MEDIZIN: Klinische Leitlinie

Supportive Therapie bei onkologischen Patienten

Supportive treatments for patients with cancer

Dtsch Arztebl Int 2017; 114(27-28): 481-7; DOI: 10.3238/arztebl.2017.0481

Jordan, Karin; Feyer, Petra; Höller, Ulrike; Link, Hartmut; Wörmann, Bernhard; Jahn, Franziska

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Hintergrund: Eine erfolgreiche und verträgliche Tumortherapie erfordert es, Komplikationen sowie Nebenwirkungen der Krebserkrankung und ihrer Therapie behandeln und weitestgehend limitieren zu können. Zusammenfassende Empfehlungen zur stetig zunehmenden Evidenz im Bereich supportiver Therapiemaßnahmen müssen definiert, standardisiert und kommuniziert werden.

Methode: Es erfolgte eine systematische Literaturrecherche zu den Themengebieten tumortherapieinduzierte Anämie, Neutropenie, Übelkeit und Erbrechen, Diarrhö, Mukositis, Hauttoxizität, periphere Neurotoxizität sowie ossäre Komplikationen, Paravasate und strahlentherapieinduzierte Nebenwirkungen. Die Empfehlungen wurden in einem moderierten, formalisierten Konsensverfahren abgestimmt.

Ergebnisse: Bei chemotherapieinduzierter Anämie kann die Gabe von Erythropoese-stimulierenden Agenzien erwogen werden. Hierdurch kann die Lebensqualität potenziell gesteigert und die Transfusionsfrequenz vermindert werden. Thrombembolische Komplikationen und Bluthochdruck können hierbei auftreten. Wenn ausschließlich ein einzelner individueller Risikofaktor vorliegt, kann keine zwingende Indikation für einen Granulozyten-Kolonie stimulierenden Faktor in der Gruppe der Patienten, bei denen ein Risiko für febrile Neutropenie von 10–20 % erwartet wird, abgeleitet werden. Die Antiemese vor Carboplatin-Gabe kann zusätzlich zu einem Setron und Dexamethason einen Neurokinin(NK)1-Rezeptorantagonisten enthalten. Zur Therapie des neuropathischen Schmerzes wird Duloxetin empfohlen. Sensomotorisches Training ist in der Therapie der chemotherapieinduzierten Polyneuropathie wirksam und kann schon begleitend zur Chemotherapie eingesetzt werden. Patientinnen mit ossären Metastasen beim Mammakarzinom sollen nach einjähriger Therapie mit Zoledronat im 4-wöchigen Intervall anschließend auf eine 12-wöchige Gabe umgestellt werden, um ossäre Komplikationen zu vermeiden. Es gibt keine Belege für eine wirksame Prophylaxe der chemotherapieinduzierten Diarrhö.

Schlussfolgerung: Supportive Maßnahmen sind integraler Bestandteil jeder onkologischen Therapie. Es besteht Forschungsbedarf dazu, wie Nebenwirkungen gemindert und vorgebeugt werden können.

Etwa eine halbe Millionen Menschen erkranken jedes Jahr in Deutschland an Krebs (1). Für viele ist die Behandlung mit erheblichen Nebenwirkungen verbunden, die die Lebensqualität deutlich beeinträchtigen. Eine adäquate supportive Therapie ermöglicht eine erfolgreiche spezifische Krebstherapie, indem Komplikationen der Erkrankung und ihrer Therapie behandelt oder verhindert werden. In dieser Leitlinie wurden 10 relevante Themenbereiche der supportiven Therapie evidenzbasiert aufgearbeitet, um die inter- sowie multidisziplinäre Behandlung zu standardisieren und optimieren.

Methode

Die S3-Leitlinie zur supportiven Therapie bei onkologischen Patienten entstand unter der Federführung der Deutschen Krebsgesellschaft (Arbeitsgemeinschaft Supportive Maßnahmen in der Onkologie, Rehabilitation und Sozialmedizin [ASORS]), der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und medizinische Onkologie (DGHO) sowie der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO) und wurde innerhalb des Leitlinienprogramms Onkologie durch die Deutsche Krebshilfe (DKH) gefördert.

Zielgruppe sind alle Berufsgruppen, die in die Behandlung onkologischer Patienten involviert sind, sowie die Betroffenen. Insgesamt waren mehr als 90 Mandatsträger und Experten beteiligt (eTabelle 1).

Beteiligte Fachgesellschaften, Organisationen und Experten
eTabelle 1
Beteiligte Fachgesellschaften, Organisationen und Experten

120 Schlüsselfragen wurden konsentiert und entsprechend aufgearbeitet (PRISMA-Diagramm [PRISMA, „preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses“] in eGrafik 1). Die daraus resultierenden Empfehlungen und Hintergrundtexte wurden in zwei Konsensuskonferenzen konsentiert.

PRISMA-Diagramm zur Tumortherapie-induzierten Diarrhö
eGrafik 1
PRISMA-Diagramm zur Tumortherapie-induzierten Diarrhö

Ergebnis

Aktuelle und evidenzbasierte internationale Leitlinien wurden für folgende Themen aktualisiert und adaptiert:

  • Tumortherapie induzierte Nausea und Emesis (Multinational Association of Supportive Care in Cancer [MASCC]) (2)
  • orale Mukositis (MASCC) (3)
  • Prophylaxe der Tumortherapie-induzierten Neutropenie mit granulopoetischen Wachstumsfaktoren (DGHO [4], American Society of Clinical Oncology [ASCO] [5])
  • Therapie-induzierte Osteoporose (Dachverband Osteologie [DVO]) (6).

Der Themenkomplex der supportiven Maßnahmen in der Radioonkologie (Kapitel der S2e-Leitlinie Radioonkologie) (7) wurde aktualisiert und thematisch erweitert. Die Studienqualität und -anzahl unterschieden sich deutlich. Während beispielsweise für Anämie/Erythropoese-stimulierende Agenzien (ESA) zahlreiche randomisierte kontrollierte Studien (RCT) mit insgesamt großen Patientenzahlen (n > 13 000) zur Verfügung standen, musste im Kapitel zu Paravasaten auf Fallserien zurückgegriffen werden. Die Evidenzbewertung folgt dem Oxford-Schema von 2009. In zwei besonders kontroversen Fragestellungen (Anämie/ESA, Bisphosphonate/„receptor activator of nuclear factor-κB ligand“(RANK)-Ligand-Antikörper bei ossären Komplikationen) erfolgte eine Aufbereitung der Evidenz nach Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) durch die Cochrane Haematological Malignancies Group Köln. Empfehlungs- und Evidenzgrade (Tabelle 1) beziehungsweise das Kürzel EK für Expertenkonsens sind jeweils in Klammern angegeben.

Empfehlungsgrade und Konsensstärken der S3-Leitlinie
Tabelle 1
Empfehlungsgrade und Konsensstärken der S3-Leitlinie

Tumortherapie-induzierte Anämie

Die bei Tumorpatienten häufig vorliegende Anämie geht sowohl auf die Therapie als auch auf die Erkrankung zurück (8). Sie tritt je nach Tumortyp und -stadium bereits zum Zeitpunkt der Diagnose solider Tumoren ohne Therapie bei circa 31–50 % auf. Noch höher ist die Prävalenz bei hämatologischen Neoplasien (9). Eine indizierte Behandlung umfasst nach klinischer Konstellation Bluttransfusionen, ESA oder bei funktionellem Eisenmangel die intravenöse Substitution.

Erythropoese-stimulierende Agenzien

Grundlage für die Evidenzaufarbeitung war ein Cochrane Review von 2012 (10) mit Update-Recherche (1114). Gemäß der aktuellen Zulassung der ESA wurden Studien bei Anämie durch Radiotherapie/Radiochemotherapie sowie Studien mit ESA-Gabe bei einem Hämoglobin(Hb)-Wert > 10 g/dL (6,2 mmol/L) ausgeschlossen und dann die Daten nach GRADE ausgewertet. Gemäß GRADE wird die Evidenz in vier Graden von + + + + für eine hohe Qualität bis + – – – für eine sehr geringe Qualität bewertet (eTabelle 2). Lebensqualität, die von den Mandatsträgern als wichtigster Endpunkt priorisiert wurde, wurde nur in einer Studie erfasst, zeigte aber einen klinisch und statistisch signifikanten Effekt für ESA (n = 290; mittlere Differenz: 6,60; 95-%-Konfidenzintervall: [3,92; 9,28]; p < 0,0001; + – – –). Weder bei der Sterblichkeit im Studienzeitraum noch beim Gesamtüberleben (OS) wurden Gruppenunterschiede festgestellt. Thromboembolien (14 Studien, relatives Risiko [RR]: 1,53 [1,02; 2,31]; p = 0,04; also 12 thromboembolische Ereignisse mehr bei 1 000 Patienten unter ESA als im Kontrollarm) und Bluthochdruck (14 Studien, n = 2 564; RR: 2,05 [1,32; 3,18]; p = 0,001) traten häufiger auf. Zusammenfassend kann bei Chemotherapie-induzierter Anämie eine ESA-Gabe erwogen werden (0, + + – –), Nutzen (Steigerung der Lebensqualität, Verminderung der Transfusionsfrequenz) und Risiken (thromboembolische Komplikationen, Bluthochdruck) sollen mit dem Patienten besprochen werden (A, + – – –).

Evidenzgraduierung nach Oxford beziehungsweise Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation
eTabelle 2
Evidenzgraduierung nach Oxford beziehungsweise Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation

Transfusion

Bei Patienten mit Tumortherapie-induzierter Anämie kann, in Anlehnung an die Querschnittsleitlinie der Bundes­ärzte­kammer (BÄK) zur Therapie mit Blutkomponenten (15), bei Unterschreitung eines Hämatokritwerts (HK) von 21–24 % beziehungs weise einer Hb-Konzentration < 7–8 g/dL (< 4,3–5,0 mmol/L) eine Transfusion erwogen werden (EK). Bei hospitalisierten Patienten mit chronischen Anämien sollte bei geringfügiger Unterschreitung des Triggers nur ein Erythrozytenkonzentrat verabreicht werden.

Tumortherapie-induzierte Neutropenie

Systematisch wurde die Bedeutung individueller Risikofaktoren, die den Einsatz des Granulozyten-Kolonie stimulierenden Faktors (G-CSF) bei einem febrilen Neutropenierisiko von 10–20 % begründeten, aufgearbeitet. Konsentiert wurde, dass kein spezifischer Risikofaktor eindeutig zu benennen ist und wahrscheinlich erst die Kombination von mehreren Risikofaktoren das Risiko einer febrilen Neutropenie erhöht (Tabelle 2). Das alleinige Vorhandensein einer afebrilen Neutropenie nach Tumortherapie rechtfertigt die G-CSF-Gabe nicht (EK).

Zusammenfassung des Risikos der febrilen Neutropenie, der prophylaktischen Gabe von Granulozyten-Kolonie stimulierendem Faktor und der individuellen Risikofaktoren
Tabelle 2
Zusammenfassung des Risikos der febrilen Neutropenie, der prophylaktischen Gabe von Granulozyten-Kolonie stimulierendem Faktor und der individuellen Risikofaktoren

Tumortherapie-induzierte Übelkeit und Erbrechen

Bei hoch emetogener Chemotherapie (Emesisrisiko > 90 %) soll eine Prophylaxe mit einem 5-Hydroxytryptamin(HT)3-Rezeptorantagonisten, Neurokinin-(NK)1-Rezeptorantagonisten und Dexamethason erfolgen (A, 1a) (Tabelle 3). Bei moderat emetogener Chemotherapie (Emesisrisiko von 30–90 %) ist die Prophylaxe mit 5-HT3-Rezeptorantagonisten und Dexamethason indiziert (A, 1a). Carboplatin nimmt eine Sonderstellung ein, da zusätzlich zu 5-HT3-Rezeptorantagonisten und Dexamethason (A, 1a) die Gabe eines NK1-Rezeptorantagonisten erfolgen kann (0, 1a). Auch bei Mehrtageschemotherapie (Cisplatin, Etoposid, Bleomycin [PEB]) oder Hochdosischemotherapie mit Melphalan sollte eine Prophylaxe mit einem 5-HT3-Rezeptorantagonisten, NK1-Rezeptorantagonisten und Dexamethason erfolgen. Olanzapin sollte bei unzureichend kontrollierter Übelkeit und Erbrechen dem Metoclopramid als Rescue-Antiemese vorgezogen werden (Off-Label-Use) (B, 1a) (eTabelle 3). In einer Untersuchung mit 108 Patienten, die nach Versagen der antiemetischen Prophylaxe randomisiert einer Therapie mit Olanzapin oder Metoclopramid zugeteilt wurden, trat bei 70 % der Patienten unter Olanzapin versus 31 % unter Metoclopramid kein Erbrechen auf (16).

Zusammenfassung der antiemetischen Prophylaxe der akuten und verzögerten Phase
Tabelle 3
Zusammenfassung der antiemetischen Prophylaxe der akuten und verzögerten Phase
Reserveantiemetika
eTabelle 3
Reserveantiemetika

Tumortherapie-induzierte Diarrhö

Für kein medikamentöses Tumortherapieregime konnte eine wirksame Prophylaxe der Diarrhö belegt werden. Explizit abgeraten wird von Budesonid (A, 2b), Heilerde (A, 1b), Cyclosporin A (A, 1b), Glutamin (A, 2b), Neomycin (A, 1b) und Octreotid (A, 1b). Zur Prävention der 5-Fluorouracil-induzierten Diarrhö erhielten Patienten (n = 150) Synbiotika beziehungsweise Placebo. Patienten der Interventionsgruppe (n = 97) litten (n = 51) seltener unter Diarrhöen des Schweregrades 3/4 (21/97 versus 19/51, Odds Ratio [OR]: 0,47 [0,22; 0,98]) (17). Für die Prophylaxe mit Synbiotika/Probiotika wurde die schwächste Form der Empfehlung konsentiert (0, 1b). Höhergradig immunsupprimierte Patienten sind von der Empfehlung ausgenommen.

Bei unkomplizierten Diarrhöen (Grad 1 und 2 ohne Risikokonstellation) soll eine symptomatische Behandlung mit Loperamid erfolgen (EK), die durch die Kombination mit Octreotid intensiviert wird (Off-Label-Use) (EK, Algorithmus eGrafik 2).

Algorithmus zu Assessment und Management einer Tumortherapie-induzierten Diarrhö (30)
eGrafik 2
Algorithmus zu Assessment und Management einer Tumortherapie-induzierten Diarrhö (30)

Bei refraktärer Diarrhö sollte zusätzlich zum Elektrolyt- und Flüssigkeitsausgleich eine Eskalation der Therapie mit Tinctura Opii, Codein*, Budenosid*, Racecadotril oder oralen Aminoglykosiden* erwogen werden (*Off-Label-Use) (EK).

Tumortherapie-induzierte Mukositis

Für die medikamentöse Prophylaxe können lediglich bei radiogener oraler Mukositis Benzydamin (B, 2b) und Zink (0, 2b) empfohlen werden. Zu allen anderen Substanzen wie beispielsweise Sucralfat (A, 1a) oder Glutamin, das intravenös (i. v.) appliziert wird, (A, 1c) gibt es Empfehlungen gegen eine Anwendung. Die basale Mundpflege mit regelmäßigen Mundspülungen und klinischen Untersuchungen des Mundraumes sowie vorbeugenden sanierenden Maßnahmen durch den Zahnarzt (A, 2b) bleibt die wichtigste Maßnahme. Kryotherapie (Lutschen von Eiswürfeln) kann für eine Chemotherapie mit Bolus-Gabe von 5-Fluorouracil (A, 1c) und für eine Hochdosis-Melphalan-Gabe bei Patienten mit Hochdosistherapie bei Stammzelltransplantation (0, 1b) empfohlen werden. Um einer radiogenen oralen Mukositis vorzubeugen, kann eine intraorale Low-Level-Lasertherapie erwogen werden (0, 1b).

In der Therapie der oralen Mukositis beziehen sich die Empfehlungen auf die Symptomkontrolle. Diese soll opioidbasiert systemisch (A, 1c) oder kann für die radiogene Mukositis auch als morphinhaltige Mundspülung (0, 2b) erfolgen.

Tumortherapie-induzierte Hauttoxizität

Akneiformes Exanthem/Rash

Basis der Prophylaxe des akneiformen Exanthems unter „epidermal growth factor receptor“(EGFR)-Inhibitor-Therapie sind Verhaltens- und Pflegemaßnahmen wie das Vermeiden mechanischer und chemischer Noxen, ausreichender Schutz vor Ultraviolettstrahlung und mindestens zweimal tägliche Pflege mit 5–10 % harnstoffhaltiger Creme (A, 5). Zusätzlich sollte eine orale Prophylaxe mit Tetracyclinen (Minocyclin oder Doxycyclin) erfolgen, um den Schweregrad des akneiformen Exanthems zu verringern (B, 1b).

Zur Therapie des akneiformen Exanthems wurde ein schweregradadaptiertes Stufenschema erstellt (Tabelle 4). Wichtig ist eine Therapieunterbrechung bei akneiformen Exanthemen ab Grad 3 nach den Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) (EK).

Common Terminology Criteria for Adverse Events-Schweregrad adaptierte Therapie von Hauttoxizitäten
Tabelle 4
Common Terminology Criteria for Adverse Events-Schweregrad adaptierte Therapie von Hauttoxizitäten

Hand-Fuß-Syndrom

Auch bei Prophylaxe des Hand-Fuß-Syndroms (HFS) stehen das Vermeiden mechanischer Belastung und die Pflege mit harnstoffhaltigen Cremes im Vordergrund (B, 1b). Unter Docetaxel-Infusionen kann zudem eine Kühlung von Händen und Füßen dem HFS entgegenwirken (0, 2b). Zusätzlich werden dadurch auch Nagelveränderungen vorgebeugt (B, 2b). Bei Scotte et al. (18) kühlten Patienten unter Docetaxel-Therapie eine ihrer Hände über 90 Minuten. Ein HFS trat seltener an der gekühlten Hand (24 %) als an der Kontrollhand (53 %) auf (p = 0,0001). Mapisal topisch (A, 1b, bei Capecitabin) oder Pyridoxin (A, 1a) waren prophylaktisch nicht wirksam.

Ab einem HFS Grad 3 soll eine Reduktion der auslösenden Substanz beziehungsweise Vergrößerung der Therapieintervalle erfolgen (A, 5). Eine antientzündliche Therapie mit topischen Glukokortikoiden (Klasse 2–3) sollte (B, 5), lokale Hydrokolloidverbände können (0,2 b) angewendet werden (Tabelle 4). Empfehlungen zu Pruritus, Alopezie und Nagelveränderungen finden sich in der Leitlinie.

Tumortherapie-induzierte periphere Neurotoxizität

Es existiert keine wirksame medikamentöse Prophylaxe der Chemotherapie-induzierten Polyneuropathie (CIPN). Dies schließt die prophylaktische Anwendung von Acetylcystein (A, 1b), Alpha-Liponsäure (A, 1b), Amifostin (B, 1a), Kalzium und Magnesium (B, 1a), Carbamazepin (B, 1b), Gluthation (A, 1a) und Vitamin E (B, 1a) ein. Training von Koordination, Sensomotorik und Feinmotorik sollten (spätestens) bei manifester CIPN zur Verbesserung der Funktionalität, können aber bereits mit Beginn einer potenziell neurotoxischen Tumortherapie erfolgen (EK). Bei Smith et al. erhielten 231 Patienten mit schmerzhafter CIPN Duloxetin oder Plazebo (19), was zu einer Schmerzreduktion im Vergleich zu Placebo führte (59 % versus 38 %). Daher wird Duloxetin als Therapie des neuropathischen Schmerzes empfohlen (B, 1b) (Off-Label-Use). In Analogie zu Polyneuropathien anderer Genese können Amitryptilin (0, 1b), Gabapentin (0, 1b), Pregabalin (EK) oder Venlafaxin (EK) in Betracht gezogen werden.

Ossäre Komplikationen

Ossäre Manifestationen der malignen Erkrankung

Lokalisation und Symptomatik ossärer Manifestationen und deren potenzielle Komplikationen bestimmen das interdisziplinäre Vorgehen im onkologischen Gesamtkonzept. Bei stabilen ossären Manifestationen ohne Nachweis einer Myelonkompression ist die konservative Therapie, zum Beispiel eine systemische Tumortherapie, eine Radiotherapie, eine Radionuklidtherapie oder Bisphosphonate/RANK-Ligand-Antikörper, indiziert (EK). Bei Myelonkompression ist die Operation gefolgt von Radiotherapie oder eine alleinige Radiotherapie zu diskutieren (B, 1b). Die Therapieentscheidung ist von der Art der Grunderkrankung, der Operabilität und der neurologischen Remissionswahrscheinlichkeit abhängig. Bei Instabilität sollten zunächst eine operative Stabilisierung und anschließend in der Regel eine Strahlentherapie erfolgen, sofern diese durchführbar und ein positiver Effekt auf die Lebensqualität und/oder Lebenszeit zu erwarten sind (EK).

An erster Stelle der medikamentösen Interventionen steht bei schmerzhaften Knochenmetastasen eine konsequente Analgesie. Zudem kann eine osteoprotektive Therapie „skeletal related events“ (SRE) verzögern oder verhindern (0, 1a). Beim Mamma- beziehungsweise Prostatakarzinom mit ossären Metastasen führt die Gabe von Denosumab gegenüber Zoledronat zu einer zahlenmäßig geringen, statistisch signifikanten Reduktion der SRE. Bei anderen Outcome-Parametern wie zum Beispiel Schmerz, Rückenmarkkompression, Mortalität oder Kieferosteonekrose besteht keine Evidenz für einen Unterschied. Für andere solide Tumore ist die Datenlage zum Vergleich von Denosumab und Bisphosphonaten bezüglich SRE unzureichend (eTabelle 4) (2023). Studien zu den Dosierungsintervallen bei Bisphosphonaten (2426) zeigten, dass nach monatlicher Bisphosphonat-Therapie über mindestens 1 Jahr die SRE bei fortgeführter 4-wöchiger (22 %) und 12-wöchiger Applikation von Zoledronsäure (23,2 %) nahezu identisch waren. Daher soll bei Patienten mit ossären Metastasen bei Mammakarzinom nach 1-jähriger Zoledronat-Therapie alle 4 Wochen die anschließende Gabe von Zoledronat alle 12 Wochen erfolgen (A, 1a, Evidenzlevel für andere Tumoren B, 1b).

Evidenzbasiertes Statement mit Evidenzgrad*1 zur osteoprotektiven Therapie
eTabelle 4
Evidenzbasiertes Statement mit Evidenzgrad*1 zur osteoprotektiven Therapie

Therapie-assoziierte Osteoporose

Bei Tumorpatienten soll bei Einleitung einer antihormonellen Maßnahme, Therapie-induzierter früher Menopause oder längerfristiger Steroid-Therapie eine Basisdiagnostik (eTabelle 5) durchgeführt werden, um die Indikation zur Behandlung der Osteoporose rechtzeitig zu stellen. Neue Daten (27, 28) weisen auf ein höheres Risiko für Osteoporose hin, als bisher bei östrogen- und androgensuppressiver Therapie angenommen wurde. Daher soll nunmehr bereits ab einer „bone marrow density“ (BMD) < −1,5 eine antiresorptive Therapie eingeleitet werden (EK).

Empfehlungen zu Inhalt und Indikation einer Osteoporose-Basisdiagnostik bei Patienten mit Krebserkrankung unter Tumortherapie
eTabelle 5
Empfehlungen zu Inhalt und Indikation einer Osteoporose-Basisdiagnostik bei Patienten mit Krebserkrankung unter Tumortherapie

Paravasate

Paravasate von Tumortherapeutika sind zum Teil sehr schwerwiegende, aber häufig vermeidbare iatrogene Komplikationen.

Die Punktion eines geeigneten Gefäßes (gelenkfern, keine Mehrfachpunktion) sowie die Lagekontrolle durch Aspiration und Spülung, eine sichere, aber sichtbare Fixierung des Gefäßzugangs und die Aufklärung des Patienten über Symptome eines Paravasats tragen wesentlich zu dessen Prävention bei.

Für wenige Substanzen liegen im Fall eines Paravasates Antidote vor. Mouridsen et al. untersuchten die Applikation von Dexrazoxan i. v. bei 80 Patienten nach Anthrazyklin-Paravasat. In 98,2 % der Fälle konnte eine chirurgische Intervention verhindert werden (29). Nach einem Anthrazyklin-Paravasat sollte die Applikation von Dexrazoxan erfolgen (B, 2a). Bei Amsacrin-, Cisplatin-, Dactinomycin- und Mitomycin-C-Paravasaten wird die Paravasatstelle mit 99-%-igem Dimethylsulfoxid (DMSO) betupft (B, 3a). Paravasate mit Vincaalkaloiden sollten subkutan periläsional mit Hyaluronidase umspritzt werden (B, 3b). Die genaue Anleitung zum Vorgehen bei Paravasaten hat, neben den notwendigen Materialen und Antidoten, als Paravasate-Notfallset in jeder onkologischen Therapieeinheit vorzuliegen (EK).

Supportive Maßnahmen in der Radioonkologie

Radiogene durch Enteropathie-, Enteritis- beziehungsweise Proktitis-bedingte Diarrhöen können bei Bestrahlung des Oberbauches, des Beckens oder des Rektums entstehen.

Limitierte positive Daten für eine Prophylaxe der radiogenen Diarrhö mit Sulfasalazin liegen vor (0, 1b). Amifostin, das vor jeder Fraktion appliziert wird, kann die Inzidenz und die Intensität von Durchfällen einer akuten radiogenen Enteritis vermindern (0, 2b) und als Amifostinklysma auch das Risiko einer akuten radiogenen Proktitis reduzieren (0, 2b). Von der rektalen Anwendung von Mesalazin, Osalazin und Misoprostol (A, 1b) wird aufgrund der vermuteten Komplikationssteigerung abgeraten (A, 1b).

Therapeutisch wird analog zur Diarrhö nach Chemotherapie Loperamid (B, 2b), bei Therapieversagen Tinctura opii empfohlen (B, 5).

Die radiogene Xerostomie schränkt Geschmack, Sprech- sowie Schluckfähigkeit ein und kann zu Mangelernährung sowie Zahnschäden führen. Entscheidend für die Prophylaxe der Xerostomie ist die Strahlendosis an den Speicheldrüsen, die durch geeignete Bestrahlungstechniken, zum Beispiel intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT), minimiert werden soll (A, 2b). Zur medikamentösen Prophylaxe kann Amifostin eingesetzt werden (0, 1b). Pilocarpin steht zur Therapie der Xerostomie zur Verfügung (A, 1b). Darüber hinaus stehen verschiedene Speichelersatzmittel ohne Wirkpräferenz zur Auswahl (0, 2b).

Zur Prophylaxe von strahlentherapieinduzierter Übelkeit und Erbrechen sollen bei hoch emetogener Strahlentherapie (Ganzkörperbestrahlung) 5-HT3-Rezeptorantagonisten sowie Dexamethason (A, 2a), bei moderat emetogener Strahlentherapie (oberes Abdomen, Brust-/Lendenwirbelsäule) ein 5-HT3-Rezeptorantagonist gegeben werden (B, 1b). Die zusätzliche Gabe von Dexamethason kann erwogen werden (0, 1b).

Auf die Themen Radiodermatitis, Osteoradionekrose, radiogene Pneumonitis und Strahlenfolgen an Gehirn sowie Rückenmark, die aus der bereits veröffentlichten S2e-Leitlinie zu supportiven Maßnahmen in der Radioonkologie (7) übernommen, aktualisiert und konsentiert wurden, wird hier verzichtet.

Fazit

Es herrscht eine Heterogenität in der themenbezogenen Studiendichte und deren Qualität. In manchen Bereichen (Anämie, ossäre Komplikationen) relativieren eine Vielzahl der in die Metaanalyse eingehenden RCT die Empfehlungsstärke. In anderen Bereichen (Polyneuropathie, Diarrhö, Mukositis) hingegen belegen Studien die prophylaktische Wirksamkeit nur weniger der zahlreich geprüften Substanzen. Der vollständige Leitlinientext, Methodenreport und Evidenztabellen sind unter leitlinienprogramm-onkologie.de/supportive-therapie.95.0.html zu finden.

Danksagung

Herzlichen Dank allen Mandatsträgern und Experten, die sich ehrenamtlich mit großem zeitlichen Aufwand bei der Erstellung der Leitlinie engagiert haben. Danke auch an Dr. Markus Follmann, Dr. Monika Nothacker und Dipl.-Soz. Wiss. Thomas Langer vom Leitlinienprogramm Onkologie für ihre methodische Begleitung sowie Beratung und insbesondere auch an PD Dr. Nicole Skoetz von der Cochrane Haematological Malignancy Group.

Interessenkonflikt
Prof. Jordan bekam Beraterhonorare von den Firmen MSD, Helsinn und Tesaro Amgen. Für sie wurden Kongressgebühren erstattet von der Firma MSD. Reisekostenerstattungen wurden für sie übernommen von MSD, Helsinn und Prime Oncology. Für Vorträge wurde sie honoriert von MSD, Hexal, Helsinn, medupdate GmbH und Tesaro.

Prof. Feyer erhielt Beraterhonorare von den Firmen Amgen, MSD, Riemser und Tesaro. Sie bekam Kongressgebühren- und Reisekostenerstattung sowie Vortragshonorare von den Firmen MSD und Amgen.

Prof. Link wurde für Vorträge honoriert von den Firmen Amgen, MSD, Novartis-Sandoz-Hexal, Teva und Viforpharma. Studienunterstützung (Drittmittel) wurden ihm zuteil von den Firmen Amgen, MSD, Novartis-Sandoz-Hexal und Teva.

Dr. Jahn bekam Beraterhonorare von der Firma Tesaro. Kongressgebühren und Reisekosten wurden für sie erstattet von den Firmen Tesaro und Amgen. Vortragshonorare erhielt sie von den Firmen MSD und Tesaro.

Prof. Wörmann und PD Dr. Höller erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 22. 3. 2017, revidierte Fassung angenommen: 10. 4. 2017

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Karin Jordan

Innere Medizin V, Hämatologie, Onkologie, Rheumatologie

Universitätsklinikum Heidelberg

Im Neuenheimer Feld 410

69120 Heidelberg

karin.jordan@med.uni-heidelberg.de

Zitierweise
Jordan K, Feyer P, Höller U, Link H, Wörmann B, Jahn F:
Clinical practice guideline: Supportive treatments for patients with cancer. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 481–7. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0481

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eTabellen, eGrafiken:
www.aerzteblatt.de/17m0487 oder über QR-Code

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MVZ Charité Vivantes Strahlentherapie, Berlin: PD Dr. med. Höller
Klinik für Innere Medizin I, Westpfalz-Klinikum Kaiserslautern: Prof. Dr. med. Link
Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Hämatologie, Onkologie und Tumorimmunologie,
Campus Virchow-Klinikum Charité, Berlin: Prof. Dr. med. Wörmann
Klinik für Innere Medizin IV, Hämatologie und Onkologie, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg,
Halle (Saale): Prof. Dr. med. Jordan, Dr. med. Jahn
Empfehlungsgrade und Konsensstärken der S3-Leitlinie
Tabelle 1
Empfehlungsgrade und Konsensstärken der S3-Leitlinie
Zusammenfassung des Risikos der febrilen Neutropenie, der prophylaktischen Gabe von Granulozyten-Kolonie stimulierendem Faktor und der individuellen Risikofaktoren
Tabelle 2
Zusammenfassung des Risikos der febrilen Neutropenie, der prophylaktischen Gabe von Granulozyten-Kolonie stimulierendem Faktor und der individuellen Risikofaktoren
Zusammenfassung der antiemetischen Prophylaxe der akuten und verzögerten Phase
Tabelle 3
Zusammenfassung der antiemetischen Prophylaxe der akuten und verzögerten Phase
Common Terminology Criteria for Adverse Events-Schweregrad adaptierte Therapie von Hauttoxizitäten
Tabelle 4
Common Terminology Criteria for Adverse Events-Schweregrad adaptierte Therapie von Hauttoxizitäten
PRISMA-Diagramm zur Tumortherapie-induzierten Diarrhö
eGrafik 1
PRISMA-Diagramm zur Tumortherapie-induzierten Diarrhö
Algorithmus zu Assessment und Management einer Tumortherapie-induzierten Diarrhö (30)
eGrafik 2
Algorithmus zu Assessment und Management einer Tumortherapie-induzierten Diarrhö (30)
Beteiligte Fachgesellschaften, Organisationen und Experten
eTabelle 1
Beteiligte Fachgesellschaften, Organisationen und Experten
Evidenzgraduierung nach Oxford beziehungsweise Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation
eTabelle 2
Evidenzgraduierung nach Oxford beziehungsweise Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation
Reserveantiemetika
eTabelle 3
Reserveantiemetika
Evidenzbasiertes Statement mit Evidenzgrad*1 zur osteoprotektiven Therapie
eTabelle 4
Evidenzbasiertes Statement mit Evidenzgrad*1 zur osteoprotektiven Therapie
Empfehlungen zu Inhalt und Indikation einer Osteoporose-Basisdiagnostik bei Patienten mit Krebserkrankung unter Tumortherapie
eTabelle 5
Empfehlungen zu Inhalt und Indikation einer Osteoporose-Basisdiagnostik bei Patienten mit Krebserkrankung unter Tumortherapie
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