MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Diagnostik und Therapie von Verhaltensstörungen bei Demenz

The diagnosis and treatment of behavioral disorders in dementia

Dtsch Arztebl Int 2017; 114(26): 447-54; DOI: 10.3238/arztebl.2017.0447

Kratz, Torsten

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Hintergrund: Verhaltensstörungen wie Aggressivität, Unruhe, Wahnerleben, Enthemmung, Affektlabilität oder Apathie treten bei über 90 % der Demenzpatienten auf. Im klinischen Alltag sind Verhaltensstörungen eine große Herausforderung und größter Stressor bei Pflegenden und betreuenden Angehörigen.

Methode: Es wurde eine selektive Literaturrecherche (PubMed, Cochrane Library, S3-Leitlinien) durchgeführt mit den Stichworten: „Verhaltensstörungen“, „nichtkognitive Störungen“, „herausforderndes Verhalten“ jeweils bei „Demenz“ und „Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia“.

Ergebnisse: Verhaltensstörungen sind nicht nur regelmäßige Begleiter der Demenzerkrankung, sie haben auch nachvollziehbare und behandelbare somatische und Umfeld-assoziierte Ursachen. Die symptomatische Therapie sollte im Gesamtkonzept nichtmedikamentöser und medikamentöser Behandlungsansätze erfolgen. Erinnerungs- (d = 0,47), Ergo- (d = 0,72) und Musiktherapie (d = 0,62) sowie körperliche Aktivitäten (d = 0,68) sind effektiv. Antidementiva (Galantamin: p = 0,04, Donepezil: p = 0,01, Rivastigmin: p = 0,02, Memantin: p = 0,004) sind wirksam. Mittel der Wahl bei Agitation und Aggressivität (d = 0,33) sowie bei Wahn und Halluzinationen (d = 0,5) ist Risperidon. Bei Depression kann Citalopram (p = 0,05) empfohlen werden.

Schlussfolgerung: Eine verbesserte Datenlage hat dazu geführt, dass in der neuen nationalen S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Demenz besonders nichtmedikamentöse Therapieverfahren bei der Behandlung von Verhaltensstörungen einen höheren Stellenwert einnehmen. Die globale Wirkung nichtmedikamentöser Therapien auf Verhaltensstörungen ist belegt. Aufgrund der Heterogenität der Interventionen mit zum Teil unterschiedlichen Standards ist der Effekt spezifischer Verfahren auf spezielle Verhaltensstörungen jedoch begrenzt. Hier besteht weiterer Forschungsbedarf.

Bei einer Demenz entwickeln zwischen 76 und 96 % aller betroffenen Patienten im Verlauf der Erkrankung Symptome wie Aggressivität, Unruhe, Enthemmung, Affektlabilität oder Apathie (1). Diese Symptome bestehen neben kognitiven Einschränkungen und werden als „Verhaltensstörung bei Demenz“, „nichtkognitive Symptome“ oder „herausforderndes Verhalten“ bezeichnet (2). Verhaltensstörungen sind nicht nur Begleiter der Demenzerkrankung, sie haben auch nachvollziehbare und oft behandelbare Ursachen.

Aggressivität und Enthemmung führen zu einer raschen Vorstellung beim Arzt, da sie mit offenkundigem Fehlverhalten verbunden sind. Sie treten jedoch nur in bis zu 50 % der Fälle auf. Viel häufiger entwickeln Demenzerkrankte Apathie und gedrückte Stimmung (50–90 %) (3). Oft werden diese Störungen jedoch übersehen, da ihnen die Dramatik im klinischen Kontext fehlt. Die neuen S3-Leitlinien zur Demenz (2) stärken besonders die nichtmedikamentösen Therapieverfahren der Verhaltensstörung bei Demenz. Ziel dieser Übersichtsarbeit ist, den derzeitigen Kenntnisstand zur Diagnostik und Therapie von Verhaltensstörungen darzustellen und den interdisziplinären Dialog zu fördern.

Methode

Es wurde eine selektive Literaturrecherche (PubMed, Cochrane Library, S3-Leitlinien) durchgeführt zu den Stichworten: „Verhaltensstörungen“, „nichtkognitive Störungen“, „herausforderndes Verhalten“ jeweils bei „Demenz“ und „Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD)“. Aus der Recherche wurden evidenzbasierte Arbeiten zitiert, die aus Sicht des Autors einen Überblick über den aktuellen Wissensstand bieten und die interdisziplinäre Diskussion zum Thema bereichern.

Ätiologie und Pathogenese

Die Pathogenese der Verhaltensstörung ist multifaktoriell. Bezüglich biologischer Ursachen wird die metabolische Hypothese (4) favorisiert, bei der von einer Dysregulation der Hypophysen-Hypothalamus-Nebennierenrinden-Achse („Stress-Achse“) und einer resultierenden Imbalance im Transmittersystem mit Auftreten von Wahn (Dopamin) und depressiver Symptomatik (Serotonin) ausgegangen wird. Die Atrophie im Bereich der Nucleus raphe dorsalis (Serotoninmangel) kann ebenfalls zu affektiven Symptomen führen. Die frühzeitige Atrophie des paralimbischen Systems, wie bei Alzheimer-Demenz, kann durch den Eingriff in das dopaminerge Stoffwechselsystem zu Aggressivität durch Wahnsymptome (Vergiftung, Bestehlung) führen, während die Aggressivität bei fronto-temporaler Demenz eher durch Enthemmungsphänomene entsteht. Affektlabilität (Stimmungsschwankungen) bei vaskulären Demenzen kann ebenfalls Aggressivität verursachen. Eine solche ätiologische Unterscheidung der Aggressivität kann hilfreich sein, um differenziert zu therapieren.

Psychologische oder Umfeld-assoziierte Faktoren, wie ein defizitorientierter Umgang (unbewusste kontinuierliche Konfrontation mit den Defiziten) mit dem Erkrankten, und somatische Begleiterkrankungen sind ebenfalls anzuführen. Auch die durch die kognitiven Defizite, wie Desorientierung, Wortfindungsstörungen (Aphasie) oder Störung der Gesichtserkennung (Prosopagnosie), entstandene veränderte Wahrnehmung der Umwelt trägt zu Verhaltensstörungen bei (Kasten).

Umgang mit Demenzkranken
Kasten
Umgang mit Demenzkranken

Verhaltensstörungen können aber auch infolge somatischer oder psychiatrischer Komorbidität auftreten, die erkannt und spezifisch behandelt werden könnten. Eine rein symptombezogene, symptomatische Therapie (zum Beispiel bei Aggressivität) kann dagegen zu langfristigem Einsatz von Neuroleptika mit Polypharmazie, Nebenwirkungen und erheblichen Kosten für das Gesundheitssystem führen (5).

Somatische Ursachen von Verhaltensstörungen bei Demenz

In der klinischen Arbeit zeigt sich, dass ein Teil der Verhaltensstörungen somatische Ursachen hat:

Aggressivität, Unruhe und Enthemmung: Wichtige Ursache für diese Symptome sind Schmerzen (6) im Rahmen von Stürzen, unerkannten Frakturen, Osteoporose oder Schmerzen durch fehlsitzende Zahnprothesen (Atrophie des Kiefers). Durch kognitive Defizite sind mittelschwer bis schwer Demenzerkrankte nur unzureichend in der Lage, Schmerzen zu äußern („underreporting of pain“) oder schmerzlindernde Haltungen einzunehmen. Infolge dessen tritt ein unspezifisches Gequältsein auf, das zu Aggressivität führen kann.

Eine Neuroleptika-Überdosierung (7) wie auch internistische Erkrankungen (Hyperthyreose, Harnwegsinfekte) können Aggressivität auslösen. Bei Missachtung des Grundsatzes „start-low-go-slow“ kann die zu rasche und zu hohe Neuroleptika-Dosierung Verhaltensstörungen auslösen. Therapie wäre das Ausschleichen des Neuroleptikums. Linkshemisphärielle Ischämien können zu einer organisch-affektiven Störung (8) mit Affektlabilität und Unruhe oder zu einer organisch-wahnhaften Störung mit Bestehlungs- oder Vergiftungswahn und Aggressivität führen.

Scheinbare Nahrungsverweigerung und Apathie: Die Nichtaufnahme von Nahrung kann durch eine somatische oder psychiatrische Komorbidität entstanden sein. Häufige Ursache ist die Besiedelung der atrophen Magenschleimhaut mit Helicobacter pylori (9). Die resultierende chronische Gastritis, die kognitiven Defizite und der Appetitverlust führen dazu, dass aus Angst vor Schmerzen keine Nahrung aufgenommen wird. Aufgrund der kognitiven Defizite kann dies nicht geäußert werden; es entsteht der Eindruck der Nahrungsverweigerung. Weitere Ursachen sind die Überdosierung mit Digitalis, Psychopharmaka oder eine Polypharmazie (7). Linkshemisphäriell gelegene Ischämien können zur „post stroke depression“ mit Antriebslosigkeit und Appetitminderung führen (8). Hier wäre eine antidepressive Behandlung angezeigt.

Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen: Davon betroffene Patienten sind nachts wach und agitiert, tagsüber schläfrig und apathisch. Ursächlich können defizitorientiertes Vorgehen durch Bezugspersonen und somatische Begleiterkrankungen sein. Psychopharmakaüberdosierung (7) und der unkritische Einsatz von Neuroleptika oder Benzodiazepinen führen bei dauerhafter Anwendung zum Persistieren der Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen. Eine dekompensierte Herzinsuffizienz mit Nykturie und häufigem Erwachen ist oft zu beobachten. In diesem Fall sollte die Herzinsuffizienz behandelt und es sollten keine Neuroleptika eingesetzt werden. Neuroleptika könnten zur Verstärkung der Herzinsuffizienz führen und damit die Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen verschlimmern. Auch an nächtliche Hypoglykämien muss gedacht werden (10).

Wahn und Halluzinationen: Bestehlungs- und Vergiftungswahn sowie optische Halluzinationen treten in 30–50 % der Fälle auf (11). Somatische Ursache können eine Hyperthyreose, Störungen des Blutzuckerstoffwechsels, eine Digitalis-Überdosierung, anticholinerge Nebenwirkungen und eine Psychopharmaka-Überdosierung sein (12). Auch Seh- oder Hörminderungen begünstigen wahnhafte Symptome. Kraepelin beschrieb 1915 den „Verfolgungswahn der Schwerhörigen“. Es ist wichtig, sensorische Defizite auszugleichen (13).

Psychologische und Umfeld-assoziierte Ursachen

Der unbewusst defizitorientierte Umgang mit Demenzpatienten durch ungeschultes Pflegepersonal oder Angehörige mündet in eine kontinuierliche Konfrontation mit krankheitsbedingten Einschränkungen. Da im Rahmen der Atrophie des Hippocampus die Lernfähigkeit verringert wird, führt das tägliche „Einüben“ von Zusammenhängen (Datum, Namen), die für den Alltag verzichtbar sind, je nach prämorbider Persönlichkeit zu Aggressivität oder Depressivität und zur Minderung des Selbstwertgefühls. Vor dem Hintergrund der schwierigen psychosozialen Situation von Demenzkranken (Verlust, Umzug ins Heim) und fehlender kognitiver Verarbeitung, ist im klinischen Alltag die Verstärkung von Verhaltensstörungen zu beobachten.

Posttraumatische Belastungsstörungen zum Beispiel als Ergebnis von Traumatisierungen durch den zweiten Weltkrieg können nun, bei eingeschränkter Kognition, zu Angstzuständen, Schlafstörungen, Alpträumen und Aggressivität führen (14). Bereits prämorbid bestehende affektive und psychotische Störungen oder Persönlichkeitsakzentuierungen sind geeignet, nun Verhaltensstörungen hervorzurufen oder zu verstärken und müssen im therapeutischen Gesamtkonzept berücksichtigt werden (15).

Diagnostik und Differenzialdiagnostik

Zunächst sollte die Verhaltensstörung als solche identifiziert und zugeordnet werden. Der Demenztyp ist zu beachten. Alzheimerkranke zeigen durch die limbische und paralimbische Atrophie Wahnsymptome oder Halluzinationen und durch frühzeitige Involvierung der hinteren Raphekerne Depressivität. An fronto-temporaler Demenz Erkrankte erleiden frühzeitig Enthemmungsphänomene und emotionale Indifferenz. Vaskuläre Demenzerkrankungen können durch Affektlabilität imponieren, Lewy-Körperchen-Demenzen durch ausgeprägte, wenig affektbeladene, szenische Halluzinationen (16).

Die Abgrenzung vom Delir als Verwirrtheitszustand mit organischer Ursache, Bewusstseinsänderung, gestörter Aufmerksamkeit, vegetativen Symptomen und anderen kognitiven Defiziten ist notwendig. Ein Kriterium der Abgrenzung von Verhaltensstörungen ist die Unfähigkeit, Aufmerksamkeit auf etwas zu richten, sie zu verlagern oder aufrechtzuerhalten (17).

Wichtig ist, die beschriebenen somatischen Komorbiditäten zu erkennen und zu behandeln. Auslösende Faktoren und Situationen sind mittels Fremdanamnese konkret zu identifizieren. Ein Patient mit fortgeschrittener Demenz, der seine verstorbene Ehefrau sucht und permanent hört, dass sie „doch tot“ sei, wird zwangsläufig Verhaltensstörungen entwickeln. Ein psychischer Befund ist hilfreich. Zu achten ist auf Wahnerleben, Stimmungsschwankungen, Appetitverlust und Schlafstörungen. Spezifische Skalen können zur Beurteilung von Ursachen (zum Beispiel Schmerzen, Depression) und Schweregrad der Verhaltensstörungen eingesetzt werden (eTabelle).

Diagnostische Skalen zur Beurteilung von Verhaltensstörungen bei Demenz
eTabelle
Diagnostische Skalen zur Beurteilung von Verhaltensstörungen bei Demenz
class="Zwischenzeile">Therapie

Allgemeine therapeutische Grundlagen

Verhaltensstörungen sind integraler Bestandteil des Demenzsyndroms und einer therapeutischen Intervention zugänglich (2). Hilfreich sind pflegerische Verfahren zur Prävention eines Delirs bei Demenz (18).

Die Therapie von Verhaltensstörungen sollte im therapeutischen Gesamtkonzept aufeinander abgestimmter nichtmedikamentöser und medikamentöser Behandlungsansätze durchgeführt werden. Im ersten Schritt erfolgt die Psychoedukation aller beteiligten Personen in validierendem, ressourcenorientiertem Umgang (19). Dann müssen auslösende Faktoren und Situationen erkannt und vermieden werden.

Psychopharmaka sollten dann eingesetzt werden, wenn die nichtmedikamentösen Interventionen nicht effektiv waren (2). Zuvor muss eine gründliche somatische Abklärung erfolgen. Es sollte nicht vordergründig gefragt werden „Welches Medikament soll der Patient bekommen?“, sondern „Was hat er eigentlich?“.

Medikamentöse Therapie

Antidementiva (Galantamin d = 0,14, p = 0,004; Donepezil d = 0,07, p = 0,001; Rivastigmin p = 0,002; Memantin p = 0,004) und Psychopharmaka sind bei Verhaltensstörungen wirksam (2, e11e16) (Tabelle 1a und 1b).

Evidenzbasierte medikamentöse Interventionen bei Verhaltensstörungen bei Demenz
Tabelle 1a
Evidenzbasierte medikamentöse Interventionen bei Verhaltensstörungen bei Demenz
Antidementiva in der Behandlung von Verhaltensstörungen bei Demenz
Tabelle 1b
Antidementiva in der Behandlung von Verhaltensstörungen bei Demenz

Zuerst wird eine somatische Grunderkrankung medikamentös behandelt, wie zum Beispiel ein Harnwegsinfekt mit einem Antibiotikum. Die Psychopharmakotherapie der möglicherweise aus dem Harnwegsinfekt resultierenden Aggressivität ist symptomatisch und zeitlich begrenzt. Anticholinerg wirksame, sedierende und muskelrelaxierende Medikamente sollten gemieden werden (20), ebenso Medikamente mit hohem Interaktionspotenzial (PRISCUS-Liste) (21) (Tabelle 2).

Problematische Psychopharmaka in der Behandlung von Verhaltensstörungen bei Demenz*1
Tabelle 2
Problematische Psychopharmaka in der Behandlung von Verhaltensstörungen bei Demenz*1

Behandlung psychotischer Symptome, gesteigerter Psychomotorik und Aggressivität: Eine Neurolepsie erfolgt mittels hochpotent atypischer Neuroleptika, wenn akute Gefährdungssituationen oder schwere psychotische Symptome vorliegen. Eine langsame Aufdosierung („start low go slow“) über 1–2 Wochen und ein kurzfristiger Einsatz aufgrund zerebro- und kardiovaskulärer Risiken (22) sowie erhöhter Mortalität (23) sind zu beachten. Mittel der Wahl ist Risperidon (0,25 bis maximal 2 mg/Tag; p = 0,002) (24). Olanzapin, Quetiapin und Aripiprazol wirken auf Aggressivität, nicht jedoch auf Wahnsymptome (e17, e18). Olanzapin hat anticholinerge Nebenwirkungen (15).

Klassische Neuroleptika wie Haloperidol (erhöhtes Risiko für extrapyramidal motorische Nebenwirkungen) (25) oder niederpotente Neuroleptika wie Melperon (Sedierung, Sturzrisiko) sollten kritisch verwendet werden.

Als Neuroleptika bei Demenz mit Lewy-Körperchen sind Clozapin und Quetiapin ohne Verschlechterung der Parkinsonsymptomatik geeignet (26). Benzodiazepine sollten allenfalls kurzfristig eingesetzt werden. Es bestehen Abhängigkeitspotenzial, erhöhte Sturzgefahr sowie Depressiogenität (27). Wenn notwendig, sollten Oxazepam oder Lorazepam, die ihre Halbwertszeit im Alter nicht erhöhen, verwendet werden. Carbamazepin wirkt auf agitiertes und aggressives Verhalten (28), hat aber auch ein hohes Interaktionspotenzial. Valproinsäure zeigt keine Effekte bei agitiertem oder aggressivem Verhalten (29).

Behandlung affektiver Symptome und Apathie: Am besten sind Serotinwiederaufnahmehemmer zur Behandlung einer affektiven Symptomatik untersucht (30). Eine Hyponatriämie mit Verschlechterung kognitiver Defizite oder Delir kann gelegentlich auftreten. Fluoxetin und Paroxetin (hohes Interaktionspotenzial) oder Trizyklika (anticholinerge Nebenwirkungen) sollten gemieden werden (31). Citalopram zeigte Wirksamkeit (32). Keine randomisierten kontrollierten Studien existieren zu Mirtazapin, Escitalopram, Venlafaxin (e19), Reboxetin und Duloxetin. Der Einsatz erfolgt als individueller Heilversuch. Trazodon (33) und MAO-Hemmer (34) zeigen in Einzelstudien eine Wirksamkeit. Trazodon hat einen positiven Effekt auf Angstzustände (33). Risiken sind Sedierung, hypertone Entgleisung und Priapismus. Die Behandlung der Apathie ist nicht ausreichend untersucht. Der Einsatz von Antidementiva als individueller Heilversuch kann jedoch hilfreich sein (e20).

Nichtmedikamentöse Therapieverfahren

Zu psychosozialen Interventionen liegen evidenzbasierte Daten vor (2). Effektstärken für Erinnerungstherapie (d = 0,47; [2, e21]), Ergotherapie (d = 0,72; [2, e22]), körperliche Aktivitäten (d = 0,68; [2, e23]) und aktive Musiktherapie (d = 0,62; [e24]) wurden publiziert.

Zunächst müssen alle Personen, die an der Betreuung des Patienten beteiligt sind, eine Psychoedukation und Schulung erhalten, um einen defizitorientierten Umgang zu vermeiden. Mögliche Auslöser der Verhaltensstörungen durch das Verhalten der Bezugspersonen müssen reduziert werden. In der Kommunikation mit dem Kranken sind kurze, prägnante Sätze, eine flexible Wortwahl und eine sonore, angenehme Stimmlage hilfreich (e25). Der Einbezug betreuender Angehöriger ist notwendig.

Dann werden folgende spezifische Verfahren der Ressourcenförderung eingesetzt:

Erinnerungstherapie: In wöchentlichen Gruppensitzungen wird – zum Beispiel durch das Betrachten älterer Urlaubsfotos, ergänzt durch Gespräche etwa über vergangene Zeiten – eine angenehme Gefühlswelt aktiviert, wodurch der emotionale Anteil des Altgedächtnisses gestärkt und Unruhe oder Aggressivität reduziert werden (e21).

Selbsterhaltungstherapie: Durch die Übertragung einer Tätigkeit, für die noch ausreichende Kompetenz besteht, befördert die Selbsterhaltungstherapie (19) eine Rückgewinnung des Selbstwertgefühls. Der Kranke erlebt sich wieder wahrgenommen und gebraucht. Voraussetzung ist die individuelle Auswahl der Tätigkeit anhand der Biografie. Die noch erhaltenen Fähigkeiten werden geübt, die bereits verlorenen gemieden, da bei Hippocampus-Atrophie neue Inhalte nicht erlernt werden können. Effekte sind verbesserte autopersonelle Orientierung und die Reduktion von Verhaltensstörungen wie Angst oder Aggressivität (e26).

Ergotherapie (e22) und aktive Musiktherapie: Aktivitäten, wie beispielsweise gemeinsames Singen (p = 0,002; [e24]), wirken auf Verhaltensstörungen wie Agitiertheit (d = 0,75; [2, e22]) und Reizbarkeit (d = 0,77; [2, e22]), wenn sich die Auswahl der Tätigkeit/der Musik auf die Biografie und Bedürfnisse des Kranken bezieht. Im klinischen Alltag sind Malen und Tanzen als nonverbale Ausdrucksmöglichkeiten bei Unruhe und Agitiertheit trotz heterogener Datenlage oft hilfreich (e27). Gleiches gilt für den Einsatz eines geschulten Tieres (zum Beispiel Hundetherapie) zur Aktivierung des Patienten.

Körperliche Aktivität: Eine körperliche Aktivierung (Spazierengehen) und leichtes körperliches Training (Bewegungsübungen) können Depressionen entgegenwirken (e23).

Snoezeltherapie (e28): Als ein Entspannungsverfahren, das in einem Raum mit angenehmen Licht- und Geräuscheffekten verschiedene Sinne (Geruch durch Aromaöle [e29], Berührung durch Massage [e30]) stimuliert, wirkt diese Methode Gefühlen wie Verunsicherung und Verängstigung entgegen und reduziert Unruhe, Agitiertheit und Aggressivität (e28, e31).

Angehörigenarbeit: Sie beinhaltet einerseits eine Wissensvermittlung und Übungen, um defizitorientiertes Vorgehen zu vermeiden und Ressourcen zu fördern, aber andererseits auch Maßnahmen, um die Pflegenden zu entlasten. Hierzu gehört auch eine Familienbegleitung zur Stabilisierung der häuslichen Pflegesituation (35). Angehörige wiederum können therapierelevante biografische Aspekte beisteuern und haben oft bereits Erfahrungen mit konkreten Verhaltensstörungen.

Psychotherapeutische Interventionen: Sie sind bei leichten bis mittelschweren Demenzen sinnvoll (e32), müssen aber dem kognitiven Niveau des Patienten angepasst sein und in kürzeren, häufigeren Sitzungen durchgeführt werden. So können beispielsweise bei ständigem Rufen, das durch Unsicherheit und Orientierungsverlust hervorgerufen wird, kurze und häufig stattfindende entängstigende Gespräche bewirken, dass sich der Patient wieder sicherer fühlt und das Rufen abnimmt.

Validation (36): Das ist eine Grundhaltung im Umgang mit Demenzerkrankten. Sie ist ressourcenorientiert und schließt defizitorientiertes Vorgehen aus. Man bestätigt zunächst die innere Gefühlswelt des Demenzkranken, auch wenn sie irreal erscheint (zum Beispiel die Angst einer 83-Jährigen, ein Kind geboren zu haben, und es nicht versorgen zu können). Dies baut kurzfristig Vertrauen und Sicherheit auf, die gebraucht werden, die Patientin nun, unter Nutzung ihrer Kurzzeitgedächtnisstörung, von den belastenden Gedanken auf ein anderes, angenehmes Thema umzulenken. Als Folge wird die emotionale Gefühlswelt gestärkt und Verhaltensstörungen wie Unruhe, Angst und Aggressivität werden verringert oder es wird ihnen vorgebeugt (37) (Tabelle 3).

Evidenzbasierte nichtmedikamentöse Interventionen bei Verhaltensstörungen bei Demenz
Tabelle 3
Evidenzbasierte nichtmedikamentöse Interventionen bei Verhaltensstörungen bei Demenz

Resümee

Verhaltensstörungen bei Demenz sind häufige Komplikationen im Verlauf der Erkrankung. Besonders bei fortschreitender Krankheit sind sie für eine Heimeinweisung, Krankenhausbehandlungen sowie den Einsatz von Psychopharmaka verantwortlich und mit einem deutlich erhöhten Pflegeaufwand verbunden. Sie sind der größte Stressor für betreuende Angehörige und Pflegepersonal. Verhaltensstörungen sind Begleiter der Demenzerkrankung und haben häufig nachvollziehbare somatische und Umfeld-assoziierte Ursachen, die spezifisch behandelbar sind. Diagnostik und Differenzialdiagnose erfordern eine ausreichende somatische Abklärung, eine Abgrenzung vom Delir und die Zuordnung zum Demenztyp. Die Erhebung eines psychopathologischen Befundes und der Einsatz spezifischer Skalen sind notwendig.

Verhaltensstörungen sind therapeutischen Interventionen zugänglich. Ein Gesamtkonzept nichtmedikamentöser und medikamentöser Interventionen sollte erstellt werden. Die medikamentöse Behandlung darf sich nicht alleinig am Phänomen der Verhaltensstörung orientieren (zum Beispiel Aggressivität), sondern muss vor allem die zugrunde liegende Ursache erfassen. Vor dem Einsatz von Psychopharmaka sollten die somatischen Begleiterkrankungen behandelt werden. Der zeitlich begrenzte Gebrauch von Psychopharmaka ist sinnvoll, wenn psychosoziale Interventionen nicht effektiv waren, ausgeprägtes Wahnerleben oder Gefährdungssituationen vorliegen. Eine antidementive Behandlung ist evidenzbasiert.

Nichtmedikamentöse Therapieverfahren erhalten größere Bedeutung, da mehr Studien zu deren Evidenz vorliegen. Erinnerungstherapie, Ergotherapie, Musiktherapie und körperliche Aktivitäten haben sich bewährt. Die Vermeidung defizitorientierten Vorgehens, eine Ressourcenförderung und die Angehörigenarbeit sind hilfreich. Psychotherapeutische Interventionen sind in begrenztem Maße sinnvoll. Die Validation als Grundhaltung mit stringenter Ressourcenorientiertheit ist notwendig.

Die globale Wirkung nichtmedikamentöser Therapieverfahren auf Verhaltensstörungen ist belegt. Aufgrund der Heterogenität der Interventionen mit zum Teil unterschiedlichen Standards ist der Effekt spezifischer Verfahren auf spezielle Verhaltensstörungen jedoch begrenzt. Hier besteht weiterer Forschungsbedarf. Wünschenswert wäre es, nichtmedikamentöse Verfahren intensiver in die tägliche Praxis von Heimen und Krankenhäusern zu implementieren. Die Lebensqualität von Betroffenen und pflegenden Bezugspersonen könnte dadurch verbessert und eine Polypharmazie vermieden werden.

Widmung
Diese Arbeit ist meinen Lehrern Prof. Dr. Claus-Werner Wallesch,
Elzach (Neurologie) und Prof. Dr. Albert Diefenbacher, Berlin (Psychiatrie und Psychotherapie) in Dankbarkeit gewidmet.

Interessenkonflikt

Prof. Kratz wurde für Vorträge honoriert von den Firmen Lilly und Janssen-Cilag.

Manuskriptdaten
eingereicht: 13. 11. 2016, revidierte Fassung angenommen: 2. 3. 2017

Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Torsten Kratz
Abteilung für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik
Funktionsbereich Gerontopsychiatrie
Königin-Elisabeth-Herzberge Krankenhaus
Herzbergstraße 79
10365 Berlin
T.Kratz@keh-berlin.de

Zitierweise
Kratz T: The diagnosis and treatment of behavioral disorders in dementia.
Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 447–54. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0447

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Zusatzmaterial
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eTabelle:
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Prof. Dr. med. Kratz
Umgang mit Demenzkranken
Kasten
Umgang mit Demenzkranken
Evidenzbasierte medikamentöse Interventionen bei Verhaltensstörungen bei Demenz
Tabelle 1a
Evidenzbasierte medikamentöse Interventionen bei Verhaltensstörungen bei Demenz
Antidementiva in der Behandlung von Verhaltensstörungen bei Demenz
Tabelle 1b
Antidementiva in der Behandlung von Verhaltensstörungen bei Demenz
Problematische Psychopharmaka in der Behandlung von Verhaltensstörungen bei Demenz*1
Tabelle 2
Problematische Psychopharmaka in der Behandlung von Verhaltensstörungen bei Demenz*1
Evidenzbasierte nichtmedikamentöse Interventionen bei Verhaltensstörungen bei Demenz
Tabelle 3
Evidenzbasierte nichtmedikamentöse Interventionen bei Verhaltensstörungen bei Demenz
Diagnostische Skalen zur Beurteilung von Verhaltensstörungen bei Demenz
eTabelle
Diagnostische Skalen zur Beurteilung von Verhaltensstörungen bei Demenz
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