus als Ursache von Brustschmerzen. 1898 beschrieb sie als erster Hamilton Osgood. Manometrisch sind sie charakterisiert durch simultane, meist auch abnorm kräftige Kontraktionen des tubulären Ösophagus. Der sogenannte "hyperkontraktile Ösophagus", im Amerikanischen auch plastisch als "nutcracker esophagus" bezeichnet, ist ein Motilitätsphänomen, das erst 1977 von Brand et al. (9) als eigenständige Entität definiert wurde. Die Autoren beobachteten abnorm kräftige, aber peristaltisch ablaufende Kontraktionen im Ösophagus von Patienten mit nichtkardialem Brustschmerz. Im Gegensatz zum Ösophagusspasmus ist der hyperkontraktile Ösophagus radiologisch nicht darstellbar. Bisher ungeklärt ist die Frage, wie diese abnormen Kontraktionen zu Brustschmerzen führen können. Eine Hypothese besagt, daß die heftigen und langdauernden Kontraktionen eine Ischämie des Ösophagus auslösen. Mit der konventionellen Ruhemanometrie des Ösophagus erfaßt man in der Regel nur wenige mit Schmerzen assoziierte abnorme Kontraktionen des Ösophagus (79). Die Ausbeute steigt, wenn man Provokationsteste, wie zum Beispiel die intravenöse Gabe von Edrophonium (Tensilon®, in Deutschland nur über internationale Apotheken zu beziehen), einsetzt. Endrophonium hemmt die Azetylcholinesterase im synaptischen Spalt und stimuliert dadurch die glatte Muskulatur. Mit diesem Tensilon®-Test lassen sich bei etwas weniger als der Hälfte der Patienten mit nichtkardialen Brustschmerzen abnorme Ösophaguskontraktionen verbunden mit den typischen Brustschmerzen provozieren (79). Abnorme Motilität kann Fragen zum nichtkardialen Brustschmerz aber nur zum Teil beantworten. So zeigen Langzeitregistrierungen der ösophagealen Motilität, daß abnorme Motilität und Schmerzereignisse nicht gut miteinander korrelieren. Ähnlich wie beim irritablen Darm und bei der funktionellen Dyspepsie hat man deshalb auch hier eine viszerale Hyperalgesie in die pathophysiologischen Überlegungen miteinbezogen. Und tatsächlich geben bei Aufblasen eines Ballons im Ösophagus Patienten mit nichtkardialem Brustschmerz bei geringeren Blähvolumina Schmerzen an als gesunde Kontrollen (81). Daher stellt sich die Frage, ob sich beide pathogenetischen Konzepte, das heißt Dysmotilität und Hyperalgesie, auf ein einziges Grundproblem reduzieren lassen. Eine Möglichkeit wäre, daß normale und erst recht abnorme Motilität als schmerzhaft empfunden wird, eine zweite, daß abnorme Motilität nur die Reaktion auf eine gesteigerte Schmerzempfindung darstellt, und eine dritte, daß der Ösophagus dieser Patienten sowohl motorisch als auch sensorisch hyperreagibel ist. Die Hypothese des "hyperreagiblen Ösophagus" wird gestützt durch die Beobachtung, daß bei Patienten mit erniedrigter ösophagealer Schmerzschwelle die Ballonblähung eine abnorme Motilitätsantwort (3, 51, 76) provoziert. Normalerweise erlischt distal eines geblähten Ballons die Motilität. Bei Patienten mit nichtkardialem Brustschmerz und erniedrigter ösophagealer Schmerzschwelle fehlt dieser physiologische Reflex; distal des Ballons treten Kontraktionen auf, die teilweise sogar spastisch (simultan) ablaufen (3).
Eine weitere und wahrscheinlich sogar die häufigste (40, 62) Ursache von Brustschmerzen ist der gastroösophageale Reflux. Sodbrennen ist durchaus nicht immer das Leitsymptom der Refluxkrankheit. Nicht selten klagen Refluxkranke über atypische Brustschmerzen (56), die zunächst an eine Myokardischämie
denken lassen. Pathogenetisch wichtig scheint aber nicht nur die Zeit zu sein, während der die Ösophagusschleimhaut dem sauren Magensaft ausgesetzt ist. Ebenso wichtig scheint eine Sensibilisierung oder Hypersensitivität gegenüber dem chemischen Reiz des Refluates bei Patienten mit nichtkardialem Brustschmerz zu sein (96). Daraus leitet sich ein neuer therapeutischer Ansatz ab: Durch gezielte Entspannungsübungen konnten die Symptome sauren Refluxes reduziert werden (67). Und nicht nur Sensibilität und Reflux scheinen im Ösophagus ätiopathogenetisch vernetzt zu sein, sondern auch Reflux und Motilität. So konnte durch Instillation von Salzsäure ein Ösophagusspasmus provoziert werden (20).
Die therapeutischen Möglichkeiten bei nichtkardialen Brustschmerzen sind begrenzt. Die besten Therapiechancen bestehen beim gastroösophagealen Reflux. War er ursächlich verantwortlich, bessern sich die Brustschmerzen unter einer effektiven Säurehemmung deutlich, zum Beispiel unter H2-Rezeptorantagonisten oder unter Protonenpumpenblockern. Hingegen ist bei Motilitätsstörungen der klinische Nutzen von muskelrelaxierenden Substanzen wie Nitraten oder Kalzium-Antagonisten nicht erwiesen. Einen neuen Therapieansatz bieten niedrigdosierte Antidepressiva. Imipramin in einer Dosis von 50 Milligramm (14) und Trazodon in Dosen von 100 bis 150 Milligramm (18) besserten die Beschwerden signifikant. Niedrig dosierte Antidepressiva verändern möglicherweise die viszerale Schmerzschwelle.


Intestinale Transportstörungen
Während es bei den Funktionsstörungen vornehmlich um Mißempfindungen geht und die Prognose quo ad vitam exzellent ist, gibt es einige Krankheitsbilder, bei denen die gastrointestinale Transportfunktion gestört ist. Sie können ohne Intervention eine durchaus ernste Prognose haben.


Ösophagus (Dysphagie)
Die wohl am längsten bekannte Funktionsstörung im Verdauungstrakt ist die Achalasie. Bereits 1682 wurde sie von Thomas Willis beschrieben. Leitsymptome sind die schmerzlose Dysphagie und die Regurgitation unverdauter Nahrung. Die Symptome zeigen im Laufe von Jahren einen wechselnden Verlauf mit beschwerdefreien und beschwerdearmen Phasen, insgesamt aber eine Progredienz. Die Ösophagusmotilität ist bei der Achalasie in zweifacher Weise gestört: Der untere Ösophagussphinkter erschlafft beim Schlucken unvollständig oder überhaupt nicht, und in der unteren Speiseröhre bleiben peristaltische Kontraktionen aus. Die Folge ist eine je nach Verlauf mehr oder minder starke Aufweitung des Ösophagus mit Stase der aufgenommenen Nahrung. Nur bei der Achalasie im Rahmen der Chagaskrankheit ist die Ätiologie geklärt. Ursache der ausbleibenden Erschlaffung des unteren Ösophagussphinkters ist die Degeneration der inhibitorischen Neurone in den Ganglien des Plexus myentericus im distalen Ösophagus. Folge davon ist eine tonische Dauerkontraktion des glattmuskulären unteren Ösophagussphinkters. Einen Hinweis auf die Pathogenese könnte der Nachweis von Autoantikörpern gegen diese Ganglienzellen geben (90). Die Achalasie ist nicht nur auf den Ösophagus beschränkt. Auch der Magen scheint involviert zu sein, erkennbar an einer verlängerten Magenentleerungszeit (5, 33). Die Diagnose einer Achalasie kann bei einzelnen Patienten bereits anhand einer röntgenologischen Übersichtsaufnahme des Thorax vermutet werden: Der Megaösophagus verbreitert die Mediastinalsilhouette, im hinteren Mediastinum wird ein Flüssigkeitsspiegel erkennbar, und die Magen-Luftblase fehlt bei ausgeprägter Erkrankung. Bei Gabe von Kontrastmittel wird dann die Dilatation des Ösophagus offensichtlich. Peristaltische Kontraktionen fehlen, statt dessen sieht man nur noch segmentale nichtperistaltische Kontraktionen. Das Kontrastmittel tritt nur unregelmäßig in dünnem Rinnsal
in den Magen über. Die endoskopische Untersuchung ist bei dem oft monströs dilatierten und sigmaartig geschlängelten Ösophagus schwierig, zumal er oft noch voller Nahrungsreste ist. Der enggestellte gastroösophageale Übergang läßt sich aber bei der unkomplizierten Achalasie mit sanftem Druck überwinden. Ist das nicht der Fall, ist eine organische Stenose wahrscheinlich. Die Endoskopie ist unverzichtbar, da Kardiakarzinome das Bild einer Achalasie zum Verwechseln imitieren können. Die Ösophagusmanometrie ist wichtig für Diagnostik und entscheidend für die Differentialdiagnostik gegenüber anderen Ösophagusmotilitätsstörungen. Die klassischen manometrischen Kriterien sind eine fehlende Relaxation des unteren Ösophagussphinkters beim Schluckvorgang sowie nichtperistaltische (simultane) und meist nur schwache Kontraktionen im distalen Ösophagus sowie sekundär die Umkehrung des negativen Druckgradienten vom Ösophagus zum Magen. Die Therapie der Wahl ist im Regelfall die pneumatische Dilatation des unteren Ösophagussphinkters. Ein neuer Therapieansatz ist die Injektion von Botulinustoxin in den unteren Ösophagussphinkter, wodurch der Sphinkter-Muskeltonus gesenkt wird (74). Spasmen des tubulären Ösophagus kommen als weitere Ursache einer funktionellen, das heißt nicht organisch bedingten, Dysphagie in Frage. Auch ihre Pathogenese ist unklar. Gelegentlich kann endosonographisch bei diesen Patienten eine verdickte Ösophagusmuskulatur beobachtet werden. Die Ösophagusmanometrie ist bei diesen Patienten die diagnostische Maßnahme der Wahl, nachdem endoskopisch oder radiologisch eine organische Stenose ausgeschlossen wurde. Interessanterweise scheint bei Patienten mit funktioneller Dysphagie der peristaltische Reflex gestört zu sein. Bei Aufblasen eines Ballons im Ösophagus kommt es unphysiologischerweise distal davon zu Kontraktionen des tubulären Ösophagus (25). Die Therapie der funktionellen Dysphagie ist unbefriedigend. Nach Ausschluß einer organischen Stenose kann man Nitrate oder Substanzen wie Molsidomin oder Kalziumantagonisten versuchen.
Schließlich können auch gestörte Bewegungsabläufe im Oropharynx und am oberen Ösophagussphinkter zu Schluckstörungen führen. Die Patienten klagen charakteristischerweise über Einschluckstörungen, und nicht selten kommt es durch Eindringen von Nahrung in die Trachea zu Hustenattacken oder gar zu Aspirationspneumonien. Ursache können eine Vielzahl von Erkrankungen des Muskel- und Nervensystems sein. Häufig trifft man auf dieses Problem bei Patienten mit entzündlichen oder ischämischen Stammhirnerkrankungen. Am bekanntesten ist das Zenkersche Divertikel, dem eine gestörte Relaxation des oberen Ösophagussphinkters zugrunde liegt. Die konsekutive Druckerhöhung im Hypopharynx beim Schlucken bewirkt nach derzeitiger Auffassung eine Divertikelbildung im Hypopharynx. Diagnostisch wegweisend ist die Röntgen-Videographie oder -Kinematographie, eine Untersuchung mit Kontrastmittel, bei der die schnellen Bewegungsabläufe im Hypopharynx in Zeitlupe betrachtet und analysiert werden können. Die Therapie dieser Einschluckstörungen ist undankbar, abgesehen vom Zenkerschen Divertikel, bei dem das Problem durch eine Myotomie des oberen Ösophagussphinkters inklusive Divertikelabtragung gelöst werden kann. Auch bei Relaxationsstörungen des oberen Ösophagussphinkters ohne Ausbildung eines Divertikels kann eine Myotomie versucht werden, vorausgesetzt, die Kontraktionen im vorgeschalteten Hypopharynx laufen regelrecht ab.


Magen (Gastroparese)
Die Magenentleerung ist ein komplexer Vorgang, der bis heute noch nicht in allen Einzelheiten verstanden wird. Vereinfacht gesagt hat der proximale Magen (Fundus) eine Reservoirfunktion, während im distalen Magen (Antrum) die Nahrung zerkleinert wird. Erst wenn die festen Nahrungsanteile zu
einer Partikelgröße von 1 bis 2 Millimeter "zermahlen" worden sind, werden sie durch den Pylorus in das Duodenum entleert. Gesteuert werden die Kontraktionen des Antrums von einem Schrittmacher im Magenkorpus, der mit einer Frequenz von etwa drei Kontraktionen pro Minute "feuert". Die phasischen Antrumkontraktionen bremsen aber nicht nur die Entleerung fester Nahrung, sondern wahrscheinlich auch die von Flüssigkeiten. Je höher osmolar und kalorienreicher die aufgenommene Nahrung ist, desto länger verweilt sie im Magen. Dies wird als physiologischer Schutzmechanismus gegen eine "Überschwemmung" des Duodenums verstanden. Damit stellt der Organismus sicher, daß dosiert nur die Nahrungsmenge in den Dünndarm gelangt, die optimal aufgespalten und resorbiert werden kann.
Eine Vielzahl muskulärer und neurogener Erkrankungen kann dieses komplexe Zusammenspiel stören und zu einer extremen Verzögerung der Magenentleerung, das heißt einer Gastroparese, führen. Die davon betroffenen Patienten klagen über Symptome ähnlich denen der Dyspepsie. In der Regel wird zunächst die Entleerung fester Nahrung und erst in Spätstadien auch die von Flüssigkeiten gestört. Das bekannteste Krankheitsbild ist die diabetische Gastroparese. Betroffen sind meist insulinbedürftige Langzeitdiabetiker, bei denen es in der Regel schon zu mikroangiopathischen Organkomplikationen gekommen ist. Die Gastroparese wird als Ausdruck der diabetischen Neuropathie im Gastrointestinaltrakt angesehen. Aber auch schon bevor solide Nahrungsreste im Magen retiniert werden, kann man bei Diabetikern Störungen der Magenmotilität nachweisen (13). Neben einer Verminderung der postprandialen Antrumkontraktionen wurden auch eine Dysfunktion des Pylorus (69) und eine gestörte antroduodenale Koordination (52) beschrieben. Eine wichtige Rolle scheint außerdem die Erhöhung des Glukosespiegels zu spielen: Hyperglykämie vermindert sowohl die phasischen Kontraktionen des Magenantrums (52) als auch den Tonus des Magenfundus (39). Beides begünstigt die bei Diabetikern nachweisbare gestörte Magenentleerung. Erstaunlicherweise geht die Gastroparese nicht parallel mit der Schwere der Symptome des Diabetes (31, 42). Dies weist darauf hin, daß nicht nur der efferente (motorische), sondern auch der afferente (sensible) Schenkel des autonomen Nervensystems bei der diabetischen Neuropathie geschädigt sind (77).
Die medikamentöse Therapie der diabetischen Gastroparese und anderer Störungen der Magenentleerung besteht in der Gabe von Prokinetika. Dabei scheint das Cisaprid dem Metoclopramid nicht nur in seiner akuten Wirkung (68) überlegen zu sein, sondern es verliert auch nicht wie das Metoclopramid seine Wirkung (42, 86). Die Symptome werden durch Cisaprid in der Regel günstig beeinflußt (42), wenngleich Besserung der Symptomatik und Beschleunigung der Magenentleerung sich nicht parallel ändern (42). Eine neue Therapiemöglichkeit scheint der Einsatz von Erythromycin zu sein. Dieses Makrolid-Antibiotikum beeinflußt schon in niedriger Dosierung (50 bis 100 Milligramm) die gastroduodenale Motilität günstig und beschleunigt die Entleerung fester Nahrung aus dem Magen. Es wirkt dabei über Rezeptoren des gastrointestinalen Hormons Motilin. Bei der diabetischen Gastroparese beschleunigt es nicht nur die Magenentleerung, sondern es bessert auch deutlich die Symptome (80).


Dünndarm (intestinale Pseudoobstruktion)
Die Motilität des menschlichen Dünndarms weist im Nüchternzustand eine zyklische Periodizität auf. An eine Phase motorischer Ruhe (Phase I) schließt sich ein unterschiedlich langer Zeitraum mit unregelmäßig anmutenden Kontraktionen (Phase II) an. Die Phase II geht in die nur zwei bis zehn Minuten andauernde Phase III über, die charakterisiert ist durch intensive, rhythmische Kontraktionen, deren Frequenz 9 bis 12 pro Minute beträgt. Diese Aktivitätsfront, auch migrierender Motorkomplex (MMC) genannt, nimmt ihren Ausgang im Magen oder oberen Dünndarm, seltener im unteren Ösophagus, und wandert mit einer Geschwindigkeit von fünf bis zehn Zentimeter pro Minute zum Ileum. Die Regulation des MMC-Ablaufs ist noch immer nicht vollständig geklärt. Wahrscheinlich unterliegt er sowohl humoraler als auch nervaler Kontrolle durch das enterische Nervensystem. Nahrungsaufnahme unterbricht die zyklische Nüchternmotilität für mehrere Stunden. Die postprandiale Dünndarmmotilität ist durch unregelmäßige Kontraktionen, ähnlich denen der Phase II der Nüchternmotilität, gekennzeichnet. Die Dauer der Unterbrechung der zyklischen Nüchternmotilität hängt vom Kaloriengehalt und der Zusammensetzung der aufgenommenen Nahrung ab. Der Kohlenhydrat- und der Fettanteil der Mahlzeit spielen dabei die wichtigste Rolle. Welcher Mechanismus die Umwandlung der zyklischen Nüchternmotilität in die unregelmäßige postprandiale Motilität vermittelt, ist bisher unklar.
Die chronische intestinale Pseudoobstruktion (CIPO) wurde erstmalig 1958 beschrieben. Dieses pathophysiologisch interessante Krankheitsbild ist aber selten. Auch spezialisierte gastroenterologische oder gastroenterologisch-chirurgische Zentren sehen im Laufe der Zeit meist nur eine Handvoll Patienten mit diesem Krankheitsbild. Der Name "chronische intestinale Pseudoobstruktion" weist auf das Leitsymptom hin, nämlich auf intermittierend wiederkehrende Symptome eines Ileus, der oft fehlgedeutet wird als mechanischer Ileus. Die röntgenologische Abdomen-Übersichtsaufnahme zeigt in der Akutphase entweder umschrieben oder diffus dilatierte Darmschlingen mit Spiegelbildung. Der körperliche Untersuchungsbefund mit aufgetriebenem Leib und typischer plätschernder Peristaltik ist von einem mechanischen Ileus nicht sicher abgrenzbar. Die Pathogenese dieses Krankheitsbildes ist heterogen. Sie kann auf einer Störung der intestinalen glatten Muskulatur (Myopathie) beruhen oder Folge einer nervalen Fehlsteuerung (Neuropathie) sein. Das manometrische Muster kann bei der pathogenetischen Einordnung weiterhelfen (44). Bei den myopathischen Formen werden die Kontraktionsamplituden als schwach, ihr Ablauf aber als geordnet beschrieben. Im Gegensatz dazu wurden bei der neuropathischen Form unkoordinierte Kontraktionen mit zum Teil sehr hohen Amplituden gesehen. Dies ist aber nicht unwidersprochen geblieben (4, 64). Eine definitive histopathologische Zuordnung ist erst anhand eines alle Wandschichten umfassenden Darmwandresektates möglich und erfordert spezielle Färbetechniken. Eine endoskopisch entnommene Schleimhautbiopsie reicht nicht aus, da Anteile des Plexus myentericus hier in der Regel fehlen. Neben den primären, zum Teil familiär gehäuften Formen der chronischen intestinalen Pseudoobstruktion gibt es auch sekundäre Formen: Verschiedene Systemerkrankungen wie die progressive systemische Sklerodermie, die Amyloidose, der Diabetes mellitus und die verschiedenen Myopathieformen können mit einer chronischen intestinalen Pseudoobstruktion einhergehen. Das Befallsmuster im Intestinaltrakt kann variieren. In Extremfällen kann der ganze Gastrointestinaltrakt uniform befallen sein. Nicht selten trifft man aber auf ein fleckförmiges Befallsmuster. Je nach betroffenem Organ und Schweregrad des Befalles kann die Symptompalette von der Dysphagie über den akuten Ileus bis zur therapierefraktären Obstipation reichen.
Obgleich wiederholt ein positiver Effekt verschiedener Pharmaka auf die Parameter der gestörten Darmmotilität beschrieben wurde, gibt es bis jetzt keine überzeugenden Beweise für die klinische Wirksamkeit dieser Medikamente. Zwar konnte gezeigt werden, daß das Somatostatin-Analogon Octreotid die intestinale Motilität und die abdominellen Symptome bei Patienten mit progressiver systemischer Sklerose verbessert (88). Der Aussagewert dieser bemerkenswerten Studie wird aber dadurch gemindert, daß sie nicht verblindet durchgeführt wurde. Große Hoffnungen wurden auf den Benzamid-Abkömmling Cisaprid gesetzt, der über eine kontrollierte Azetylcholinfreisetzung aus präsynaptischen Speichern der myenterischen Ganglien die glatte Muskulatur des Gastrointestinaltraktes stimuliert. Obwohl Cisaprid die manometrischen Befunde und den Dünndarmtransit bei Patienten mit chronischer intestinaler Pseudoobstruktion verbesserte (11), blieb ein Effekt auf die Symptome dieser Patienten aus (1). Möglicherweise ergibt sich ein anderes Bild, wenn man Subgruppen von Patienten mit CIPO betrachtet. Bei kindlicher CIPO wirkt Cisaprid vor allem dann, wenn manometrisch noch migrierende Motorkomplexe nachweisbar sind (45). Bei Erwachsenen scheinen vor allem die CIPOPatienten auf Cisaprid anzusprechen, bei denen eine autonome Neuropathie des sympathischen Nervensystems vorliegt. Patienten mit vagaler Dysfunktion und CIPO ließen keinen Therapieeffekt erkennen (12). Die Therapie der CIPO ist ansonsten symptomatisch ausgerichtet, das heißt Gabe von Antibiotika bei bakerieller Übersiedelung des Dünndarmes und von Laxanzien bei Obstipation. Wichtig ist es, bei diesen Patienten eine Malnutrition zu verhindern.


Gestörte Sphinkterfunktionen


Gastroösophageale Refluxkrankheit
Die wohl häufigste Motilitätsstörung, der wir in der täglichen Praxis begegnen, ist die gastroösophageale Refluxkrankheit. Schätzungen gehen davon aus, daß etwa 5 Prozent der Bevölkerung zumindest intermittierend an einem gastroösophagealen Reflux leiden (102).
Nachdem die Säure das schädigende Agens darstellt, steht sie im Mittelpunkt des diagnostischen und therapeutischen Interesses. Darüber wird aber sehr oft vergessen, daß das entscheidende Problem bei der Refluxkrankheit eine gestörte Motilität ist. Bekannt ist schon seit langem, daß bei Patienten mit Refluxösophagitis im Durchschnitt der Druck des unteren Ösophagussphinkters erniedrigt ist, wobei sich die Werte mit denen von Gesunden überlappen. Neben dieser statischen Komponente gibt es noch einen dynamischen Aspekt der Sphinkterdysfunktion. Die Arbeitsgruppe um Dodds (27) wies nach, daß der untere Ösophagussphinkter spontan erschlaffen kann, ohne daß der Patient schluckt und ohne daß eine sonstige Kontraktion in der Speiseröhre abläuft. Diese "unangemessene Sphinkterrelaxation" kann ebenso zu Reflux aggressiven Sekretes aus dem Magen in den Ösophagus führen wie eine abdominelle Druckerhöhung bei niedrigem Ruhedruck des unteren Ösophagussphinkters. Die Sphinkterdysfunktion ist aber nicht das einzige Motilitätsproblem beim Refluxkranken. Eine wichtige Rolle spielen auch abnorme Kontraktionsabläufe im tubulären Ösophagus. Sie sind für die gestörte ösophageale Säureclearance des Patienten mit Refluxkrankheit verantwortlich. Refluxpatienten weisen einen hohen Anteil von Kontraktionen auf, die nicht peristaltisch ablaufen oder eine abnorm niedrige Amplitude aufweisen (50). Es gelingt dem Ösophagus in diesen Fällen nicht, das Refluat wieder rasch in den Magen zurückzubefördern. Die Folge ist eine verglichen mit Gesunden zwei- bis dreimal längere Kontaktzeit des aggressiven Magensaftes mit der Schleimhaut der Speiseröhre.
Die Therapie mit prokinetischen Substanzen wie Cisaprid bietet somit einen kausalen Ansatzpunkt in der Behandlung der gastroösophagealen Refluxkrankheit, während die Gabe von säuresupprimierenden Substanzen rein symptomatisch wirkt. In leichteren Fällen von Refluxösophagitiden (Stadium I bis II nach Savary und Miller) ist Cisaprid H2-Blockern therapeutisch ebenbürtig (48), während bei schweren Formen der Refluxösophagitis (Stadien III und IV) die Gabe potenter Säurehemmer, wie sie die Protonenpumpenhemmer darstellen, unverzichtbar ist. Trotz aller Fortschritte in der Behandlung der Refluxösophagitis bleibt das Problem der hohen Rezidivrate nach Beendigung der Therapie. Die einzige Option bestand bisher darin, dauerhaft Säuresekretionshemmer zu verabreichen. Demgegenüber scheint Cisaprid in einer Dosierung von zweimal 10 mg/die oder 20 Milligramm nocte in der Lage zu sein, die Rezidivrate der Refluxösophagitis von 50 Prozent auf weniger als 30 Prozent zu senken (6). Zumindest bei milden Formen der Refluxösophagitis ist dies also eine therapeutische Alternative zur Dauertherapie mit Säureblockern.


Anale Inkontinenz
Das Problem der analen Inkontinenz wird oft unterschätzt. Der Grund liegt in der hohen Dunkelziffer dieses Krankheitsbildes. Aus epidemiologischen Studien ist jedoch bekannt, daß fünf Prozent der Bevölkerung unter 65 Jahren zumindest gelegentlich und 1,5 Prozent häufiger unter Inkontinenzepisoden leiden (28).
Die anale Kontinenz ist das Ergebnis eines komplexen Zusammenspieles zwischen Kolonfunktion, rektaler Sensibilität und Analsphinkter. Der Analsphinkter selbst besteht aus einem inneren glattmuskulären Anteil, dem M. sphincter ani internus, und dem ihn schlauchförmig umgebenden äußeren Analsphinkter. Der M. sphincter ani externus ist ein Skelettmuskel, der im Gegensatz zum inneren Analsphinkter willkürlich kontrahiert werden kann. Er wird vom N. pudendus versorgt, der aus dem Sakralmark entspringt.
In der Pathogenese der analen Inkontinenz stand bisher der Denervierungsschaden des M. sphincter ani externus und des benachbarten M. puborectalis im Mittelpunkt des Interesses. Durch Tiefertreten des Beckenbodens beim Pressen oder bei der Entbindung soll es zu einem Dehnungsschaden des Nervus pudendus kommen (87), der diese Muskeln innerviert. Dies würde auch erklären, warum sich unter den Patienten mit analer Inkontinenz vor allem mehrfachgebärende Frauen und Patientinnen mit schwierigen Entbindungen befinden. Neuere Arbeiten betonen aber auch die Rolle des M. sphincter ani internus bei der Entstehung der Stuhlinkontinenz. So wurde gezeigt, daß neben der bekannten Erniedrigung des Ruhedruckes der glattmuskuläre innere Schließmuskel bei inkontinenten Patienten abnorm häufig und langandauernd spontan erschlafft (61, 92). Eine Ursache hierfür könnte das gestörte Ansprechen des M. sphincter internus auf endogene Neurotransmitter, wie zum Beispiel Katecholamine (89), sein. Mit Hilfe der Endosonographie gelang es in den letzten Jahren auch, bei inkontinenten Patienten anatomische Defekte des inneren und äußeren Schließmuskels nachzuweisen (23, 63). Aber nicht nur der motorische, auch der sensible Anteil des Kontinenzorganes ist bei Inkontinenten oft gestört. Bei mindestens einem Drittel dieser Patienten ist eine verminderte, zum Teil auch aufgehobene Perzeption des Rektums für Dehnungsreize nachweisbar (10, 91). Wertet man anorektale Funktionsuntersuchungen inkontinenter Patienten aus, so erkennt man, daß nicht nur die Kontinenz, sondern auch die Inkontinenz ein multifaktorielles und komplexes Geschehen darstellt (71).
Die Diagnostik der analen Inkontinenz umfaßt neben der endoskopischen auch die manometrische Untersuchung des Anorektums. Im Rahmen der anorektalen Manometrie wird zum einen der Ruhe- und maximale Willkürdruck der analen Hochdruckzone gemessen, zum anderen aber auch die Sensibilität des Rektums mit Hilfe einer stufenweisen intrarektalen Ballonblähung. Bei Bedarf sollte eine eingehende neurologische Zusatzdiagnostik erfolgen. Die konservative Therapie der analen Inkontinenz hat zwei Ansatzpunkte. Die medikamentösen Möglichkeiten sind limitiert. Durch Gabe von Loperamid können die Stuhlkonsistenz gefestigt und der Druck des Analsphinkters angehoben werden (78). Bei chronisch-entzündlichen Darmkrankheiten bessert sich die anale Inkontinenz meist erst dann, wenn die Durchfälle durch antiinflammatorische Medikamente beherrscht werden. Der zweite Ansatz besteht in einem kontrollierten Beckenbodentraining, am besten als Biofeedbacktraining. Bei dem Biofeedbacktraining (34) werden sowohl die Verschlußkraft des Analsphinkters als auch die Koordination zwischen rektaler Perzeption und Sphinkterkontraktion verbessert. Diese Methode wurde vor über zwanzig Jahren in den USA entwickelt (59). Mit Hilfe des Biofeedbacktrainings kann die Zahl der Inkontinenzepisoden deutlich verringert werden (2, 15, 34). Chirurgische Maßnahmen wie die Sphinkterrekonstruktion sind ausgewählten Fällen vorbehalten, bei denen die konservativen Maßnahmen ausgeschöpft sind oder die einen klar definierbaren anatomischen Defekt aufweisen.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-176–185
[Heft 4]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.


Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Martin Wienbeck
III. Medizinische Klinik
Zentralklinikum Augsburg
Stenglinstraße 2
86156 Augsburg

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