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Die Prävention von postoperativen Wundinfektionen (POW) stellt für das einzelne Krankenhaus sowie für die Gesellschaft generell eine ernstzunehmende Herausforderung dar. Zum einen zählen POW zu den häufigsten nosokomialen Infektionen und zum anderen kann eine POW für den einzelnen Patienten erhebliche gesundheitliche, finanzielle und gesellschaftliche Folgen mit sich führen (1, 2).

Es gibt mittlerweile viele evidenzbasierte Maßnahmen, wie zum Beispiel eine antibiotische Prophylaxe und adäquate Blutzucker- und Volumenkontrolle, die nachweislich das Risiko für eine POW senken (3). Idealerweise wird der Effekt solcher Interventionen auf der Basis randomisierter kontrollierter Studien untersucht.

Dass dieses Studiendesign nicht immer anwendbar ist, liegt auf der Hand. Trotzdem ist unser Klinikalltag von vielen Handlungen und Maßnahmen geprägt, deren Sinnhaftigkeit zur Prävention von Infektionen nie angemessen wissenschaftlich analysiert wurde. Darüber hinaus gibt es sogar Handlungen und Maßnahmen, an denen festgehalten wird, obwohl mittlerweile belegt werden konnte, dass sie nicht zur Prävention von POW beitragen. Dazu gehören unter anderem

  • die Ganzkörperrasur vor einer Operation (OP)
  • der Einbau von raumlufttechnischen Anlagen mit turbulenzarmer Verdrängungsströmung im OP
  • die Trennung von aseptischen und septischen Operationsbereichen.

Bauliche Trennung nicht erforderlich

Die Empfehlung, aseptische und septische Operationsabteilungen baulich zu trennen, wurde in den 1980er Jahren von der zuständigen Kommission des Bundesgesundheitsamtes (BGA) ausgesprochen. Diese Maßnahme hatte zum Ziel, „den höchsten Grad der Sicherheit für Patienten und Personal“ zu bieten.

Die Unsinnigkeit dieser Empfehlung wurde schließlich in den 1990er Jahren in Teilen erkannt, was in der Empfehlung des BGA resultierte, nur noch eine getrennte septische Operationseinheit (OP-Saal mit Nebenräumen) innerhalb der Abteilung sowie eine getrennte Patientenschleuse zu fordern.

Weitergehend wurde in jener Zeit bei einem Treffen von Krankenhaushygienikern sowie Vertretern des Robert Koch-Instituts, der Berufsgenossenschaften und des Niedersächsischen Sozialministeriums herausgearbeitet, dass eine bauliche Trennung aseptischer und septischer Operationsfunktionseinheiten aus hygienischen Gründen nicht erforderlich sei und die früher erhobene Forderung nach strikter baulicher Trennung von septischen und aseptischen Operationsfunktionsabteilungen nicht länger aufrechterhalten werden könne (4).

Die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) hat in ihrer vor 17 Jahren erschienenen und noch aktuell gültigen Empfehlung die Forderung einer solchen Trennung aufgegeben (5). Die dort formulierte Aussage: „Einzelne Operationseinheiten beziehungsweise Operationsabteilungen für bestimmte operative Disziplinen beziehungsweise für Operationen bestimmten Kontaminationsgrades vorzuhalten, kann unter hygienischen, unter ausstattungstechnischen oder unter organisatorischen Aspekten zweckmäßig sein“ fällt in die damalige Evidenzkategorie IB. In diese Kategorie wurden zum einen Konsensbeschlüsse eingestuft, die auf gut begründeten Hinweisen für die Wirksamkeit oder Unwirksamkeit einer Maßnahme basierten. Zum anderen konnte eine Einteilung einer Empfehlung in die Kategorie IB aber auch dann erfolgen, wenn wissenschaftliche Studien möglicherweise hierzu nicht durchgeführt wurden.

In der Literatur gibt es keine Hinweise auf Umstände, die es erfordern, dass operative Eingriffe in separaten Operationssälen unter Berücksichtigung des Kontaminationsgrades vorgenommen werden (6, 7).

Risiko einer Kontaktübertragung gering

Harnoss und Kollegen haben diese Problematik nochmals aufgegriffen und liefern vor dem Hintergrund der aktuellen Richtlinien und technischen Voraussetzungen mit ihrer Studie einen weiteren Beleg für die Unsinnigkeit einer Trennung von aseptischer und septischer Chirurgie (8).

Die Autoren gingen von der Forderung aus, dass Reinigungs- und Desinfektionsmaßnahmen nach aseptischen und septischen Eingriffen gleichermaßen konsequent durchgeführt und Instrumente steril gerichtet werden sowie dass das OP-Personal sich selbst und den Patienten gleichermaßen vor jedem Eingriff vorbereitet.

Mit diesen einfachen, patientenorientierten Maßnahmen ist das Risiko einer Kontaktübertragung von Krankheitserregern durch Gegenstände oder Personal vom zuvor in dem Saal operierten Patienten nahezu ausgeschlossen.

Was bleibt? Theoretisch besteht noch ein potenzielles Risiko der Transmission von in der Luft schwebenden mikrobiell beladenen Partikeln, die vom Patienten in der vorangegangen Operation stammen. Dieses potenzielle Risiko geht im chirurgischen Alltag gegen Null, da die vorhandene raumlufttechnische Anlage (RLTA) die gesamte Raumluft mehr als 20-mal pro Stunde austauscht und so die Partikel in der Luft aus der vorherigen OP bis zum nächsten Eingriff weitgehend eliminiert hat.

Obwohl im realen OP-Betrieb selten vorzufinden, haben Harnoss und Kollegen für ihre Studie konsequenterweise einen OP-Saal ohne RLTA ausgewählt. Hier zeigten sich bei der Untersuchung der mikrobiellen Belastung der Raumluft sowie der mikrobiellen Sedimentation während der aseptischen und septischen Eingriffe zu unterschiedlichen Zeiten und an verschiedenen Stellen im Raum keine nennenswerten Unterschiede.

Zudem ist unklar, ob die Kolonie-bildenden Einheiten, die identifiziert werden konnten, auch vom Patienten oder nicht eher doch vom Personal stammten.

Resümee

Nach circa 40 Jahren andauernder Diskussion ist es an der Zeit, die Forderung nach einer Trennung von aseptischen und septischen Operationsbereichen flächendeckend aufzugeben und dadurch flexibler und kosteneffizienter im alltäglichen OP-Betrieb agieren zu können. Verantwortliche in Chirurgie, Infektionsprävention und Krankenhausmanagement sollten anerkennen, dass durch die routinemäßigen Reinigungs- und Desinfektionsmaßnahmen der Flächen und Gegenstände nach jedem Eingriff beziehungsweise die Umsetzung von nachweislich evidenz-basierten Maßnahmen das Risiko für eine POW für den chirurgischen Patienten minimiert wird (3).

Es bleibt die 2001 formulierte Aussage von Daschner und Olbricht bestehen: „Nirgends sonst in der Welt ist jemals eine Trennung von septischen und aseptischen Patienten in Operationsbereichen empfohlen worden und trotzdem war die postoperative Wundinfektionsrate hierzulande nachweislich nicht niedriger. Unverständlicherweise fordern aber die gesetzlichen Unfallversicherungsträger (Berufsgenossenschaften) immer noch Baumaßnahmen, die überflüssig und teuer sind, wenn sich die Krankenhäuser an der stationären Behandlung von Schwer-/Unfallverletzten beteiligen wollen“ (9, 10).

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Peter Bischoff

Institut für Hygiene und Umweltmedizin

Charité – Universitätsmedizin Berlin

Hindenburgdamm 27, 12203 Berlin

peter.bischoff@charite.de

Zitierweise
Bischoff P, Gastmeier P: The separation of septic and aseptic surgical
areas is obsolete. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 463–4.
DOI: 10.3238/arztebl.2017.0463

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Allegranzi B, Bagheri Nejad S, Combescure C, et al.: Burden of endemic health-care-associated infection in developing countries: systematic review and meta-analysis. Lancet 2011; 377: 228–41 CrossRef
2.
Cassini A, Plachouras D, Eckmanns T, et al.: Burden of six healthcare-associated infections on European population health: estimating incidence-based disability-adjusted life years through a population prevalence-based modelling study. PLoS Med 2016; 13: e1002150 CrossRef MEDLINE PubMed Central
3.
Welt­gesund­heits­organi­sation: Global guidelines on the prevention of surgical site infection. WHO, Geneva 2016. www.who.int/gpsc/ssi-prevention-guidelines/en/ (last accessed on 11 May 2017).
4.
Bundesgesundheitsamt: Bauliche Anforderungen an OP-Abteilungen in Krankenhäusern. Ergebnis einer Fachdiskussion am 22.04.1993 im Staatlichen Medizinaluntersuchungsamt Hannover. Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 1994; 37: 112–4.
5.
KRINKO am RKI: Anforderungen der Hygiene bei Operationen und anderen invasiven Eingriffen. Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 2000; 43: 644–8 CrossRef
6.
Weist K, Krieger J, Rüden H: Vergleichende Untersuchungen bei aseptischen und septischen Operationen unter besonderer Berücksichtigung von S. aureus. Hyg Med 1988; 13: 369–74.
7.
Daschner F, Bassler M, Bönig G, Langmaack H, Brobmann G: Luft- und Bodenkeimspektren in einer septischen und aseptischen Operationseinheit. Akt Chir 1984; 19: 17–20.
8.
Harnoss JC, Assadian O, Diener MK, et al.: Microbial load in septic and aseptic procedure rooms—results from a prospective, comparative observational study. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 465–72 VOLLTEXT
9.
Daschner F, Olbricht H: Hygienisch bedingte Baumaßnahmen im Krankenhaus. Deutsche Bauzeitschrift 2001; 2 http://six4.bauverlag.de/arch/dbz/archiv/artikel.php?id=53545 (last accessed on 11 May 2017).
10.
Sozialversicherung DGUV und LSV-SpV: Anforderungen der gesetzlichen Unfallversicherungsträger nach § 34 SGB VII an Krankenhäuser zur Beteiligung am Verletzungsartenverfahren (VAV) in der Fassung vom 1. Januar 2013. www.dguv.de/medien/landesverbaende/de/med_reha/documents/verletz1.pdf (last accessed on 11 May 2017).
Institut für Hygiene und Umweltmedizin, Charité – Universitätsmedizin Berlin: Dr. med. Bischoff,
Prof. Dr. med. Gastmeier
1.Allegranzi B, Bagheri Nejad S, Combescure C, et al.: Burden of endemic health-care-associated infection in developing countries: systematic review and meta-analysis. Lancet 2011; 377: 228–41 CrossRef
2.Cassini A, Plachouras D, Eckmanns T, et al.: Burden of six healthcare-associated infections on European population health: estimating incidence-based disability-adjusted life years through a population prevalence-based modelling study. PLoS Med 2016; 13: e1002150 CrossRef MEDLINE PubMed Central
3.Welt­gesund­heits­organi­sation: Global guidelines on the prevention of surgical site infection. WHO, Geneva 2016. www.who.int/gpsc/ssi-prevention-guidelines/en/ (last accessed on 11 May 2017).
4.Bundesgesundheitsamt: Bauliche Anforderungen an OP-Abteilungen in Krankenhäusern. Ergebnis einer Fachdiskussion am 22.04.1993 im Staatlichen Medizinaluntersuchungsamt Hannover. Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 1994; 37: 112–4.
5.KRINKO am RKI: Anforderungen der Hygiene bei Operationen und anderen invasiven Eingriffen. Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 2000; 43: 644–8 CrossRef
6.Weist K, Krieger J, Rüden H: Vergleichende Untersuchungen bei aseptischen und septischen Operationen unter besonderer Berücksichtigung von S. aureus. Hyg Med 1988; 13: 369–74.
7.Daschner F, Bassler M, Bönig G, Langmaack H, Brobmann G: Luft- und Bodenkeimspektren in einer septischen und aseptischen Operationseinheit. Akt Chir 1984; 19: 17–20.
8.Harnoss JC, Assadian O, Diener MK, et al.: Microbial load in septic and aseptic procedure rooms—results from a prospective, comparative observational study. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 465–72 VOLLTEXT
9.Daschner F, Olbricht H: Hygienisch bedingte Baumaßnahmen im Krankenhaus. Deutsche Bauzeitschrift 2001; 2 http://six4.bauverlag.de/arch/dbz/archiv/artikel.php?id=53545 (last accessed on 11 May 2017).
10.Sozialversicherung DGUV und LSV-SpV: Anforderungen der gesetzlichen Unfallversicherungsträger nach § 34 SGB VII an Krankenhäuser zur Beteiligung am Verletzungsartenverfahren (VAV) in der Fassung vom 1. Januar 2013. www.dguv.de/medien/landesverbaende/de/med_reha/documents/verletz1.pdf (last accessed on 11 May 2017).

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