ArchivDeutsches Ärzteblatt24/1996Onkologische Erkrankungen Vom Handlungsdruck zur Begleitung in die innere Ruhe

MEDIZIN: Diskussion

Onkologische Erkrankungen Vom Handlungsdruck zur Begleitung in die innere Ruhe

Stohrer, Matthias; Fege, Jürgen; Blumenthal-Barby, K.; Verres, Rolf

Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Rolf Verres in Heft 51?52/1995
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LNSLNS Beeindruckender Beitag
Ich möchte Herrn Prof. R. Verres für seinen ermutigenden Übersichtsartikel zum Umgang mit onkologischen Erkrankungen danken. Faktum ist, daß der ärztliche Handlungsdruck, verschärft durch die allgemeine Zeitknappheit und natürlich auch den erfreulichen medizinischen Fortschritt, enorm hoch ist. Allzu oft verfallen wir in einen therapeutischen Aktionismus, um eigene Gefühle, insbesondere Angst, abzuwehren. Daß es sich um ein natürliches menschliches Empfinden im Zusammenhang mit der Endlichkeit des Lebens handelt, wird oft erst durch eine kritische Neubesinnung, im besten Fall unter kompetenter mitmenschlicher Hilfe, klar. Herr Kollege Verres beschreibt in eindrucksvoller Weise, daß ein gemeinsames Sich-Fügen in das unausweichliche Schicksal keine Negativhaltung ausdrückt, sondern im Gegenteil daraus echte Chancen für den Kranken, den Arzt und vor allem auch für deren Beziehung eröffnet werden. Hoffnung ist der Liebe ähnlich, welche vielleicht die stärkste Kraft entfaltet. Eigentlich schade, daß wir uns ihrer im Alltag so wenig bedienen, wo doch schon Paracelsus bemerkte: "Die Wurzel der Medizin ist die Liebe."


Matthias Stohrer
Facharzt für Allgemeinmedizin
Naturheilverfahren, Sportmedizin
Wissenschaftlicher Leiter der Gesundheitsakademie
Bad Griesbach
Papiermühle 62 73035 Göppingen


Verdienstvolle Ausführungen
Uneingeschränkte Zustimmung zu den so verdienstvollen Ausführungen von Herrn Kollegen Verres. Zu ergänzen wäre aus meiner Sicht, daß, ebenso wie in den onkologischen Lehrbüchern kaum etwas über Kriterien zum Behandlungsabbruch mitgeteilt wird, in geriatrischen Lehr- und Handbüchern nichts zu Sterben, Tod und Trauer zu lesen ist. Eine Ursache dieser Dilemmata sehe ich in der völlig unzureichenden Behandlung perimortaler Aspekte in der ärztlichen Aus- und Weiterbildung.


Dr. sc. med. K. Blumenthal-Barby
Zentrum Psychologische Medizin
Abteilung Medizinische Psychologie
Georg-August-Universität Göttingen
Humboldtallee 38 37073 Göttingen


Beitrag tut gut
Es ist gut, daß in diesem Beitrag die psychologische Begleitung Sterbender und Schwerkranker, hier bezogen auf die Onkologie, angesprochen wird. Jeder Mensch und jeder Arzt ist gegenüber Schwerkranken und Sterbenden unsicher. Dies liegt daran, daß im Umgang mit diesen Menschen die eigenen Grenzen mit der eigenen Endlichkeit bewußt werden. Jeder Mensch geht dem Tode entgegen. Dieser letzte Schritt kann nicht probiert werden, es gibt keine eigenen Erfahrungen. Und dies macht unsicher. Jeder Mensch und jeder Arzt hat deshalb Furcht vor diesem Schritt, er mag nicht daran erinnert werden. Ein eigener Aktionismus ist hilfreich, diese Gedanken zu verdrängen. Gott sei Dank sind uns zwei Schutzschilder mit in die Wiege gelegt worden: Der Vorgang der Verdrängung und die Hoffnung. Jeder Mensch hat die Fähigkeit, ihm unangenehme Gedanken aus seinem Bewußtsein zu verdrängen, nicht daran denken zu müssen. Wenn dieser Mechanismus nicht funktioniert, besteht Depression und Zwanghaftigkeit. Wenn wir auf der Autobahn mit 150 Stundenkilometer einherfahren, haben wir die Hoffnung, daß uns dabei nichts passiert, nur den anderen. Im Umgang mit krebskranken Menschen haben wir die Hoffnung, daß es dem Individuum "Ich" nicht so ergehen wird. Dieser Vorgang ist gut, gesund und hilfreich. Bei einer durch mich vor vielen Jahren in der Praxis erfolgten Patientenbefragung nach ihrem Offenbarungswunsch bei eigener Krebserkrankung nahm der Wunsch nach Diagnoseoffenbarung mit zunehmender Alter immer mehr ab. Je wahrscheinlicher mit zunehmendem Alter den Befragten das Krebsschicksal selbst treffen konnte, um so weniger wollte er davon wissen. Es ergab sich auch eine gewisse Abhängigkeit vom Bildungsgrad. Mir haben beim Umgang mit Schwerkranken, Krebskranken und Sterbenden, und dabei besteht kein großer Unterschied, die Beschäftigung mit den Büchern von Frau Kübler-Ross, das Lesen des Tagebuches von Maxie Wander und andere Literaturstellen, zum Beispiel die Erzählung Tolstois "Der Tod des Iwan Iljitsch" geholfen. Die Kenntnis des phasenhaften Ablaufes der psychischen Reaktionen von Sterbenden, besonders Krebskranker, hilft, eine Situation und die Reaktion des Kranken zu verstehen. Meine eigene Unsicherheit ist dadurch verringert worden, aber nicht gewichen. Im Umgang mit diesen Menschen wird viel Zeit benötigt, und diese haben wir unter den Bedingungen der Marktwirtschaft nicht. Dadurch fehlt den Ärzten oft die eigene innere Gelassenheit für eine behutsame Sterbebegleitung. Der Arzt sollte in den Reaktionsphasen Schwerkranker nach Kübler-Ross auch angemessen "phasengerecht" reagieren. Dazu gehört selbstverständlich auch ein Weglassen therapeutischer Handlungen, die den Sterbevorgang herauszögern, also die passive Euthanasie. Eine aktive Euthanasie lehne ich in jedem Falle ab. Mit dem Weglassen von Handlungen haben die mir bekannten Ärzte keine Probleme, dies scheint mehr ein Problem in der Klinik zu sein. Immer muß der schwerkranke Mensch merken, daß er in seinem Arzt einen Freund hat, der ihm helfen will, ihn annimmt und verstehen will, auch wenn dadurch der Tod nicht abgewendet werden kann.


Dr. med. Jürgen Fege
Facharzt für Orthopädie
Chirotherapie/Sportmedizin
Hauptstraße 8
09618 Brand-Erbisdorf


Schlußwort
Mein Beitrag hat eine Flut ausschließlich zustimmender Briefe ausgelöst. Alle Zuschriften bestätigen die Notwendigkeit menschlicher Zuwendung gegenüber terminal Kranken. Fast einhellig werden aber auch verschiedene Einschränkungen angemessener ärztlicher Zuwendung angesprochen: zu hoher Handlungsdruck, keine Zeit, therapeutischer Aktionismus, Gefühlsabwehr auf seiten von Patienten und Ärzten, völlig unzureichende Behandlung perimortaler Aspekte in der ärztlichen Aus- und Weiterbildung, mangelnde Orientierungshilfen über Kriterien zum Behandlungsabbruch in der Onkologie, allgemeine Verdrängung.
Wer aber ist nun dafür zuständig, daß diese Probleme gelöst werden?


Wo sind die Leitbilder?
Besonders wichtig ist eine stärkere Achtsamkeit bei der Auswahl ärztlicher Leitfiguren an unseren Hochschulen und Krankenhäusern. Bei Habilitationen und Berufungen wird zu einseitig ein kompetitives Leistungsverhalten belohnt. Immer mehr setzt sich hierbei die einseitige Bewertung von Publikationsleistungen anhand des Science Citation Index durch. Die Grundidee dabei ist, daß angehende Hochschullehrer sich vor allem in solchen Publikationsorganen durchsetzen sollten, die international besonders häufig zitiert werden.
So wichtig eine fachwissenschaftliche Qualitätskontrolle angehender medizinischer Hochschullehrer auch ist, so sehr kann das Zählen und Messer derartiger Merkmale von Publikationslisten doch zugleich von der eigentlich viel wichtigeren Würdigung gelebter Verantwortung ablenken. Bei der Vergabe von Schlüsselpositionen sollte wieder stärker als bisher auch der persönliche Umgang mit Patienten, Angehörigen, Pflegenden und ärztlichem Nachwuchs beurteilt werden. Andernfalls besteht das Risiko einer zunehmenden Vertrauenskrise, wie sie bereits jetzt darin zum Ausdruck kommt, daß etwa 50 Prozent aller Krebsbetroffenen meist heimlich auch im sogenannten alternativmedizinischen Bereich Hilfe suchen und dabei nicht selten eine eigentlich notwendige fachkundige ärztliche Diagnostik und engmaschige Therapie aufs Spiel setzen, also lebensgefährliche Risiken eingehen.


Lehrstuhl für Psychoonkologie?
Die psychosoziale Onkologie hat in Forschung, Krankenversorgung und Lehre zu einer Vielzahl wichtiger und gut umsetzbarer Orientierungshilfen für das ärztliche Handeln beigetragen. Allein das Bundesministerium für Bildung, Wissenschaft, Forschung und Technologie hat in den letzten zehn Jahren mit einem Finanzvolumen von etwa 17 Mio. DM Forschungsprojekte zur psychosozialen Onkologie gefördert. Auch die Deutsche Krebshilfe ist hier aktiv. Die Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Psychoonkologie (DAPO) veranstaltet ebenso wie die Arbeitsgemeinschaft für Psychoonkologie in der Deutschen Krebsgesellschaft sehr qualifizierte Fortbildungstagungen für Fachleute. Für onkologisch tätige Ärzte ist es dennoch oft schwierig, Zugang zu den vielfältigen Erfahrungen der psychoonkologischen Spezialisten zu bekommen, da die wissenschaftlichen Drittmittelprojekte zu wenig in die tägliche Versorgung integriert werden und Publikationen in Fachjournalen zu wenig innerhalb der gesamten Ärzteschaft bekannt werden. Ergebnis ist häufig ein Versuchs- und Irrtumsvorgehen zu Lasten der Patienen.
Notwendig ist eine Institution, die bundesweit anwendbare Orientierungshilfen entwickelt, auch langfristig als Lehrstuhl für Psychoonkologie eine zentrale Datenbank für einschlägige Fachliteratur, laufende Forschungsprojekte, bewährte Meßinstrumente und Studienergebnisse einrichtet und Empfehlungen für den Umgang mit Krebsbetroffenen erarbeitet. Hierzu gehören auch Konzepte zur Förderung der "gesunden" Fähigkeiten von Krebsbetroffenen und ihrer Mitmenschen, wie zum Beispiel Sinnfindung, Neuorganisation der Lebensordnung und Kreativität. Die hier vorgeschlagene Institution sollte sich also auch mit Wertfragen befassen.
Ein solcher Lehrstuhl sollte eine Zusammenführung des Wissens und der erprobten Betreuungskonzepte bewirken und dafür sorgen, daß dieses Wissen Eingang in die Studienpläne der Universitäten und der Krankenpflegeschulen findet.


Literatur
1. Holland JC, Rowland JH eds.: Handbook of psychooncology. New York, Oxford Univ. Press, 1989
2. Koch U, Potreck-Rose F (Hrsg.); Krebsrehabilitation und Psychoonkologie. Springer, Berlin – Heidelberg – New York, 1990
3. Schwarz R, Zettl S: Psychosoziale Krebsnachsorge in Deutschland. Heidelberg,
E. Fischer, 1991
4. Schwarz R, Zettl S: Praxis der psychosozialen Onkologie. Heidelberg, E. Fischer, 1993
5. Verres R: Krebs und Angst. Subjektive Theorien von Laien über Entstehung, Vorsorge, Früherkennung, Behandlung und die psychosozialen Folgen von Krebserkrankungen. Berlin – Heidelberg – New York, Springer, 1986
6. Verres R: Die Kunst zu leben – Krebsrisiko und Psyche. München, Piper, 3 . Aufl. 1994
7. Verres R, Klusmann D (Hrsg.): Strahlende Medizin. Mensch, Technik und Atmosphäre. Die seelische Dimension der radiologischen Behandlung von Krebspatienten (Arbeitstitel). Heidelberg, Haug 1996 (in Vorbereitung)


Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Rolf Verres
Ärztlicher Direktor der Abteilung
Psychotherapie und Medizinische
Psychologie
Ruprecht-Karls-Universität
Bergheimer Straße 20
69115 Heidelberg

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