MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Polytrauma und Schockraummanagement

Multiple trauma and emergency room management

Dtsch Arztebl Int 2017; 114(29-30): 497-503; DOI: 10.3238/arztebl.2017.0497

Frink, Michael; Lechler, Philipp; Debus, Florian; Ruchholtz, Steffen

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Hintergrund: Die Versorgung schwer verletzter Patienten stellt weiterhin eine Herausforderung dar. Die initiale Behandlung im Schockraum ist das Bindeglied zwischen der präklinischen und der klinischen Versorgung.

Methode: Basierend auf einer selektiven Literaturrecherche in PubMed und der 2016 aktualisierten S3-Leitlinie „Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung“ werden wichtige Elemente der frühen klinischen Versorgung des schwer verletzten Patienten dargestellt.

Ergebnisse: Ziel der initialen Versorgung im Schockraum ist das schnelle Erkennen und prioritätenorientierte Behandeln der akut lebensbedrohlichen Verletzungen. Neben der körperlichen Untersuchung wird initial eine Sonographie nach dem FAST-Schema (Focused Assessment with Sonography in Trauma) durchgeführt, um intraperitoneale Blutungen zu erkennen. Patienten mit penetrierendem Thoraxtrauma, massivem Hämatothorax und/oder schweren Verletzungen von Lunge und Herz werden notfallmäßig thorakotomiert und bei Zeichen einer Hohlorganperforation laparotomiert. Beim hämodynamisch stabilen Patienten erfolgt als wichtigstes diagnostisches Verfahren eine Computertomographie mit Kontrastmittel. Das therapeutische Vorgehen berücksichtigt neben physiologischen Parametern auch die Gesamtverletzungsschwere und die Komplexität der Einzelverletzungen. Je nach Verletzungsschwere wird die umgehende Wiederherstellung der Organstruktur und -funktion oder die „damage control surgery“ angestrebt. Hierbei wird in der Akutphase auf die Blutstillung und die Vermeidung sekundärer Schäden, wie intraabdominale Kontamination oder Kompartmentsyndrom, fokussiert. Dies beinhaltet auch die temporäre Frakturbehandlung mit externen Fixateuren und die Planung der definitiven Versorgung nach sicherer Stabilisierung der Organfunktionen.

Schlussfolgerung: Die Versorgung soll strukturiert gemäß dem A-B-C-D-E-Schema vorgenommen werden. Dies beinhaltet die Sicherung von Luftwegen, Atmung und Kreislauf, das Erkennen neurologischer Defizite sowie die Ganzkörperuntersuchung im interdisziplinären Team.

Hauptursachen für lebensbedrohliche Verletzungen sind in Deutschland stumpfe Traumen, in erster Linie verursacht durch jede Art von Verkehrsunfällen und Stürzen aus großer Höhe (1). Entsprechend der demografischen Entwicklung werden darüber hinaus zunehmend bei älteren Patienten Stürze aus niedriger Höhe auf den Kopf beobachtet, die zu schweren Schädel-Hirn-Traumata führen (2).

Trotz der aktuellen Diskussion über die tatsächliche Anzahl schwer verletzter Patienten (20 000–35 000/Jahr) (3, 4) in Deutschland bleibt die Versorgung dieser Patienten sowohl eine medizinische als auch eine logistische und sozioökonomische Herausforderung. Die entsprechenden Behandlungsalgorithmen werden kontinuierlich vor dem Hintergrund aktueller wissenschaftlicher Erkenntnisse überprüft und angepasst.

Ziel der vorgelegten Übersichtsarbeit ist es, die aus Sicht der Autoren zentralen aktuellen Aspekte der Schwerverletztenversorgung darzustellen. Dafür wurde eine selektive Literaturrecherche in der Datenbank PubMed/Medline unter Berücksichtigung der Bildgebung im Schockraum, des Damage-control-Konzeptes und der Gerinnungsoptimierung beim Schwerverletzten durchgeführt. Eingeschlossen wurden Publikationen, die nach der subjektiven Einschätzung der Autoren maßgeblichen Einfluss auf diagnostische oder therapeutische Algorithmen haben. Zusätzlich werden Aspekte der aktuellen Entwicklung des Traumanetzwerkes mit Einbindung von Rehabilitationskliniken und der kürzlich überarbeiteten S3-Leitlinie dargestellt.

Herausforderungen im Schockraum

In Bezug auf die Definition des Traumapatienten zeigt sich, dass bis heute keine einheitliche Einstufung zum Status eines schwer verletzten, schwerst verletzten oder polytraumatisierten Patienten existiert. Im internationalen Vergleich werden Patienten, bei denen ein Injury Severity Score (ISS, mindestens 0 bis maximal 75 Punkte) von 16 und mehr vorliegt, als schwer verletzt bezeichnet. Bei der Diagnose „Polytrauma“ liegen mehrere Verletzungen vor, von denen mindestens eine oder deren Kombination lebensbedrohlich ist. In den über 600 Traumazentren in Deutschland müssen erhebliche Kosten aufgewendet werden, um die Behandlung von schwer verletzten Patienten und die Vorhaltung einer 24 Stunden/365 Tage verfügbaren personellen und strukturellen Versorgungskompetenz zu gewährleisten.

Die in Deutschland verfügbaren evidenzbasierten interdisziplinären Behandlungsleitlinien (S3-Leitlinien Schwerverletztenversorgung [5]) und die geprüften Voraussetzungen der strukturellen und personellen Ausstattungen in sogenannten zertifizierten Traumazentren ermöglichen die flächendeckende frühe klinische Behandlung schwer verletzter Patienten.

Der initialen Behandlung des Schwerverletzten kommt im Hinblick auf das langfristige Behandlungsergebnis eine große Bedeutung zu. Die Diagnostik und Behandlung im Schockraum stellt die Schnittstelle zwischen der präklinischen und der klinischen Versorgung dar. Die Kriterien für die Behandlung im Schockraum basieren auf den erhobenen physiologischen Parametern des Patienten (Empfehlungsgrad A), dem Verletzungsmuster (Empfehlungsgrad A) sowie dem Unfallmechanismus (Empfehlungsgrad B) (Tabelle 1) (5, 6). In Abhängigkeit von der Versorgungsstufe des Krankenhauses besteht das Team im Schockraum aus Mitgliedern mit klar definierten Kompetenzen (Tabelle 2). Es wurde erkannt, dass die Implementierung standardisierter diagnostischer und therapeutischer Algorithmen notwendig ist, um Fehler in der Behandlung und das Übersehen wichtiger Diagnosen zu vermeiden sowie die notwendigen Abläufe zu beschleunigen.

Empfehlungen zur Aktivierung des Schockraumteams*
Tabelle 1
Empfehlungen zur Aktivierung des Schockraumteams*
Notwendige Fachabteilungen in Abhängigkeit der Versorgungsstufe
Tabelle 2
Notwendige Fachabteilungen in Abhängigkeit der Versorgungsstufe

Zur Schulung des ärztlichen, aber auch des pflegerischen Personals in der Schockraumbehandlung stehen verschiedene Trainingssysteme zur Verfügung, zum Beispiel der Advanced Trauma Life Support (ATLS) oder der European Trauma Course. Ziele des Trainings der initialen Schockraumversorgung bestehen darin, ohne Zeitverlust oder weitere Gefährdung des Patienten relevante Informationen zu gewinnen sowie lebensgefährliche Verletzungen zu behandeln. Am Beispiel des ATLS wurde gezeigt, dass nach dessen Einführung die Abläufe verbessert werden konnten (7). Während nach bisheriger Studienlage kein Einfluss auf die Gesamtmortalität besteht, konnte die Mortalität innerhalb der ersten Stunde nach Ankunft im Krankenhaus von 24,2 % auf 0 % gesenkt werden (8). Obwohl ein entsprechendes Training für alle an der Versorgung Beteiligten sinnvoll erscheint, stehen keine Studien mit hoher wissenschaftlicher Güte zur Verfügung, die den Einfluss der Ausbildung auf die Mortalität und andere Outcome-Parameter der Schwerverletzten evaluiert haben (9).

Das ATLS-Kurssystem beinhaltet neben der Vermittlung theoretischer Inhalte vor allem praktische Übungen und Simulationen von Schockraumabläufen. Dabei findet eine systematische Untersuchung des Patienten entsprechend des A-B-C-D-E-Schemas im Rahmen des „primary survey“ statt. Konkret sind folgende Ziele definiert:

  • A – Airway: Atemweg sichern beziehungsweise etablieren, Halswirbelsäule immobilisieren
  • B – Breathing: adäquaten Gasaustausch sicherstellen
  • C – Circulation: adäquate Gewebeperfusion gewährleisten
  • D – Disability: neurologische Defizite, Intoxikation et cetera erkennen
  • E – Environment: Ganzkörperuntersuchung am vollständig entkleideten Patienten, Wärmeerhalt, Versorgung nicht lebensbedrohlicher Verletzungen.

Während die Kursteilnahme in Deutschland im Rahmen der Facharztausbildung nicht verpflichtend ist, stellt der Kurs zum Beispiel in der Schweiz eine obligate Fortbildung für den Erwerb des Facharztes für Chirurgie dar. Allerdings ist in Deutschland die Schulung der Mitarbeiter durch Absolvieren entsprechender Ausbildungssysteme eine Voraussetzung für die Teilnahme am Traumanetzwerk der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU).

Blutungskontrolle

Der hämorrhagische Schock ist eines der zentralen Probleme des polytraumatisierten Patienten und eine der häufigsten Todesursachen. Die spezifische Rolle der posttraumatischen Koagulopathie wurde in den letzten Jahren zum Gegenstand des klinischen und wissenschaftlichen Interesses und führte schließlich 2004 zur Gründung der europäischen Initiative Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma. Ausgehend davon wurden 2007 entsprechende Leitlinien veröffentlicht, die zuletzt 2016 aktualisiert wurden (10). In diesen wird zunächst die Identifikation der Blutungsquelle gefordert. Bei fehlendem Ansprechen auf nichtoperative Maßnahmen (Volumengabe, Ausgleich einer Azidose et cetera) besteht die Empfehlung zur chirurgischen Blutstillung. Während der Schockraumphase sollten die Gerinnungsparameter (Prothrombinzeit, partielle Thromboplastinzeit, Thrombozytenzahl, Fibrinogen und/oder viskoelastische Verfahren) bestimmt werden, um bei erkannten Störungen des Gerinnungssystems eine entsprechende Therapie einzuleiten. Jedoch ist eine zeitliche Verzögerung der Verbesserung der Gerinnungssituation aufgrund der laborchemischen Analyse zu vermeiden.

Bei schwer verletzten Patienten mit hämorrhagischem Schock wird ein systolischer Blutdruck von 80–90 mm Hg angestrebt. Bei Vorhandensein eines schweren Schädel-Hirn-Traumas sollte der systolische Blutdruck > 80 mm Hg gehalten werden. Eine restriktive Volumentherapie mit den genannten Zielwerten sollte mit kristalloiden Lösungen durchgeführt werden. Eine Transfusion mit Erythrozytenkonzentraten (EK) und Fresh Frozen Plasma (FFP) sollte in einem festen Verhältnis von 2:1 erfolgen, um einen Hämoglobinwert von 70–90 g/L zu erreichen. Alternativ können Fibrinogen und EKs verabreicht werden. Eine initiale Gabe von 3–4 g Fibrinogen sollte bei pathologischen Werten der viskoelastischen Messung oder einer Plasma-Fibrinogenkonzentration < 1,5–2,0 g/L erfolgen.

Grundsätzlich ist eine Thrombozytenzahl von 50 × 109/L zu gewährleisten; bei persistierender Blutung oder dem Vorliegen eines Schädel-Hirn-Traumas liegt der angestrebte Wert bei 100 × 109/L.

Hinsichtlich einer antifibrinolytischen Medikation wird die frühzeitige Gabe von Tranexamsäure im Rahmen der Schockraumbehandlung für alle Patienten mit einem drohenden oder manifesten hämorrhagischen Schock empfohlen. Dabei sollte zunächst 1 g Tranexamsäure als Kurzinfusion über 10 Minuten und ein weiteres Gramm über die nächsten 8 Stunden verabreicht werden.

Bei Patienten mit persistierender Blutung und Thrombozytenfunktionsstörungen (im Rahmen einer Erkrankung oder medikamentös induziert) sollte die Thrombozytenfunktion bestimmt werden, gegebenenfalls sind Thrombozyten zu transfundieren. Die Gabe von Desmopressin 0,3 μg/kg ist Patienten mit v.-Willebrand-Jürgens-Syndrom beziehungsweise mit Medikation von Thrombozytenaggregationshemmern vorbehalten.

Rekombinanter Faktor VIIa sollte nur Patienten mit starker Blutung und persistierender Koagulopathie nach Ausschöpfung sämtlicher Alternativen gegeben werden.

Bildgebung im Schockraum

Die zentrale Herausforderung des Schockraumteams bleibt die schnellstmögliche Identifikation interventionspflichtiger Verletzungen und deren Therapie. Neben der umgehenden Behandlung von kardiorespiratorisch relevanten intrathorakalen Pathologien bleibt die Erkennung und Therapie von intraabdominellen Verletzungen eine zentrale Herausforderung in der Behandlung des schwer verletzten Patienten (11). Hier ist die Sonographie nach dem FAST-Schema (Focused Assessment with Sonography in Trauma) als primäre apparative diagnostische Maßnahme etabliert. Diese erkennt mit ausreichender Sensitivität relevante intraperitoneale Blutungen und kann zusätzliche Informationen darüber geben, ob eine Herzbeuteltamponade oder ein Hämato-/Pneumothorax vorliegt. Die sichere Anlage der Thoraxdrainage bleibt die wichtigste therapeutische Intervention in der Akutphase des stumpfen Thoraxtraumas, wohingegen Patienten mit einem penetrierenden Thoraxtrauma, massivem Hämatothorax und schweren Verletzungen der kardiorespiratorischen Organe einer Notfallthorakotomie zugeführt werden.

Bei hämodynamisch instabilen Patienten mit Nachweis eines Hämatoperitoneums ist die umgehende Stillung der Blutung mittels Notfalllaparotomie indiziert; im Falle einer negativen FAST-Sonographie müssen extraabdominelle Blutungsquellen ausgeschlossen werden. Die beim hämodynamisch stabilen Patienten folgende Computertomographie (CT) mit intravenösem Kontrastmittel ist das gegenwärtig wichtigste diagnostische Verfahren in der initialen Diagnostik des Schwerverletzten. Trotz gewisser Limitationen der CT im Bereich der Darstellung von Läsionen der abdominellen Hohlorgane, des Pankreas und des Zwerchfells kann mit deren Hilfe eine umfassende und präzise Einschätzung des Verletzungsmusters getroffen werden.

Dementsprechend ist die CT in den aktuellen Algorithmen unverzichtbar (Abbildung 1). Im Rahmen einer retrospektiven Auswertung von Daten des Deutschen Traumaregisters der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) konnte nachgewiesen werden, dass die Durchführung einer Ganzkörper-CT bei schwer verletzten Patienten mit einer höheren Überlebenswahrscheinlichkeit nach einem stumpfen Unfallmechanismus assoziiert war (12). Konkret wurde eine relative Reduzierung der Mortalität von 13 % beziehungsweise 25 % auf der Basis der Revised Injury Severity Classification beziehungsweise des Trauma and Injury Severity Score errechnet (12).

Dreidimensionale Darstellung anhand einer Polytrauma-Computertomographie eines Patienten mit einer C-Verletzung des Beckens
Abbildung 1
Dreidimensionale Darstellung anhand einer Polytrauma-Computertomographie eines Patienten mit einer C-Verletzung des Beckens

Dies beruht mutmaßlich auf einer verminderten Anzahl nicht erkannter relevanter Diagnosen und der Kenntnis des gesamten Verletzungsmusters, wodurch ohne relevanten Zeitverlust eine adäquate prioritätenorientierte Planung des weiteren diagnostischen und therapeutischen Prozederes ermöglicht wird.

Nichtoperativ – Early Total Care – Damage Control Surgery

Nicht zuletzt aufgrund der dramatischen Verbesserung der abdominellen Bildgebung ist die nichtoperative Behandlung der gegenwärtige Standard in der Therapie des hämodynamisch stabilen Patienten ohne Hinweise auf Hohlorganläsion nach einem stumpfen Abdominaltrauma. Demgegenüber bleibt die diagnostische Laparotomie das Vorgehen der Wahl bei perforierenden abdominellen Verletzungen und bei Patienten mit klinischen Zeichen einer Peritonitis. Hinsichtlich der Relevanz der diagnostischen, aber auch therapeutischen Laparoskopie beim schwer verletzten Patienten gibt es aktuell keinen Konsens. Sie stellt gegenwärtig keinen klinischen Standard in der Behandlung des Abdomen-verletzten Patienten dar. Eine aktuelle Auswertung der Behandlungs- und Ergebnisdaten des Traumaregisters der DGU zeigt allerdings, dass die laparoskopisch durchgeführte Diagnostik und Intervention bei 0,7 % einer Population von Schwerverletzten mit abdominellem Trauma eingesetzt wird (13). Beim hämodynamisch instabilen Patienten oder bei Zeichen einer Hohlorganperforation bleibt die Notfalllaparotomie die indizierte operative Therapie. Entsprechend des Ausmaßes der lokalen und systemischen Verletzungsschwere muss zwischen der Therapiestrategie des Early Total Care (ETC) und der des Damage Control (DC) unterschieden werden. Während die ETC die primäre definitive Versorgung der Verletzung mit umgehender Wiederherstellung der Organstruktur und -funktion zum Ziel hat, beschränkt sich die DC-Strategie in der Akutphase auf die Stillung von Blutungen und die Unterbindung sekundärer Schäden (zum Beispiel intraabdominelle Kontamination, Entwicklung eines Kompartmentsyndroms oder Anastomoseninsuffizienz et cetera) zur Minimierung des operativen Traumas und der Operationszeit. Die definitive Versorgung der Verletzungen erfolgt erst nach Stabilisierung des Patienten und Abklingen der posttraumatischen Inflammation im „window of opportunity“ nach etwa 5 Tagen. Beispiele für ein Vorgehen nach abgestufter Primärversorgung entsprechend DC sind die Anlage eines Fixateur externe im Bereich des Extremitätentraumas sowie der temporäre Blindverschluss verletzter Darmabschnitte und das Offenbelassen der Abdominalwand im Rahmen des operativ behandelten Abdominaltraumas.

Die Anlage von externen Fixateuren ermöglicht in kürzester Operationszeit und minimalem operativen Trauma die Frakturreposition und konsekutive Blutungskontrolle sowie die Reduktion des sekundären Weichteiltraumas selbst bei komplexen Verletzungen der Extremitäten und des Beckens (Abbildung 2). Sowohl für die Behandlung muskuloskeletaler (14) als auch die abdomineller (15) Verletzungen konnten vergleichende Studien Vorteile eines Vorgehens nach DC-Prinzipien zeigen. Diese scheinen sich aber auf die operative Versorgung von schwer verletzten Patienten mit Vorliegen von Risikofaktoren wie hämorrhagischem Schock, persistierender Blutung, schwerem Schädel-Hirn-Trauma, Koagulopathie, Hypothermie, Azidose und komplexen, nur unter erheblichem zeitlichen Aufwand rekonstruierbaren Verletzungen zu beschränken (10).

Temporäre Versorgung einer Beckenfraktur
Abbildung 2
Temporäre Versorgung einer Beckenfraktur

Aufgrund des hohen Volumens und der exponierten Lage der Leber finden sich bei 16 % (16) bis 25,2 % (17) der schwer verletzten Patienten Leberläsionen, wobei deren Schweregrad als wichtiger prognostischer Faktor identifiziert wurde (1820). Im Gegensatz zur eingeschränkten Beurteilbarkeit von abdominellen Hohlorganen und des Pankreas ermöglichen sowohl die Sonographie als auch die Computertomographie eine exzellente Organdarstellung und Einschätzung der Verletzungsschwere der Leber. Bei hämodynamischer Stabilität werden heute auch hochgradige Leberkontusionen und -lazerationen einem nichtoperativen Therapieverfahren zugeführt (21). Dieses beinhaltet neben einem verlässlichen Monitoring der kardiorespiratorischen Situation, der Leberfunktion und der Gerinnungssituation auch interventionelle Maßnahmen wie Angioembolisation und endoskopische Maßnahmen wie zum Beispiel die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP). Voraussetzung für eine sichere nichtoperative Therapie ist die unmittelbare Verfügbarkeit von Blutprodukten und der Möglichkeit zur operativen Intervention (11). Eine aktuelle systematische Analyse identifizierte sechs Risikofaktoren für das Versagen des nichtoperativen Vorgehens beim stumpfen Lebertrauma (21):

  • reduzierter Blutdruck
  • hoher Bedarf an Volumen beziehungsweise Erythrozytenkonzentraten
  • peritoneale Reizung
  • hoher Injury Severity Score sowie
  • zusätzliche intraabdominelle Verletzungen.

Aufgrund des schlechten Outcomes mit hohen Mortalitätsraten bei Versagen des nichtoperativen Vorgehens sollte bei Patienten mit diesen Risikofaktoren die Einleitung einer primär operativen Therapie geprüft werden (22).

Während Erfolgsraten von über 90 % für das nichtoperative Vorgehen bei Leberverletzungen angegeben werden, zeigen nichtoperativ behandelte Milzläsionen Versagensraten bis 31 % (18, 23). Neben den unterschiedlichen strukturellen Eigenschaften der Milz scheint auch die historisch bedingte geringere Schwelle zum operativen Vorgehen ein Faktor für die niedrigere Rate erfolgreich konservativ behandelter Milzläsionen zu sein. Schwere Frakturen und Zerreißungen des Beckenrings sind häufig mit Verletzungen der intraabdominellen (58,9 %) und urogenitalen Organe (46,6 %) verbunden (24). Des Weiteren müssen beim schweren Beckentrauma hämodynamisch relevante Blutungen vor allem aus präsakralen Gefäßnetzen antizipiert werden. Nach der präklinischen Stabilisierung mittels Beckengurt erfolgt die Kompression instabiler Beckenfrakturen mit Fixateur externe (Abbildung 3) oder Beckenzwinge. Bei persistierenden Blutungen haben die radiologische Intervention und die Gefäßembolisation einen wichtigen Stellwert erlangt (25). Die definitive operative Versorgung der Beckenringfrakturen erfolgt nach dem DC-Prinzip nach Stabilisierung des Patienten im Verlauf.

Dreidimensionale Darstellung einer instabilen Beckenfraktur
Abbildung 3
Dreidimensionale Darstellung einer instabilen Beckenfraktur

Struktur des TraumaNetzwerks, Weißbuch und S3-Leitlinie Schwerverletztenversorgung DGU

Die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie rief im Jahr 2004 die Initiative TraumaNetzwerk ins Leben und trug damit der Forderung nach Sicherstellung einer Struktur zur Versorgung schwer verletzter Patienten in regional begrenzten Gebieten Rechnung. Mit dem Ziel der Verbesserung der Schwerverletztenversorgung durch die Einführung von bundesweiten personellen, apparativen und organisatorischen Standards sowie der Vernetzung der einzelnen Kliniken wurden 2009 die ersten regionalen TraumaNetzwerke zertifiziert. Mittlerweile sind 615 Kliniken als Traumazentrum zertifiziert. Diese Traumazentren haben sich regional zu 52 zertifizierten Traumanetzwerken zusammengeschlossen (eAbbildung).

Darstellung der Traumanetzwerke in Deutschland und den anliegenden Grenzgebieten
eAbbildung
Darstellung der Traumanetzwerke in Deutschland und den anliegenden Grenzgebieten

Nach Gründung des TraumaNetzwerks DGU (TNW-DGU) wurde im Jahr 2006 das Weißbuch Schwerverletztenversorgung von der DGU publiziert, das 2012 in einer überarbeiteten Version veröffentlicht wurde (6). Es enthält Empfehlungen zur Struktur, Organisation und Ausstattung für die teilnehmenden Kliniken der einzelnen Versorgungsstufen. Zusätzlich stellt die im Jahr 2011 publizierte und im Jahr 2016 revidierte S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung die wichtigste Grundlage der aktuellen Versorgungskonzepte dar (5).

Rehabilitation im TNW-DGU

Das Thema Rehabilitation findet nicht zuletzt durch die Aufnahme in die 2. Auflage des Weißbuches stetig mehr Beachtung. Da es sich bei den schwer verletzten Patienten häufig um junge und ansonsten gesunde Menschen handelt, sind die physischen und psychischen, aber auch die sozioökonomischen Folgen drastisch (26, 27). Zur Verbesserung der Kooperation zwischen Akut- und Rehabilitationskliniken wurde durch die DGU gemeinsam mit dem Gesamtverband der Versicherer (GDV) das Projekt „Postakute Rehabilitation von Schwerverletzten“ initiiert.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 16. 10. 2016, revidierte Fassung angenommen: 24. 4. 2017

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Michael Frink
Zentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie
Universitätsklinik Gießen und Marburg
Standort Marburg, Baldingerstraße, 35043 Marburg
frink@med.uni-marburg.de

Zitierweise
Frink M, Lechler P, Debus F, Ruchholtz S:
Multiple trauma and emergency room management.
Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 497–503. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0497

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eAbbildung:
www.aerzteblatt.de/17m0497 oder über QR-Code

1.
Debus F, Lefering R, Lechler P, et al.: Association of an in-house blood bank with therapy and outcome in severely injured patients: an analysis of 18,573 patients from the TraumaRegister DGU. PLoS One 2016; 11: e0148736 CrossRef MEDLINE PubMed Central
2.
Harvey LA, Close JC: Traumatic brain injury in older adults: characteristics, causes and consequences. Injury 2012; 43: 1821–6 CrossRef MEDLINE
3.
Kuhne CA, Ruchholtz S, Buschmann C, et al.: Trauma centers in Germany. Status report. Unfallchirurg 2006; 109: 357–66 MEDLINE
4.
Debus F, Lefering R, Frink M, et al.: Numbers of severely injured patients in Germany. A retrospective analysis from the DGU (German Society for Trauma Surgery) Trauma Registry.
Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 823–9 VOLLTEXT
5.
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften: Leitlinie „Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung“ www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/012–019.html (last accessed on 27 February 2017).
6.
Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie e. V.: Weißbuch Schwerverletztenversorgung: Empfehlungen zur Struktur, Organisation, Ausstattung sowie Förderung von Qualität und Sicherheit in der Schwerverletzten-Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland. 2nd edition. Stuttgart: Thieme 2012.
7.
Olson CJ, Arthur M, Mullins RJ, Rowland D, Hedges JR, Mann NC: Influence of trauma system implementation on process of care delivered to seriously injured patients in rural trauma centers. Surgery 2001; 130: 273–9 CrossRef MEDLINE
8.
Van Olden GD, Meeuwis JD, Bolhuis HW, Boxma H, Goris RJ: Clinical impact of advanced trauma life support. Am J Emerg Med 2004; 22: 522–5 CrossRef
9.
Mohammad A, Branicki F, Abu-Zidan FM: Educational and clinical impact of Advanced Trauma Life Support (ATLS) courses: a systematic review. World J Surg 2014; 38: 322–9 CrossRef MEDLINE
10.
Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, et al.: The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Crit Care 2016; 20: 100 CrossRef MEDLINE PubMed Central
11.
Lechler P, Heeger K, Bartsch D, Debus F, Ruchholtz S, Frink M: Diagnosis and treatment of abdominal trauma. Unfallchirurg 2014; 117: 249–59 CrossRef MEDLINE
12.
Huber-Wagner S, Lefering R, Qvick LM, et al.: Effect of whole-body CT during trauma resuscitation on survival: a retrospective, multicentre study. Lancet 2009; 373: 1455–61 CrossRef
13.
Frink M, Lechler P, Lefering R, et al.: The role of laparoscopy in the early treatment of severely injured patients: an analysis of 12.447 patients. Abstract. 132. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, München: 2015.
14.
Pape HC, Rixen D, Morley J, et al.: Impact of the method of initial stabilization for femoral shaft fractures in patients with multiple injuries at risk for complications (borderline patients). Ann Surg 2007; 246: 491–9 CrossRef MEDLINE PubMed Central
15.
Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD, et al.: ,Damage control‘: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. J Trauma 1993; 35: 375–82 CrossRef MEDLINE
16.
Leenen LP: Abdominal trauma: from operative to nonoperative management. Injury 2009; 40, Suppl 4: 62–8 CrossRef MEDLINE
17.
Matthes G, Stengel D, Seifert J, Rademacher G, Mutze S, Ekkernkamp A: Blunt liver injuries in polytrauma: results from a cohort study with the regular use of whole-body helical computed tomography. World J Surg 2003; 27: 1124–30 CrossRef MEDLINE
18.
Smith J, Armen S, Cook CH, Martin LC: Blunt splenic injuries: have we watched long enough? J Trauma 2008; 64: 656–63 CrossRef MEDLINE
19.
Renzulli P, Gross T, Schnuriger B, et al.: Management of blunt injuries to the spleen. Br J Surg 2010; 97: 1696–703 CrossRef MEDLINE
20.
Lendemans S, Heuer M, Nast-Kolb D, et al.: Significance of liver trauma for the incidence of sepsis, multiple organ failure and lethality of severely injured patients. An organ-specific evaluation of 24,771 patients from the trauma register of the DGU. Unfallchirurg 2008; 111: 232–9 CrossRef MEDLINE
21.
Boese CK, Hackl M, Muller LP, Ruchholtz S, Frink M, Lechler P: Nonoperative management of blunt hepatic trauma: a systematic review. J Trauma Acute Care Surg 2015; 79: 654–60 CrossRef MEDLINE
22.
Polanco PM, Brown JB, Puyana JC, Billiar TR, Peitzman AB, Sperry JL: The swinging pendulum: a national perspective of nonoperative management in severe blunt liver injury. J Trauma Acute Care Surg 2013; 75: 590–5 CrossRef MEDLINE
23.
Beuran M, Gheju I, Venter MD, Marian RC, Smarandache R: Non-operative management of splenic trauma. J Med Life 2012; 5: 47–58 MEDLINE PubMed Central
24.
Siegmeth A, Mullner T, Kukla C, Vecsei V: Associated injuries in severe pelvic trauma. Unfallchirurg 2000; 103: 572–81 CrossRef MEDLINE
25.
El Haj M, Bloom A, Mosheiff R, Liebergall M, Weil YA: Outcome of angiographic embolisation for unstable pelvic ring injuries: factors predicting success. Injury 2013; 44: 1750–5 CrossRef MEDLINE
26.
Corso P, Finkelstein E, Miller T, Fiebelkorn I, Zaloshnja E: Incidence and lifetime costs of injuries in the United States. Inj Prev 2015; 21: 434–40 CrossRef MEDLINE
27.
Campbell HE, Stokes EA, Bargo DN, et al.: Quantifying the healthcare costs of treating severely bleeding major trauma patients: a national study for England. Crit Care 2015; 19: 276 CrossRef MEDLINE PubMed Central
Zentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie, Universitätsklinik Gießen
und Marburg, Standort Marburg: Prof. Dr. med. Frink, Prof. Dr. med. Lechler, PD Dr. Debus, Prof. Dr. med. Ruchholtz
Dreidimensionale Darstellung anhand einer Polytrauma-Computertomographie eines Patienten mit einer C-Verletzung des Beckens
Abbildung 1
Dreidimensionale Darstellung anhand einer Polytrauma-Computertomographie eines Patienten mit einer C-Verletzung des Beckens
Temporäre Versorgung einer Beckenfraktur
Abbildung 2
Temporäre Versorgung einer Beckenfraktur
Dreidimensionale Darstellung einer instabilen Beckenfraktur
Abbildung 3
Dreidimensionale Darstellung einer instabilen Beckenfraktur
Empfehlungen zur Aktivierung des Schockraumteams*
Tabelle 1
Empfehlungen zur Aktivierung des Schockraumteams*
Notwendige Fachabteilungen in Abhängigkeit der Versorgungsstufe
Tabelle 2
Notwendige Fachabteilungen in Abhängigkeit der Versorgungsstufe
Darstellung der Traumanetzwerke in Deutschland und den anliegenden Grenzgebieten
eAbbildung
Darstellung der Traumanetzwerke in Deutschland und den anliegenden Grenzgebieten
1. Debus F, Lefering R, Lechler P, et al.: Association of an in-house blood bank with therapy and outcome in severely injured patients: an analysis of 18,573 patients from the TraumaRegister DGU. PLoS One 2016; 11: e0148736 CrossRef MEDLINE PubMed Central
2. Harvey LA, Close JC: Traumatic brain injury in older adults: characteristics, causes and consequences. Injury 2012; 43: 1821–6 CrossRef MEDLINE
3. Kuhne CA, Ruchholtz S, Buschmann C, et al.: Trauma centers in Germany. Status report. Unfallchirurg 2006; 109: 357–66 MEDLINE
4. Debus F, Lefering R, Frink M, et al.: Numbers of severely injured patients in Germany. A retrospective analysis from the DGU (German Society for Trauma Surgery) Trauma Registry.
Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 823–9 VOLLTEXT
5. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften: Leitlinie „Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung“ www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/012–019.html (last accessed on 27 February 2017).
6. Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie e. V.: Weißbuch Schwerverletztenversorgung: Empfehlungen zur Struktur, Organisation, Ausstattung sowie Förderung von Qualität und Sicherheit in der Schwerverletzten-Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland. 2nd edition. Stuttgart: Thieme 2012.
7. Olson CJ, Arthur M, Mullins RJ, Rowland D, Hedges JR, Mann NC: Influence of trauma system implementation on process of care delivered to seriously injured patients in rural trauma centers. Surgery 2001; 130: 273–9 CrossRef MEDLINE
8. Van Olden GD, Meeuwis JD, Bolhuis HW, Boxma H, Goris RJ: Clinical impact of advanced trauma life support. Am J Emerg Med 2004; 22: 522–5 CrossRef
9. Mohammad A, Branicki F, Abu-Zidan FM: Educational and clinical impact of Advanced Trauma Life Support (ATLS) courses: a systematic review. World J Surg 2014; 38: 322–9 CrossRef MEDLINE
10. Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, et al.: The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Crit Care 2016; 20: 100 CrossRef MEDLINE PubMed Central
11. Lechler P, Heeger K, Bartsch D, Debus F, Ruchholtz S, Frink M: Diagnosis and treatment of abdominal trauma. Unfallchirurg 2014; 117: 249–59 CrossRef MEDLINE
12. Huber-Wagner S, Lefering R, Qvick LM, et al.: Effect of whole-body CT during trauma resuscitation on survival: a retrospective, multicentre study. Lancet 2009; 373: 1455–61 CrossRef
13. Frink M, Lechler P, Lefering R, et al.: The role of laparoscopy in the early treatment of severely injured patients: an analysis of 12.447 patients. Abstract. 132. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, München: 2015.
14.Pape HC, Rixen D, Morley J, et al.: Impact of the method of initial stabilization for femoral shaft fractures in patients with multiple injuries at risk for complications (borderline patients). Ann Surg 2007; 246: 491–9 CrossRef MEDLINE PubMed Central
15. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD, et al.: ,Damage control‘: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. J Trauma 1993; 35: 375–82 CrossRef MEDLINE
16. Leenen LP: Abdominal trauma: from operative to nonoperative management. Injury 2009; 40, Suppl 4: 62–8 CrossRef MEDLINE
17. Matthes G, Stengel D, Seifert J, Rademacher G, Mutze S, Ekkernkamp A: Blunt liver injuries in polytrauma: results from a cohort study with the regular use of whole-body helical computed tomography. World J Surg 2003; 27: 1124–30 CrossRef MEDLINE
18. Smith J, Armen S, Cook CH, Martin LC: Blunt splenic injuries: have we watched long enough? J Trauma 2008; 64: 656–63 CrossRef MEDLINE
19. Renzulli P, Gross T, Schnuriger B, et al.: Management of blunt injuries to the spleen. Br J Surg 2010; 97: 1696–703 CrossRef MEDLINE
20. Lendemans S, Heuer M, Nast-Kolb D, et al.: Significance of liver trauma for the incidence of sepsis, multiple organ failure and lethality of severely injured patients. An organ-specific evaluation of 24,771 patients from the trauma register of the DGU. Unfallchirurg 2008; 111: 232–9 CrossRef MEDLINE
21. Boese CK, Hackl M, Muller LP, Ruchholtz S, Frink M, Lechler P: Nonoperative management of blunt hepatic trauma: a systematic review. J Trauma Acute Care Surg 2015; 79: 654–60 CrossRef MEDLINE
22. Polanco PM, Brown JB, Puyana JC, Billiar TR, Peitzman AB, Sperry JL: The swinging pendulum: a national perspective of nonoperative management in severe blunt liver injury. J Trauma Acute Care Surg 2013; 75: 590–5 CrossRef MEDLINE
23. Beuran M, Gheju I, Venter MD, Marian RC, Smarandache R: Non-operative management of splenic trauma. J Med Life 2012; 5: 47–58 MEDLINE PubMed Central
24. Siegmeth A, Mullner T, Kukla C, Vecsei V: Associated injuries in severe pelvic trauma. Unfallchirurg 2000; 103: 572–81 CrossRef MEDLINE
25. El Haj M, Bloom A, Mosheiff R, Liebergall M, Weil YA: Outcome of angiographic embolisation for unstable pelvic ring injuries: factors predicting success. Injury 2013; 44: 1750–5 CrossRef MEDLINE
26. Corso P, Finkelstein E, Miller T, Fiebelkorn I, Zaloshnja E: Incidence and lifetime costs of injuries in the United States. Inj Prev 2015; 21: 434–40 CrossRef MEDLINE
27. Campbell HE, Stokes EA, Bargo DN, et al.: Quantifying the healthcare costs of treating severely bleeding major trauma patients: a national study for England. Crit Care 2015; 19: 276 CrossRef MEDLINE PubMed Central

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