POLITIK

Medizinalcannabis: Die Zahl der Anträge nimmt zu

Dtsch Arztebl 2017; 114(25): A-1228 / B-1021 / C-999

Gießelmann, Kathrin

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Selbst eine Ausnahmegenehmigung des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte für Cannabis ist keine Garantie für eine Kostenerstattung. Das Deutsche Ärzteblatt hat bei Kassen nachgefragt, wie viele Anträge tatsächlich eingereicht und abgelehnt wurden.

Medizinalhanf, sowie Cannabinoide in Tropfenund Tablettenform konnten Patienten mit Ausnahmegenehmigung noch bis zum 11. Juni 2017 auf eigene Kosten in der Apotheke erhalten. Im März verordneten Ärzte bereits 564 Cannabis-haltige Zubereitungen oder Cannabisblüten in Rezepturen, sowie rund 3 100 Fertigarzneimittel auf Kosten der Kassen. Foto: dpa
Medizinalhanf, sowie Cannabinoide in Tropfenund Tablettenform konnten Patienten mit Ausnahmegenehmigung noch bis zum 11. Juni 2017 auf eigene Kosten in der Apotheke erhalten. Im März verordneten Ärzte bereits 564 Cannabis-haltige Zubereitungen oder Cannabisblüten in Rezepturen, sowie rund 3 100 Fertigarzneimittel auf Kosten der Kassen. Foto: dpa

Seitdem es möglich ist, Medizinalcannabis auf Kosten der Krankenkassen zu verschreiben, steigt das Patienteninteresse daran stetig. Das lässt sich aus der Menge an Anträgen ableiten, die bei den Kassen seit März dieses Jahres eingegangen sind. Einige Ärzte, die Deutsche Schmerzgesellschaft und die Linken äußern schon jetzt Kritik und werfen den Krankenkassen eine restriktive Kostenerstattung vor. In Einzelfällen haben sich selbst Patienten mit Ausnahmeerlaubnis nach §3 Abs. 2 BtMG an das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) gewandt, da die Kostenübernahme der Medizinalcannabisblüten abgelehnt wurde, heißt es in einer Kleinen Anfrage der Linken (BT-Drs. 18/12393). Auch die Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie Dr. med. Eva Milz aus Berlin, bei der etwa 70 Patienten mit Ausnahmegenehmigung in Behandlung sind, berichtet, dass „nur sehr wenige dieser Patienten bisher eine Kostenübernahme erhalten hätten – etwa fünf.“ Das Verhalten der Krankenkassen empfindet sie „als unkooperativ“. Ein Muster bei der Genehmigung der Anträge sei nicht zu erkennen. Wenngleich sie den Eindruck hat, dass es ihre psychiatrisch erkrankten Patienten schwerer haben, eine Kostenerstattung zu erwirken. „Es kann nicht sein, dass Patienten, denen das BfArM bereits eine Ausnahmegenehmigung erteilt hatte, nach der gesetzlichen Änderung sogar schlechtergestellt sind“, kritisiert auch der Präsident der Deutschen Schmerzgesellschaft, Prof. Dr. med. Martin Schmelz. Frank Tempel, drogenpolitischer Sprecher der Bundestagsfraktion Die Linke ergänzt: „Durch die gestiegene Preisbildung für Cannabisblüten dürfte sich die Versorgung für diese Menschen zudem verschlechtert haben.“ Die Prüfung könne seiner Meinung nach nicht allein den Krankenkassen überlassen bleiben. Auch Milz ist der Ansicht, dass der Einsatz von Cannabis eine Entscheidung zwischen Arzt und Patient sein sollte. „Die Entscheidungsmacht der Krankenkassen untergräbt die gesetzlich geschaffene Option der Therapiehoheit des Arztes.“ In einem offenen Brief fordert Tempel zusammen mit den Fraktionsvorsitzenden Sahra Wagenknecht und Dietmar Barsch unter anderem eine Sofortmaßnahme, nach der zumindest alle Patienten mit einer Besitzerlaubnis vom Stichtag des 10. März 2017 eine Übernahmegarantie zur Kostenerstattung durch die Krankenkassen erhalten müssen.

Kassen geben Auskunft

Zwar liegen noch keine Verschreibungsdaten zu Medizinalcannabis vor. Auf Anfrage haben die meisten Krankenkassen dem Deutschen Ärzteblatt jedoch schon vor Ende des Quartals Einblick in die Anzahl der Anträge und die Begründungen für Ablehnungen gegeben. Zu den wenigen Ausnahmen, die keine Zahlen zur Verfügung gestellt haben, gehörte drei der größten Kassen, die Techniker Krankenkasse sowie die AOK Bayern und Baden-Württemberg. Hingegen berichtet die Barmer mit neun Millionen Versicherten, dass in der Anfangsphase des Gesetzes noch zwei bis drei Anträge pro Tag eingereicht wurden. Mittlerweile seien es acht Anträge pro Tag, Tendenz steigend. Genehmigungen und Ablehnungen hielten sich die Waage. Bei der IKK classic haben von 3,3 Millionen Versicherten 223 einen Antrag zur Kostenübernahme für Medizinalcannabis gestellt, davon wurden 130 genehmigt und 93 abgelehnt. Bei der DAK kamen von 5,8 Millionen Versicherten Anfang Mai rund 600 Anträge und Anfragen. Die AOK Niedersachsen (260 eingereichte Anträge/50 genehmigt), AOK Plus (240/85), AOK Hessen (164/45), AOK Rheinland/Hamburg (177/113), AOK Rheinland-Pfalz/Saarland (100 bis 200/ keine Angabe), AOK Nordwest (74/43) und AOK Sachsen-Anhalt (55/keine Angabe) erhielten zusammen mehr als 1 100 Anträge.

Hohe Ablehnungsquote

Abgelehnt wurden bisher etwa 25 bis 50 Prozent. Noch sind jedoch nicht alle Anträge bearbeitet. Unter anderem kommt es zu Verzögerungen, weil „viele Anträge nicht den gesetzlichen Vorgaben entsprechen, zum Beispiel, dass der Antrag auf Kostenübernahme vom Arzt nicht begründet wurde“, teilt die AOK Nordwest mit. Ob das BfArM dem Patienten zuvor eine Ausnahmegenehmigung erteilt hatte, da dieser als austherapiert galt, berücksichtigt der Medizinische Dienst der Kran­ken­ver­siche­rung (MDK) bei seiner Bewertung nach eigenen Angaben nicht. Patienten, die zuvor bei einem Privatarzt in Behandlung waren, müssten jetzt für den Antrag auf Kostenerstattung bei der Krankenkasse einen Vertragsarzt aufsuchen. „Denn die Bescheinigungen von privatärztlich tätigen Ärzten sind nicht immer im Sinne der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung aussagekräftig“, begründet der MDK. Auch das Bundesministerium für Gesundheit bestätigt auf Anfrage, dass der Antrag auf Kostenerstattung bei der Krankenkasse nach SGB V von einem Vertragsarzt eingereicht werden müsse. Anträge würden zudem häufig abgelehnt, weil alternative Therapien oder Kontraindikationen vorliegen, erklären IKK und Barmer (siehe Kasten). In der Berliner Fachpraxis für Schmerztherapie des Klinikkonzerns Vivantes beobachtet die Medizinerin Dr. med. Corinna Schilling einen Ansturm von Patienten, die gerne Cannabis auf Rezept verordnet haben möchten. Die Menschen gäben an, sie litten unter chronischen Schmerzen und hofften auf eine Cannabis-Verordnung. Nach Schillings Einschätzung wurde die Gesetzesänderung von Laien teils so aufgefasst, dass es massenhaft Anwendungsgebiete für Cannabis gebe – dabei sei das in den allermeisten Fällen „überhaupt keine Therapieoption“, betonte die Ärztin. Ähnlich wie einige Krankenkassen sieht Schilling die hohe Nachfrage in teils irreführenden Medienberichten und gleichzeitig schwammiger gesetzlicher Formulierung begründet.

Abgabemengen in Apotheken

Aus der Anfrage der Linken geht zudem hervor, dass die Abgabe von getrockneten Medizinal-Cannabisblüten in Apotheken an etwa 1 000 Erlaubnisinhaber seit Dezember 2016 monatlich gesunken ist vom Höchstwert mit 17,3 kg im Dezember auf einen absoluten Tiefstand von 11,4 kg im April 2017. „Es besteht der Verdacht, dass die Verordnung von Cannabisblüten sogar gesunken ist, obschon der Bedarf in sämtlichen Monaten zuvor rasant gestiegen ist“, vermutet Tempel. Er befürchtet, dass die Medizin mit dem neuen Gesetz die Kranken nicht mehr erreicht. Nicht inbegriffen in die Abgabemengen sind allerdings Patienten, die Cannabisblüten bereits mit dem neuen Betäubungsmittelrezept auf Kassenkosten in der Apotheke abgeholt haben. Diese Zahl könnte sich Ende Mai bereits auf mindestens 600 Patienten belaufen – rechnet man die Genehmigungen zusammen, die die zuvor aufgelisteten Kassen dem mitgeteilt haben. Bei einem durchschnittlichen Pro-Kopf-Verbrauch von 15 bis 16 Gramm pro Monat, müsste man daher mindestens weitere 9,3 kg zu den 11,4 kg addieren, um auf ein annähernd umfängliches Abgabevolumen in der Apotheke zu kommen. Da jedoch noch keine offiziellen Zahlen zu genehmigten Anträgen von allen Kassen vorliegen, bleibt diese Rechnung vorerst reine Spekulation. Auch die aktuellen Zahlen der Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände (ABDA) vom 13. Juni geben nur bedingt Aufschluss. Im März verordneten Ärzte auf 488 Rezeptformularen 564 Cannabis-haltige Zubereitungen oder Cannabisblüten in Rezepturen. Zudem wurden rund 3 100 Fertigarzneimittel mit natürlichen oder synthetischen Cannabinoiden abgegeben. Angaben in Gramm liegen nicht vor. Für den Vorstandsvorsitzenden des Deutschen Arzneiprüfungsinstituts (DAPI) und Präsidenten der Bundesapothekerkammer, Andreas Kiefer, liefern diese Zahlen dennoch ausreichend Indizien, um zum Fazit zu kommen, dass das Cannabisgesetz im Versorgungsalltag Wirkung zeigt.

Kathrin Gießelmann

Die häufigsten Ablehnungsgründe

  • Die schwere Erkrankung ist nicht nachgewiesen.
  • Es besteht eine Kontraindikation (zum Beispiel bei Benzodiazepin-Sucht oder psychischen Erkrankungen wie Schizophrenie)
  • Es stehen Therapiealternativen zur Verfügung, die geeigneter sind
    (zum Beispiel bei multimodaler Schmerztherapie)
  • Der Versicherte hat eine sehr spezielle Erkrankung, die von einem Facharzt behandelt werden sollte. Die Behandlung wird aber vom Hausarzt durchgeführt, der das Cannabispräparat verordnen möchte. Der Versicherte sollte in diesem Fall zunächst einen Facharzt aufsuchen.
  • Erforderliche Unterlagen wurden nicht nachgereicht.
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