POLITIK

Zweitmeinung: Uneinheitliches Angebot

Dtsch Arztebl 2017; 114(25): A-1224 / B-1018 / C-996

Osterloh, Falk

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Mit der Aufnahme ins Sozialgesetzbuch wollte die Regierung die Zweitmeinung stärken. Noch ist diese Regelung jedoch nicht mit Leben gefüllt. Verschiedene Angebote gibt es trotzdem heute schon: mit ganz unterschiedlichen Resultaten.

Insbesondere vor Operationen an der Wirbelsäule werden Zweitmeinungen eingeholt. Foto: picture alliance
Insbesondere vor Operationen an der Wirbelsäule werden Zweitmeinungen eingeholt. Foto: picture alliance

Prof. Dr. med. Mark Schrader ist zufrieden. „Bei etwa jedem vierten Hodenprimärtumor wird eine ärztliche Zweitmeinung über unsere Tumorgruppe angefragt“, sagt er dem Deutschen Ärzteblatt (DÄ). „Das ist ein Riesenerfolg.“ Schrader ist Chefarzt der Klinik für Urologie an den Helios-Kliniken in Berlin-Buch. Vor zehn Jahren hielt er einen Vortrag über die Mortalitätsrate infolge eines Hodentumors, die regional stark variierte. Er wollte dabei helfen, dass betroffene Patienten überall im Land schnell einen Rat auf dem neuesten Stand des medizinischen Wissens erhalten können. So gründete er das Projekt „Zweitmeinung bei Hodentumoren“. „Zunächst lief es schleppend an“, erzählt er. „Viele Kollegen waren skeptisch.“ Über die Jahre habe sich jedoch gezeigt, dass eine Zweitmeinung sehr hilfreich sein könne. Bis heute wurden etwa 5 400 Zweitmeinungen über das Portal abgegeben.

Das Besondere an Schraders Projekt ist: Nicht die Patienten erbitten die Zweitmeinung, sondern die Ärzte. „Hodentumoren sind sehr selten, und die medizinische Entwicklung schreitet schnell voran“, sagt der Berliner Urologe. „Da ist es ein gutes Gefühl, eine Absicherung durch einen erfahrenen Kollegen zu erhalten.“ Jeder Urologe in Deutschland kann die vorliegenden Befunde sowie den von ihm vorgesehenen Therapieplan über eine Internetplattform an eines von 30 Zentren schicken, die in der Deutschen Hodentumor Studiengruppe zusammengeschlossen sind. Innerhalb von durchschnittlich 36 Stunden erhält er die zweite Meinung eines Kollegen. „Dabei müssen die Ärzte keine Sorge haben, dass sie ihren Patienten verlieren“, sagt Schrader. „Die Sorge hätten sie jedoch, wenn sie ihn an einen Experten in einem urologischen Zentrum überweisen würden.“

Auch der Gesetzgeber hat das Thema im Jahr 2015 aufgegriffen und für bestimmte Fälle einen Rechtsanspruch auf eine Zweitmeinung in das Sozialgesetzbuch V aufgenommen (siehe Kasten). Da der Gemeinsame Bundes­aus­schuss (G-BA) die Regelung jedoch noch nicht konkretisiert hat, wird sie bislang nicht mit Leben gefüllt. Dafür gibt es im Gesundheitswesen zahlreiche Akteure, die eine Zweitmeinung aus eigenem Antrieb anbieten, allen voran die Krankenkassen.

Für die Patienten kaum zu durchschauen

Genau die Hälfte der Krankenkassen bieten ihren Versicherten Zweitmeinungsprogramme an. Das hat Dr. Dawid Pieper von der Universität Witten/Herdecke zusammen mit zwei Kollegen untersucht. Die meisten Angebote entstammen demnach der Orthopädie (78 Prozent der Programme) und der Onkologie (58 Prozent). Zumeist wird die Zweitmeinung dabei nach Aktenlage (63 Prozent) erbracht, nach einem persönlichen (43 Prozent) oder telefonischen Kontakt (14 Prozent). „Die Möglichkeit, eine Zweitmeinung einzuholen, steht weiten Teilen der deutschen Bevölkerung offen“, heißt es in der Studie. Das Angebot sei jedoch sehr unübersichtlich. Für die Patienten sei es kaum zu durchschauen.

Ein Beispiel: Die AOK Nordost bietet das Zweitmeinungsprogramm „RückenSPEZIAL“ an. Dabei vermittelt die Krankenkasse interessierte Versicherte, bei denen eine Bandscheiben- oder Wirbelsäulenoperation vorgenommen werden soll, an ein kooperierendes Rückenzentrum. Dort wird der Patient noch einmal von einem Team untersucht, das aus einem Facharzt, einem Physiotherapeuten und einem Schmerzpsychotherapeuten besteht. Dieses Team sei in seiner Entscheidungsfindung unbeeinflusst, betont die AOK Nordost. Etwa 400 Versicherte haben dieses Angebot bislang genutzt, seit es vor gut zwei Jahr begründet wurde. Zum Vergleich: Pro Jahr werden circa 5 000 Versicherte der AOK Nordost an der Wirbelsäule oder an der Bandscheibe operiert. „In vier von fünf Fällen wich die Zweitmeinung von der Erstmeinung ab“, berichtet Pramono Supantia, Unternehmensbereichsleiter Programme und Verträge der AOK Nordost, dem . Dabei rieten die Experten von der geplanten Operation ab und sprachen sich für eine konservative Behandlung aus. Welche Therapie die Patienten jedoch letztlich gewählt haben, weiß die Kasse nicht.

Werden die Patienten nicht verwirrt, wenn die Zweitmeinung von der Erstmeinung abweicht? „Wir gehen davon aus, dass unseren Versicherten von vornherein bewusst ist, dass diese beiden Meinungen gegebenenfalls voneinander abweichen können“, sagt Supantia. Sinn und Zweck einer zweiten Meinung sei es, dem Patienten verständliche Informationen an die Hand zu geben, damit dieser eine für ihn persönlich richtige Entscheidung treffen kann.

Mark Schrader vom Projekt „Zweitmeinung bei Hodentumoren“ findet es hingegen falsch, die Patienten mit der Entscheidung alleine zu lassen. „Das Problem bei den Angeboten der Krankenkassen ist, dass der Patient von zwei Ärzten zwei Meinungen erhält, ohne dass sich die beiden Ärzte absprechen“, sagt er. „Wenn die Meinungen voneinander abweichen, weiß der Patient nicht, was er machen soll. Das ist katastrophal.“

Bei seinem Projekt weichen Erst- und Zweitmeinung seltener voneinander ab: „In 40 Prozent der Fälle“, erklärt er. In etwa zwölf Prozent aller Fälle lag der Therapieumfang bei der Zweitmeinung niedriger als bei der Erstmeinung; in fünf Prozent lag er höher. „Bei einer Reduzierung des Therapieumfangs geht es häufig darum, dass der behandelnde Arzt eine Chemotherapie durchführen wollte, während sich der Zweitmeinungsarzt für eine Überwachung ausgesprochen hat“, erklärt Schrader. In den übrigen Fällen, bei denen die Zweit- von der Erstmeinung abgewichen ist, ging es um geringere Unterschiede, die jedoch zu keiner Therapieänderung geführt hätten.

Patienten wertschätzen das Einholen einer Zweitmeinung

Für Schrader schwächt es die Position des behandelnden Arztes nicht, wenn er die Meinung eines Kollegen einholt. „In den allermeisten Fällen kommt das bei den Patienten gut an“, sagt er. „Für den behandelnden Arzt ist das eher ein Renommeegewinn.“ In 85 Prozent der Fälle haben sich Arzt und Patient dann gemeinsam für die Zweitmeinung entschieden.

Seit April dieses Jahres wird auch dieses Projekt von einer Krankenkasse unterstützt. Die neue Webseite www.zweitmeinung-online.de wird seither von Schraders Deutscher Hodentumor Studiengruppe, der Deutschen Gesellschaft für Urologie und der Techniker Krankenkasse angeboten. „Inhaltlich ändert sich aber nichts“, sagt Schrader.

„Wir merken, dass der Trend zur Zweitmeinung zunimmt.“ Christoph U. Herborn, Asklepios
„Wir merken, dass der Trend zur Zweitmeinung zunimmt.“ Christoph U. Herborn, Asklepios

Auch in Krankenhäusern gibt es Zweitmeinungsprogramme. Die Asklepios Kliniken bieten Patienten, bei denen bestimmte planbare Leistungen vor allem im kardiovaskulären, orthopädischen oder onkologischen Bereich vorgenommen werden sollen, die Zweitmeinung eines Arztes an, der in einem anderen Krankenhaus des Konzerns arbeitet. „Dabei geht es darum, die Vor- und Nachteile insbesondere zwischen konservativen und operativen Maßnahmen zu erläutern“ und dann gemeinsam mit dem Patienten eine Entscheidung zu finden, erklärt Prof. Dr. med. Christoph U. Herborn, Medizinischer Direktor der Asklepios Kliniken, dem . „Wir haben in unseren regionalen Clustern konkrete Ansprechpartner aus jeweils anderen Asklepios Kliniken, die kurzfristig für ein Gespräch zur Verfügung stehen.“ Wie viele Patienten dieses Angebot bislang genutzt haben, weiß Asklepios nicht. „Wir merken aber, dass der Trend zur Zweitmeinung zunimmt“, sagt Herborn. Nachfrage bestehe vor allem bei elektiven Eingriffen, die man durch gezielte Änderungen des Lebensstils vermeiden kann, beispielsweise beim Gelenkersatz oder bei Operationen an der Wirbelsäule. „Absolute Widersprüche bei Behandlungsempfehlungen sehen wir so gut wie nie“, berichtet Herborn. „Es geht ja eher um das Abschätzen der akuten Notwendigkeit einer therapeutischen Maßnahme.“ Im Unterschied zu den Ergebnissen der AOK Nordost folgte bei Asklepios „die überwiegende Mehrheit der Patienten der Erstmeinung“, so Herborn.

So uneinheitlich das Angebot zu Zweitmeinungen in Deutschland ist, so einheitlich ist die Meinung dazu, ob es den Patienten hilft oder sie eher verwirrt. Der Vorsitzende des Ausschusses „Qualitätssicherung“ bei der Bundes­ärzte­kammer, Dr. med. Günther Jonitz, sieht sowohl Vor- als auch Nachteile. „Medizin ist keine exakte Wissenschaft und gerade vor operativen Eingriffen ist es sinnvoll, alle Alternativen geprüft zu haben“, sagt er. In Extremfällen könne der Patient jedoch auch verunsichert werden und eine an sich behandelbare Erkrankung verschleppen. „Außerdem steigt der Aufwand“, kritisiert Jonitz. „Bei klarer Indikation ist eine Zweitmeinung eine vom Gesetzgeber und von den Krankenkassen vorgegebene Doppeluntersuchung, also etwas, was sonst von denselben Gruppen scharf kritisiert wird.“

„Behandelt wird immer der Patient, nicht das Röntgenbild.“ Günther Jonitz, Bundesärztekammer
„Behandelt wird immer der Patient, nicht das Röntgenbild.“ Günther Jonitz, Bundes­ärzte­kammer

Skeptisch sieht Jonitz vor allem Onlineportale, die eine Zweitmeinung anbieten: „Nur nach Aktenlage kann man keine endgültigen Entscheidungen fällen. Behandelt wird immer der Patient, nie das Röntgenbild.“ Auch Jonitz ist der Meinung, dass das Einholen einer Zweitmeinung das Vertrauensverhältnis zwischen Patient und behandelndem Arzt nicht beeinträchtigen muss. „Wenn der behandelnde Arzt ausgewogen und verständlich vorinformiert hat, wird sein Patient von einer abweichenden Meinung nicht in Zweifel gestürzt, sondern er kann das nächste Gespräch mit dem eigentlichen behandelnden Arzt fundierter führen“, sagt er. Bei apodiktischer Gesprächsführung entstehe jedoch ein Konflikt beim Patienten.

Die Fachgesellschaften begrüßen den Anspruch auf die Einholung einer Zweitmeinung grundsätzlich. Sie kritisieren jedoch, wie der Gesetzgeber das Recht im GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (VSG) ausgestaltet hat. „Die Zweitmeinung dient in erster Linie der Sicherstellung der Qualität der Indikationsstellung sowie der Beratung der Patienten, die gemeinsam mit ihrem behandelnden Arzt die Entscheidung über die Durchführung oder Nichtdurchführung eines Eingriffs entscheiden müssen“, betont Prof. Dr. med. Rolf Kreienberg, Präsident der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Im VSG sei nun eine Einschränkung auf planbare, mengenanfällige Eingriffe vorgenommen worden. „Dem Gesetzgeber scheint demnach nun prioritär daran gelegen zu sein, durch Vermeidung bestimmter planbarer Eingriffe Einsparungen zu erzielen“, meint Kreienberg. „Darüber hinaus scheint das neue Zweitmeinungsgesetz das Prinzip zu verfolgen, dass allein der Experte aufgrund objektiver Befunde entscheiden könne, was für einen Patienten die richtige Therapie ist.“ Dies stehe in diametralem Widerspruch zum Prinzip der partizipativen Entscheidungsfindung.

„Aus Sicht von Patienten ist die aktuelle Gesetzesregelung problematisch formuliert“, sagt auch Dr. rer. pol. Ilona Köster-Steinebach vom Verbraucherzentrale Bundesverband. Denn man könne aus ihr den Schluss ziehen, dass Zweitmeinungen bei Erkrankungen, die keinen planbaren Eingriff beinhalten, nicht Teil des Leistungskatalogs seien. Es bestehe eine deutliche Diskrepanz zwischen diesem eingeschränkten Leistungsanspruch und dem Bedarf der Patientinnen und Patienten. „Die wünschen sich nämlich vor allem ein Recht auf Zweitmeinungen bei schwerwiegenden, potenziell lebensverändernden Erkrankungen wie Krebs, Herzerkrankungen, neurologischen Problemen oder eben planbaren OPs“, so Köster-Steinebach.

Zudem weist sie auf ein weiteres Problem hin: „Wenn Patienten außerhalb des sehr engen Katalogs gerne eine Zweitmeinung hätten, laufen sie Gefahr, dass der behandelnde Arzt diese nur als Selbtszahlerleistung erbringt.“ Diese Gefahr könne nur umgangen werden, wenn der Patient nicht offiziell eine Zweitmeinung erbittet, sondern schlicht einen Arztwechsel vornimmt. Dann jedoch lägen dem zweiten Arzt die bereits erhobenen Befunde nicht vor. Außerdem könne er sich nicht explizit mit den Vorschlägen des erstuntersuchenden Arztes auseinandersetzen.

Prof. Dr. med. Edmund Neugebauer, Vorsitzender des Deutschen Netzwerkes Versorgungsforschung, misst den Angeboten von Krankenkassen wenig Bedeutung bei: „Das ist aus meiner Sicht nur Marketing“, sagt er dem . „Beim Einholen einer Zweitmeinung geht es aber um Patienteninteressen.“ Mit den Vorgaben aus dem VSG „haben wir eine ideale Möglichkeit, den Patienten in die Entscheidungsfindung einzubeziehen“. Auch Neugebauer fordert, dass die Zweitmeinung nicht als Kostendämpfungsinstrument missbraucht werden dürfe, indem nur Zweitmeinungen bei Prozeduren mit hohen DRG-Erlösen zugelassen und erstattet werden. Zudem spricht er sich für eine „qualitativ gute begleitende Evaluation der Zweitmeinung“ aus. „Den Fehler, die Dinge nicht von Anfang an zu evaluieren, haben wir schon viel zu oft gemacht“, sagt er.

Falk Osterloh

Gesetzlich vorgeschriebene Zweitmeinung

Mit dem im Juni 2015 vom Bundestag verabschiedeten GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (VSG) wurde ein Rechtsanspruch auf eine Zweitmeinung bei planbaren Leistungen in das deutsche Gesundheitssystem eingeführt, bei denen „die Gefahr einer Indikationsausweitung nicht auszuschließen ist“. Auch vorher konnten Patienten eine Zweitmeinung einholen. Dies war im Sozialgesetzbuch jedoch nicht explizit geregelt. Im VSG wurde der Gemeinsame Bundes­aus­schuss (G-BA) damit beauftragt, zu bestimmen, bei welchen planbaren Eingriffen der Anspruch auf eine Zweitmeinung besteht. Zudem sollte er festlegen, welche Voraussetzungen Ärzte erfüllen müssen, damit sie eine Zweitmeinung abgeben können. Bislang hat der G-BA allerdings noch keinen Beschluss gefasst. Die Beratungen dauern an.

Wer einem Patienten künftig eine „mengenanfällige“ Indikation für eine der Leistungen stellt, die der G-BA bestimmen soll, muss den Patienten mündlich über sein Recht aufklären, eine Zweitmeinung einholen zu können. „In der Regel“ soll dies mindestens zehn Tage vor dem geplanten Eingriff erfolgen, in jedem Fall aber „so rechtzeitig, dass der Versicherte seine Entscheidung über die Einholung einer Zweitmeinung wohlüberlegt treffen kann“, heißt es im VSG. Die Zweitmeinung darf nicht in der Einrichtung eingeholt werden, in der der Eingriff vorgenommen werden soll. Nachdem der G-BA festgelegt hat, welche Ärzte Zweitmeinungen zu welchen Leistungen geben dürfen, soll im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) eine entsprechende Gebührenordnungsposition eingefügt und die Zweitmeinung gesondert abgerechnet werden.

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