POLITIK

Nichtärztliche Gesundheitsberufe: Ärzte sollen entlastet werden

Dtsch Arztebl 2017; 114(26): A-1302 / B-1082 / C-1060

Korzilius, Heike; Osterloh, Falk

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Demografischer Wandel, medizinischer Fortschritt, Mangel an Ärzten und Pflegekräften: Die Gesundheitsversorgung verändert sich und mit ihr die Aufgabenteilung zwischen den Gesundheitsberufen.

Einfache Wundverschlüsse dürfen Physician Assistants selbstständig und ohne Überwachung durch einen Arzt durchführen. Foto: Benjamin Nickel/stock.adobe.com
Einfache Wundverschlüsse dürfen Physician Assistants selbstständig und ohne Überwachung durch einen Arzt durchführen. Foto: Benjamin Nickel/stock.adobe.com

Die Ärzte müssen von Tätigkeiten entlastet werden, die nicht zu ihren Kernaufgaben gehören. Angesichts der Zunahme von chronisch kranken und multimorbiden Patienten, von bürokratischen Tätigkeiten sowie einer stets komplexer werdenden Versorgung stellen Ärzte diese Forderung mit zunehmender Lautstärke. Nur wenn Ärzte Tätigkeiten an andere Gesundheitsberufe delegieren könnten, hätten sie wieder mehr Zeit für ihre Patienten oder die Weiter- beziehungsweise Fortbildung – entweder die eigene oder die der Assistenzärzte, heißt es. Voraussetzung dafür ist allerdings, dass der Arztvorbehalt uneingeschränkt gewährleistet bleibt. „Wir brauchen mehr Delegation und mehr Entlastungsmöglichkeiten“, sagt auch Dr. med. Theodor Windhorst. Der Präsident der Ärztekammer Westfalen-Lippe stellt aber zugleich klar, dass die Verantwortung für Diagnostik und Therapie weiterhin beim Arzt liegen muss. Windhorst hat sich deshalb von Anfang an für den neuen Beruf des Physician Assistant (PA) eingesetzt, der im Delegationsverfahren in der Patientenversorgung tätig wird. Für diese Tätigkeit qualifizieren sich die PAs im Rahmen eines dreijährigen Bachelorstudiums. Voraussetzung ist eine abgeschlossene Ausbildung in einem Gesundheitsfachberuf.

Im Ausland ist der Beruf seit Langem etabliert

In Deutschland sind PAs noch Exoten. Rund 300 arbeiten zurzeit an deutschen Krankenhäusern. Im Ausland, insbesondere in den USA und anderen angloamerikanischen Ländern, ist der Beruf dagegen seit Jahrzehnten etabliert. Auch nach Ansicht von Windhorst bietet der Einsatz von PAs Vorteile: „Ärzte haben dadurch die Möglichkeit, Leistungen zu delegieren, und zwar nicht nur in der Dokumentation und Administration oder Aufarbeitung von Visiten und Terminabsprachen, sondern sie können auch bei bestimmten Untersuchungen, Behandlungen oder Gesprächen mit Patienten und deren Angehörigen auf die Mitwirkung der PA rechnen.“ Der PA könne seinem Ausbildungsniveau gemäß die Dinge qualifiziert übernehmen, die ihm der Arzt anvertraue. „Dabei entspricht der Tätigkeitsrahmen immer dem Prinzip ,Mitwirkung bei‘ und nicht ,Übernahme von‘“, betont der Kammerpräsident.

Damit sich der neue Beruf auch in Deutschland etablieren kann, ist es jedoch notwendig, Studieninhalte und Tätigkeitsprofil einheitlich zu definieren. „Noch unterscheiden sich die Studiengänge in einigen Aspekten, etwa in den Zugangsvoraussetzungen, den theoretischen und praktischen Inhalten und den Curricula“, erklärt Dr. med. Marcus Hoffmann, Studiendekan im Fachbereich Gesundheit der Dualen Hochschule Baden-Württemberg in Karlsruhe. Er hält es für einen großen Fortschritt, dass sich Anfang dieses Jahres die Bundes­ärzte­kammer (BÄK), die Kassenärztliche Bundesvereinigung, die Deutsche Gesellschaft für Physician Assistants (DGPA) und die Hochschulen in einer gemeinsamen Arbeitsgruppe auf einheitliche Vorgaben verständigt haben. Dem Papier stimmte Ende Mai in Freiburg auch der Deutsche Ärztetag mit großer Mehrheit zu – eine gute Entscheidung, meint Kammerpräsident Windhorst. Mit dem Papier seien die Beteiligten eine freiwillige Verpflichtung eingegangen, die später in eine staatliche Anerkennung münden könnte. Die Politik sei an den „entlastenden Berufsinitiativen auf Delegationsbasis“ interessiert, sagt Windhorst. Das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium halte sie jedenfalls für ein wichtiges Zusatzelement der künftigen Versorgung, das auf der Basis von klar definierten Qualifikationen beruht.

Doch weckt ein solcher „Arzt light“ nicht Begehrlichkeiten bei Klinikgeschäftsführern? Werden womöglich künftig statt Ärzte PAs eingestellt? „Der PA ist kein ,Arzt light‘“, stellt Windhorst klar. Der Arzt wird durch den PA nicht ersetzbar, und das muss man auch den Geschäftsführern klarmachen.“ Es gehe ausschließlich darum, die Ärzte zu entlasten und für die Verrichtung ihrer Kernaufgaben „freizuspielen“. Der Arzt behalte stets die Anordnungsverantwortung bei geltendem Arztvorbehalt. Davon abgesehen sei die ärztliche Aus- und Weiterbildung mit der eines PA nicht vergleichbar. Das sieht auch die DGPA so. PAs übernähmen ärztlich delegierbare Leistungen und verschafften dadurch Fachärzten den nötigen Freiraum für höchstpersönliche ärztliche Aufgaben. Wichtig ist der Gesellschaft, dass die PAs als eigene Berufsgruppe im Krankenhaus dem ärztlichen Dienst zugeordnet sind und nicht der Pflegedirektion unterstehen.

Obwohl der Beruf des PA in Deutschland zurzeit fast ausschließlich in den Kliniken ausgeübt wird, ist er sektorenübergreifend angelegt, wie Dr. med. Max Kaplan betont. Der Präsident der Bayerischen Lan­des­ärz­te­kam­mer bearbeitet das Thema gemeinsam mit Windhorst im BÄK-Vorstand. PAs können nach Ansicht von Kaplan auch für den ambulanten Sektor eine gute Perspektive bieten: „Vor allem in Medizinischen Versorgungszentren, Praxisnetzen und kooperativen Einrichtungen sehe ich sinnvolle Einsatzfelder zur Arztentlastung und -unterstützung.“ Denn die Versorgungsangebote würden sich schon in naher Zukunft den sich rasch ändernden epidemiologischen Rahmenbedingungen, der wachsenden Bedeutung von Prävention und Rehabilitation und dem zunehmenden Fachkräftemangel anpassen müssen.

„Der Physician Assistant ist primär ein Assistent des Arztes.“ Max Kaplan, Bayerische Landesärztekammer
„Der Physician Assistant ist primär ein Assistent des Arztes.“ Max Kaplan, Bayerische Lan­des­ärz­te­kam­mer

Wie aber grenzt sich das neue Berufsbild von dem akademisierter Pflegekräfte ab? „Der Physician Assistant ist primär ein Assistent des Arztes und untersteht dessen Weisungsbefugnis“, erklärt Kaplan. „Er unterstützt ihn beim allgemeinen und medizinischen Prozessmanagement und übernimmt delegierbare Leistungen.“ Die akademisierte Pflege habe bisher ihre Schwerpunkte in der Pflegepädagogik, dem Pflegemanagement und der Pflegewissenschaft. Darüber hinaus gebe es Überlegungen, auch in Deutschland das akademische Modell des Advanced Nurse Practitioners nach angloamerikanischem Vorbild zu etablieren. „Dieses Modell lehnt die Bundes­ärzte­kammer ab, weil ärztliche Leistungen dabei substituiert würden“, sagt Kaplan. Auch der Deutsche Ärztetag habe sich aus diesem Grund schon mehrfach dagegen ausgesprochen.

„Der Arzt wird durch den Physician Assistant nicht ersetzbar.“ Theodor Windhorst, Ärztekammer Westfalen-Lippe
„Der Arzt wird durch den Physician Assistant nicht ersetzbar.“ Theodor Windhorst, Ärztekammer Westfalen-Lippe

Gemäß dem vor Kurzem vom Deutschen Bundestag verabschiedeten Pflegeberufegesetz wird zukünftig ein grundständiges Pflegestudium möglich sein. Darüber hinaus gibt es erste Studiengänge, die zu einer eigenverantwortlichen und teilselbstständigen heilkundlichen Tätigkeit qualifizieren. „Dies sind alles Entwicklungen innerhalb des Pflegeberufes, die wir kritisch beobachten“, so Kaplan. „Den PA gestalten wir jedoch selbst aktiv mit, um von vornherein eine optimale Passung zu den medizinischen Versorgungsbedarfen in enger Abstimmung mit den Ärzten zu erzielen“, so der Kammerpräsident.

Eine Professionalisierung und Akademisierung der Pflege forderte der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen bereits 2012 in einem Sondergutachten. Seiner Ansicht nach gehört dazu auch der Ausbau an grundständigen und dualen Studiengängen, die praktische Ausbildung und Hochschulqualifizierung miteinander verbinden. Das sei international bereits seit Langem üblich. Außerdem forderte der Sachverständigenrat die Einrichtung von mehr Masterstudiengängen, die für spezialisierte Funktionen und Rollen in der Pflege qualifizieren, zum Beispiel in der Patientenedukation oder dem Schnittstellen- und Entlassmanagement. Durch solche Maßnahmen zur Weiterqualifizierung lasse sich auch die Attraktivität der Pflegeberufe erhöhen, meinten die Sachverständigen. Denn zurzeit würden sie als „Sackgassenberufe“ gelten mit geringen Aufstiegsmöglichkeiten, schlechter Bezahlung und schwierigen Arbeitsbedingungen. Der Physician Assistant, stellt Kaplan klar, sei in jedem Fall kein Sackgassenberuf. Denn das Studium biete allen interessierten Gesundheitsberufen weitere Aufstiegsmöglichkeiten.

An der Philosophisch-Theologische Hochschule Vallendar kann man seit dem Jahr 2006 einen Masterstudiengang „Pflegewissenschaften“ absolvieren, seit 2012 unter anderem auch ein Bachelorstudium. „Bis heute gibt es bei dem Masterstudiengang 72 Abschlüsse“, berichtet Prof. Dr. phil. Hermann Brandenburg, Dekan der Pflegewissenschaftlichen Fakultät in Vallendar. Bachelorabschlüsse lägen zudem erst vereinzelt vor. Die überwiegende Mehrheit der Bachelorstudenten habe das weiterführende Masterprogramm angeschlossen.

Und welche Tätigkeiten werden die Absolventen nach ihrem Studium übernehmen? „Das Masterstudium bereitet für ein wissenschaftliches Tätigkeitsfeld vor“, sagt Brandenburg. „Viele Absolventen sind aber auch in der Praxis, zum Beispiel als Pflegexperten, involviert.“ Aus Sicht von Brandenburg „unterscheiden sich studierte und nichtstudierte Pflegekräfte zunächst einmal überhaupt nicht“. Denn beide Gruppen könnten auf langjährige berufliche Praxis, überwiegend in Krankenhäusern, zurückblicken. „Es ist aber klar, dass nach einem akademischen Studium die Welt anders angeschaut wird“, sagt er. Im Fokus stehe dann vor allem die kritische Reflexion vorhandener Zustände und Praktiken in der Pflege und in der gesamten Versorgungspraxis.

Dokumentationsaufgaben wie das Vorbereiten von OP-Berichten dürfen Physician Assistants selbstständig durchführen. Foto: Petrik/stock.adobe.com
Dokumentationsaufgaben wie das Vorbereiten von OP-Berichten dürfen Physician Assistants selbstständig durchführen. Foto: Petrik/stock.adobe.com

Die steigende Zahl von studierten Pflegekräften wird das Verhältnis zwischen Pflegenden und Ärzten verbessern, glaubt Brandenburg. Denn „Ärzte sind Akademiker. Auf dieser Ebene kann eine Verständigung ermöglicht werden“, meint er. „Ich vermute aber auch, dass das kritische Potenzial in der Pflege durch eine Akademisierung gefördert werden kann.“ Diese Entwicklung sei notwendig, damit die Blockaden für eine innovative, fachlich angemessene und ethisch verantwortbare Pflege überwunden und notwendige Veränderungen eingeleitet werden könnten.

„An einer höheren Akademisierung der Pflegeberufe führt kein Weg vorbei“, betont der Präsident des Deutschen Pflegerates, Andreas Westerfellhaus. Notwendig ist dies aus seiner Sicht, „um auf die gestiegenen Versorgungsanforderungen, bedingt durch die Zunahme älterer, chronisch Erkrankter, einzugehen“. Wie der Wissenschaftsrat befürwortet Westerfellhaus eine Akademisierungsquote der Pflegeberufe von zehn bis 20 Prozent. Verlässliche Statistiken über die Anzahl von studierten Pflegekräften gebe es derzeit jedoch noch nicht.

Und wie wird diese Entwicklung die Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Pflegekräften verändern? „In der Vergangenheit hat man sich häufig zu sehr auf seine eigenen Bereiche, sei es der ärztlichen Versorgung als auch der pflegerischen Versorgung, zurückgezogen“, meint Westerfellhaus zunächst. Das ändere sich seit einigen Jahren.

Ziel ist die Zusammenarbeit auf Augenhöhe

Denn sowohl Ärzte als auch die professionell Pflegenden hätten erkannt, dass sie miteinander mehr für den Patienten und Pflegebedürftigen erreichen können, als sie dies alleine können. „Im Mittelpunkt müssen die ganzheitliche Versorgung und die Gewährleistung der Patientensicherheit stehen“, meint Westerfellhaus. „Das eigene Standesdenken steht dem im Weg. Letzteres gehört hoffentlich sehr bald vollständig der Vergangenheit an.“ So sei es ein Ziel, mit den Ärzten auf Augenhöhe zusammenzuarbeiten. Vielfach sei dies auch heute schon gelebte Praxis.

Heike Korzilius, Falk Osterloh

5 Fragen an Marcus Hoffmann
unter www.aerzteblatt.de/n76568
oder über QR-Code.

Was dürfen Physician Assistants?

In dem Konzeptpapier von Bundes­ärzte­kammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung werden in Anlehnung an den Nationalen Kompetenzbasierten Lernzielkatalog Medizin drei Ebenen unterschieden, nach denen die zu vermittelnden Kompetenzen der Physician Assistants (PA) gegliedert sind.

Handlungs- und Begründungswissen

Das „Handlungs- und Begründungswissen“ umfasst die Bereiche, in denen die PAs Wissen erwerben, das sie jedoch nicht praktisch anwenden. „Die Absolventen können Sachverhalte und Zusammenhänge erklären, in den klinisch-wissenschaftlichen Kontext einordnen und datenbasiert bewerten“, heißt es in dem Papier. Dazu zählen zum Beispiel:

  • Erkennen wichtiger Krankheitsbilder,
  • Prinzipien und Nachvollziehen der Differenzialdiagnostik oder
  • Einleiten von Narkosen1.

Handlungskompetenz

Der Bereich „Handlungskompetenz“ ist in zwei Ebenen gegliedert. In der ersten Ebene können die Absolventen die Tätigkeiten unter Anleitung und Überwachung selbst durchführen. Dazu zählen zum Beispiel:

  • Mitarbeit bei Endoskopien,
  • Vor- und Nachbereitung des OP- und des Instrumententischs oder
  • Einlegen von Drainagen.

In der zweiten Ebene des Bereichs „Handlungskompetenz“ können die Absolventen die Tätigkeiten selbstständig und situationsadäquat in Kenntnis der Konsequenzen durchführen. Dazu zählen zum Beispiel:

  • Vorbereitung und vorbereitende Auswertung von Laboruntersuchungen,
  • Legen peripherer Gefäßzugänge,
  • Durchführung einfacher Wundverschlüsse oder
  • Vorbereitung von OP-Berichten.

Das Konzeptpapier im Internet: http://daebl.de/VQ49

1 In dem Artikel „Ärztetag billigt Delegationsmodell“ (DÄ Heft 22−23/2017) haben wir berichtet, Physician Assistants könnten Narkosen selbst einleiten. Das ist nicht richtig. Sie leiten nicht selbstständig Narkosen ein, müssen aber über das entsprechende Wissen verfügen.

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