MEDIZINREPORT: Studien im Fokus

Koronare Herzkrankheit mit hohem Risiko: PCSK9-Inhibitor Evolocumab senkt Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse

Dtsch Arztebl 2017; 114(25): A-1247 / B-1035 / C-1013

Siegmund-Schultze, Nicola

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Die PCSK9-Inhibition durch monoklonale Antikörper wie Alirocumab und Evolocumab verhindert den Abbau von LDL-Rezeptoren in Leberzellen und senkt das LDL über einen Mechanismus, der komplementär ist zu dem der Statine. In der randomisierten, doppelblinden und placebokontrollierten FOURIER-Studie erhielten 27 564 Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit (KHK) und erhöhtem Risiko zusätzlich zur optimierten Statin-Therapie entweder Evolocumab subkutan (140 mg alle 2 Wochen oder 420 mg monatlich) oder Placebo. Der primäre Endpunkt setzte sich zusammen aus kardiovaskulärem Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall, stationäre Aufnahme wegen Angina pectoris oder koronare Revaskularisierung. Der sekundäre Endpunkt bestand aus kardiovaskulärem Tod, Herzinfarkt oder Schlaganfall. Das durchschnittliche Follow-up lag bei 2,2 Jahren.

Das Risiko, den primären Endpunkt zu erreichen, reduzierte sich durch Evolocumab um 15 % (11,3 % unter Placebo vs. 9,8 % bei Verum; Hazard Ratio [HR]: 0,85; 95-%-Konfidenzintervall [95-%- KI] [0,79; 0,92]; p < 0,001) und für den sekundären Endpunkt um 20 % (7,4 % unter Placebo und 5,9 % unter Verum; HR: 0,80; [0,73; 0,88]; p < 0,001). Der positive Effekt war nach 6 Monaten erkennbar und nahm im Verlauf stetig zu.

Nach der Gabe von Evolocumab, zusätzlich zur optimierten Statin-Therapie, sank das LDL-C von im Median 92 mg/dL zu Beginn auf 30 mg/dL nach 48 Wochen, eine Reduktion um 59 %. Diese Reduktion blieb über die Studiendauer konstant. Bei 42 % der Evolocumab-behandelten Patienten war das LDL-C nach 48 Wochen auf < 25 mg/dL abgefallen, verglichen mit < 0,1 % in der Placebo-Gruppe (p < 0,001). Bis auf lokale Reaktionen an den Injektionsstellen gab es unter Evolocumab keine häufigeren unerwünschten Effekte.

Fazit: Die FOURIER-Studie macht sehr deutlich, dass die Senkung der LDL-Cholesterin-Konzentration durch Evolocumab mit einem klinisch relevanten, kardiovaskulären Nutzen assoziiert ist. Je länger die Patienten die Therapie erhielten, desto ausgeprägter war die Reduktion des kardiovaskulären Risikos. „Die genetische Evidenz für einen präventiven Nutzen der mit verminderter PCSK9-Aktivität einhergehenden niedrigeren LDL-Cholesterin-Konzentrationen ist schon länger bekannt“, erläutert Prof. Dr. med. Gerald Klose, Lipidstoffwechselexperte in Bremen.

Die FOURIER-Studie liefere nun wissenschaftlich gesicherte, erste positive und grundsätzliche Antworten auf die Fragen nach Zusatznutzen und Sicherheit einer therapeutischen LDL-C-Senkung mit einem neuen Behandlungsprinzip. „Diese therapeutische Evidenz wird sich allgemein in der Beachtung möglichst niedrigen LDL-Cholesterins in der Sekundärprävention auswirken“, so Klose. Zum anderen eröffne sich eine Perspektive für Patienten mit einer therapierefraktären LDL-C-Erhöhung und sehr hohem kardiovaskulären Risiko. „Zur Unterstützung einer Umsetzung der Erkenntnisse in die Praxis werden kurzfristig Aktualisierungen von Leitlinien wie der ESC/EAS Guideline Dyslipidämie erwartet.“

Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze

Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al.: Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med 2017; DOI: 10.1056/NEJMoa161566.

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