ArchivDeutsches Ärzteblatt24/1996Periphere arterielle Verschlußkrankheit: Konventionelle Therapie effektiv

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Periphere arterielle Verschlußkrankheit: Konventionelle Therapie effektiv

Leinmüller, Renate

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LNSLNS Niedergelassene Ärzte und Kliniker müssen sich auf einen massiven Anstieg der peripheren arteriellen Verschlußkrankheit (pAVK) einstellen: Bis zum Jahr 2030 rechnet Prof. Gottfried Rudofsky (Essen) mit Zuwachsraten von über 30 Prozent – eine deutlich höhere Rate, als bei Myokardinfarkten oder Krebserkrankungen zu erwarten ist.
Als Ursache nannte der Angiologe beim 1. Wiesbadener pAVK-Treff der Albert-Roussel Pharma GmbH die steigende Lebenserwartung: Sowohl symptomatische als auch asymptomatische periphere Gefäßerkrankungen nehmen mit dem Alter zu. (Etwa 400 000 symptomatische pAVK-Patienten wurden 1990 in den alten Bundesländern ermittelt, zu 70 Prozent Claudicatio-Patienten und zu 30 Prozent Betroffene mit Ruheschmerz oder Gangrän – also Amputationskandidaten.)
Um das Therapieziel zu erreichen, daß möglichst viele Patienten mit zwei Beinen alt werden, ist nach Auffassung von Rudofsky eine Stufentherapie mit konventionellen Maßnahmen notwendig, denn sowohl der periphere Bypass als auch die perkutane transluminale Angioplastie (PTA) sind nach fünf Jahren in der Hälfte der Fälle wieder undurchgängig.
Beim symptomatischen pAVK-Patienten steht das Gehtraining an erster Stelle – gute Voraussetzungen bestehen bei kurzem, einseitigem Verschluß und einem Dopplerdruck über 80 mmHg. Wesentlich ist die Ausschaltung von Risikofaktoren und die Therapie von Begleiterkrankungen (in 50 Prozent liegt zusätzlich eine KHK vor, zu je 30 Prozent ein Diabetes oder eine Hypertonie, zu 25 Prozent besteht eine Carotisstenose) sowie die Motivierbarkeit des Patienten.
Nur bei jedem dritten Patienten ist das Gehtraining überhaupt durchführbar, so Rudofsky. Er schlägt als nächste Stufe deshalb eine Infusionsbehandlung mit vasoaktiven Substanzen wie Pentoxifyllin vor, bei mangelndem Erfolg nach zwei Wochen – bei oraler Therapie nach sechs bis acht Wochen – rät er zu einer Umstellung. Nach seinen Erfahrungen profitieren aber 70 Prozent der Patienten von dieser Therapie, auch hinsichtlich der kardialen und zerebralen Situation.


Prostaglandin
Bei fortgeschrittenen Stadien empfiehlt Rudofsky eine Therapie mit Prostaglandin E1 i. v. oder i. a., wodurch die Amputationsrate deutlich gesenkt werde. Erst danach sind eine lokale Lyse und/oder PTA oder andere invasive Therapieformen zu überdenken. Als Zwischenlösung hat Rudofsky mit seinen Mitarbeitern einen Katheterbypass entwickelt, der eine weitere Verschiebung des chirurgischen Eingriffs erlaubt (Dt Ärztebl 1996; 93: A-1172 [Heft 18]).
"Dieses Stufenschema sollte jeder Niedergelassene anwenden, es wird ihn vor jedem Regreß schützen. Zusätzlich ist auch eine Sekundärprävention möglich mit physikalischer Therapie, aber auch mit Lipidsenkern oder Thrombozytenaggregationshemmern", meint Rudofsky. Der Vergleich mit den USA, wo kaum konventionell behandelt wird, habe zusätzlich eine erhebliche Kostenersparnis aufgedeckt – insgesamt ist in Deutschland die pAVK-Therapie halb so teuer wie in den Staaten.
Daß die konventionelle Therapie effektiv ist, belegt eine Studie aus Essen mit jeweils 100 Patienten, die ein Gehtrainingsprogramm mit oder ohne Unterstützung durch vasoaktive Substanzen absolvierten. In einem Beobachtungszeitraum von zwei Jahren verstarben in der Kontrollgruppe rund 16, in der medikamentös unterstützten Gruppe vier Prozent – ohne daß sich die Fortschritte in der Gehstrecke wesentlich unterschieden.
Bei den Kontrollen stieg auch die Pflegebedürftigkeit stärker an. Zwar nicht auf ein Viertel, aber immerhin ein knappes Drittel fiel die Häufigkeit der atherosklerosebedingten Sekundärkomplikationen bei der sogenannten Aachen-Studie, in der seit 1984 rund 2 800 Patienten prospektiv überwacht werden: Innerhalb von zehn Jahren ergab sich dabei eine signifikant gesenkte Zahl von zerebralen Insulten und Myokardinfarkte
in der Gruppe von Patienten, die mit vasoaktiven Substanzen behandelt wurden – acht Prozent Komplikationen versus 22 Prozent bei den Kontrollen ohne Medikation. Dr. Renate Leinmülle
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