MEDIZINREPORT

Gonarthrose: Wenn Kortison schadet statt nutzt

Dtsch Arztebl 2017; 114(27-28): A-1384 / B-1157 / C-1132

Meyer, Rüdiger

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Regelmäßige intraartikuläre Injektionen von Triamcinolon induzieren einen vermehrten Abbau von Gelenkknorpel, wie eine klinische Studie belegt. Ob dies künftig Konsequenzen für die Therapie hat, ist jedoch unklar.

Regelmäßige intraartikuläre Injektionen des Steroids Triamcinolon haben in einer placebokontrollierten Studie die Beschwerden von Patienten mit einer aktivierten Gonarthrose nicht gelindert. In der Magnetresonanztomographie (MRT) war laut der Publikation im amerikanischen Ärzteblatt jedoch ein vermehrter Abbau des Gelenkknorpels erkennbar (1).

An der Studie nahmen 140 Patienten teil, die unter chronischen Schmerzen litten und bei denen in einer Ultraschalluntersuchung ein Erguss im Kniegelenk nachgewiesen worden war. Die Patienten erhielten im Verlauf von 2 Jahren alle 12 Wochen eine intraartikuläre Injektion, die bei der Hälfte von ihnen jeweils 1 ml Triamcinolon (40 mg/ml), bei der anderen Hälfte nur eine Kochsalzlösung enthielt. Primärer Endpunkt waren die Veränderungen der Schmerzen und des Knorpelvolumens. Das Team um Timothy McAlindon ließ jährlich eine MRT des Kniegelenks anfertigen, um die Auswirkungen auf den Gelenkknorpel zu bestimmen.

Bei den Schmerzen gab es im Verlauf der Behandlung und am Ende keine signifikanten Unterschiede. Auch in der Placebogruppe war es zu einer leichten Verbesserung von Schmerzen, Gelenksteifigkeit und Kniefunktion gekommen, die mit dem WOMAC-Fragebogen (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) erhoben wurden.

Im MRT war jedoch unter der Steroidtherapie ein leicht beschleunigter Abbau des Knorpels erkennbar. Die mittlere Dicke ging in der Verumgruppe um 0,21 mm gegenüber 0,10 mm in der Placebo-Gruppe zurück. Die Differenz von 0,10 mm war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,03 bis 0,20 mm signifikant. Auch in einem Knorpelschaden-Index kam es mit 133,66 gegenüber 72,41 µm3 zu einer ungünstigeren Entwicklung. In den „harten“ MRT-Endpunkten Denudation, Knochenmarkläsionen oder trabekuläre Morphologie des Knochens gab es dagegen keine sichtbaren Unterschiede.

Da die erste Nachuntersuchung erst 4 Monate nach der ersten Injektion stattfand, könnte ein anfänglicher Nutzen der Therapie möglicherweise übersehen worden sein, gesteht McAlindon ein. Die Patienten durften auch ihre Selbstmedikation fortsetzen, was den Vorteil der Steroidinjektionen kaschiert haben könnte. Bekannt sei zudem ein gewisser Placeboeffekt. Dennoch liefert die Studie nach Ansicht von McAlindon keine Argumente für regelmäßige intraartikuläre Steroidinjektionen, die auf Dauer dem Gelenk mehr schaden als nutzen könnten.

Rüdiger Meyer

3 Fragen an . . .

Prof. Dr. med. Philipp Niemeyer, Orthopädische Chirurgie München, Leiter der AG Klinische Geweberegeneration der DGOU

Wie bewerten Sie das Design der Studie?

Sie entspricht als prospektiv-randomisierte Studie grundsätzlich den Anforderungen und ist statistisch sauber analysiert. Einzig die Fragestellung ist klinisch nicht mehr so relevant, da wir regelmäßige und mehrjährige Kortisoninjektionen schon lange kritisch sehen. Anderen Studien zufolge sind davon allenfalls akute oder kurzfristige Effekte zu erwarten. Der fehlende Wirknachweis nach 2 Jahren gegenüber Placebo überrascht somit nicht. Wichtig erscheint aber darüber hinaus die Beobachtung, dass damit möglicherweise ein negativer Einfluss auf die Knorpelstruktur im Gelenk einhergehen könnte.

Die US-Autoren resümieren, dass regelmäßige intraartikuläre Steroidinjektionen bei Gonarthrose obsolet sein sollten. Ist das auch Ihre Ansicht respektive die Ansicht der deutschen Orthopäden?

Eine einzelne Studie genügt nicht für solch ein weitreichendes Fazit. Es gilt zudem, in puncto Therapieeffekte zeitlich zu differenzieren. Aus der Studie lassen sich keine Schlussfolgerungen für die Anwendung in der Akutsituation ziehen, denn die Patienten wurden erstmals nach einem Zeitraum von 4 Monaten untersucht. Das räumen die Studienautoren selbst ein. Kurzfristige Effekte hätten somit übersehen werden können.

Wie sollte eine aktivierte Gonarthrose leitliniengerecht behandelt werden?

Die Therapie ist immer multimodal. Entzündungshemmende Medikamente (NSAR) – lokal oder auch systemisch appliziert – kommen ebenso infrage wie lokale physikalische Maßnahmen und Physiotherapie. Die intraartikuläre Infiltration von Kortisonpräparaten steht dabei nicht an oberster Stelle. Sie gilt jedoch bei kritischer Anwendung nach wie vor sämtlichen nationalen und internationalen Leitlinien zufolge als ein Pfeiler der Akuttherapie. Für die Langzeitbehandlung stehen eher Hyaloronsäurepräperate oder auch Thrombozytenkonzentrate zur Verfügung.

McAlindon TE, LaValley MP, Harvey WF, et al.: Effect of Intra-articular Triamcinolone
vs Saline on Knee Cartilage Volume and Pain in Patients With Knee Osteoarthritis.
A Randomized Clinical TrialJAMA 2017; 317: 1967–7 CrossRef

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