MEDIZIN: cme

Ileus beim Erwachsenen – Genese, Diagnostik und Therapie

Ileus in adults—pathogenesis, investigation and treatment

Dtsch Arztebl Int 2017; 114(29-30): 508-18; DOI: 10.3238/arztebl.2017.0508

Vilz, Tim O.; Stoffels, Burkhard; Straßburg, Christian; Schild, Hans H.; C., Jörg; Kalff

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Hintergrund: Der Ileus ist eine der häufigsten Verdachtsdiagnosen im klinischen Alltag. Im deutschsprachigen Raum wird unter dem Begriff Ileus sowohl der mechanische als auch der funktionelle Ileus zusammengefasst. Da jeder in der Krankenversorgung tätige Arzt mit einem Ileus konfrontiert werden kann, ist eine breitgestreute Expertise essenziell.

Methodik: Dargestellt werden die Empfehlungen zur Diagnostik verschiedener Ileusursachen und deren spezifische Therapie anhand einer selektiven Literaturrecherche.

Ergebnisse: Symptome und Ausprägung des Ileus sind meist von der Lokalisation des Passagestopps abhängig. Während bis vor einigen Jahren bei der Verdachtsdiagnose eines mechanischen Ileus ein Zeitfenster von maximal 12 h bis zur Intervention vorgegeben wurde, wird heute insbesondere der Dünndarmileus häufig erfolgreich konservativ behandelt. Auch ein funktioneller Ileus muss nur selten operiert werden, supportive Maßnahmen sind in Abhängigkeit von der Genese meist ausreichend.

Schlussfolgerung: Von großer Bedeutung für eine korrekte Therapie ist die rasche Ursachenabklärung des Ileus (mechanisch versus funktionell). Dies erfordert eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit. Eine Herausforderung sind hierbei insbesondere Patienten mit einer Peritonealkarzinose und Ileussymptomatik, weil hier eine eindeutige Unterscheidung in mechanischer oder funktioneller Ileus nicht immer gelingt.

Teilnahme nur im Internet möglich: aerzteblatt.de/cme
Teilnahme nur im Internet möglich: aerzteblatt.de/cme

Definitionsgemäß handelt es sich bei einem Ileus um einen Darmverschluss oder eine Darmlähmung, die zu einer Unterbrechung der Nahrungspassage mit einem Aufstau des Speisebreis führt. Prinzipiell unterscheidet man zwischen einem mechanischen Ileus und einem funktionellen Ileus.

Pathophysiologisch kommt es, wenn auch aus unterschiedlicher Ursache, sowohl beim mechanischen als auch beim funktionellen Ileus zur Akkumulation von Flüssigkeiten und Gasen mit erhöhtem intraluminalen Druck, Mikrozirkulationsstörungen der Wand und konsekutiv gestörter Mukosabarriere. Folgen können Flüssigkeitsverschiebungen, eine Durchwanderungsperitonitis und Hypovolämie sein.

Lernziele

Die Leser dieses Beitrages sollen nach dem Lesen des Beitrags befähigt werden

  • die notwendigen diagnostischen Maßnahmen bei Verdacht auf einen mechanischen Ileus zu kennen
  • zu wissen, welche engmaschigen klinischen Verlaufskontrollen benötigt werden, damit ein Patient mit einem mechanischen Ileus nicht immer und sofort operiert werden muss
  • verschiedene Beispiele für einen funktionellen Ileus und deren Therapien benennen zu können.

Mechanischer Ileus

Die Operationsindikation „mechanischer Ileus“ ist eine häufige Komplikation nach vorangegangenen Eingriffen, die Lebenszeitprävalenz nach Kolektomien beträgt beispielsweise 11 % (1).

Mögliche Ursachen sind:

  • eine Kompression von außen (Bride, Hernie)
  • eine Veränderung in der Darmwand (Tumor, Entzündung) oder
  • eine Lumenverlegung (Koprostase, Invagination).

Hierbei kann es zu einer eingeschränkten (Subileus oder inkompletter Ileus) oder aufgehobenen (kompletter Ileus) Nahrungspassage kommen. In Abhängigkeit vom betroffenen Darmanteil kann zwischen dem häufigeren mechanischen Dünndarmileus (80 %) und dem selteneren mechanischen Dickdarmileus (20 %) unterschieden werden (2). Während die häufigsten Ursachen für eine Unterbrechung der Nahrungspassage im Dünndarm durch Voroperationen bedingte Briden (65 %) oder Hernien (15 %) sind, ist ein Passagestopp im Kolon oder Rektum in den meisten Fällen mit einem Malignom (70 %) sowie mit Adhäsionen oder Stenosen nach rezidivierenden Divertikulitiden (bis zu 10 %) assoziiert. In selteneren Fällen sind ein Sigmavolvulus (5 %) oder Hernien (2,5 %) ursächlich für einen Dickdarmileus (2).

Die Symptome des Ileus und deren Ausprägung sind in hohem Maße abhängig von der Lokalisation des Passagestopps. Beim Dünndarmileus gehören beispielsweise Übelkeit mit Erbrechen, Krämpfe, ein aufgetriebenes Abdomen sowie Stuhl- und Windverhalt zu den häufigsten Symptomen. Hierbei ist zu beachten, dass je proximaler der pathologische Prozess zu finden ist, umso rascher das Erbrechen von unverdauter Nahrung auftritt. Stuhl- und Windverhalt treten als klassische Ileus-Symptome hingegen teilweise erst Tage später auf. Während der Dünndarmileus also meist akut einsetzt und von ausgeprägter Symptomatik begleitet wird, ist der Dickdarmileus mit Ausnahme des akut einsetzenden Volvulus initial häufig eher symptomarm. Als Beschwerden stehen insbesondere ein geblähtes Abdomen (80 %), Krämpfe (60 %) sowie Stuhl- und Windverhalt (50 %) im Vordergrund. Oft geht der Symptomatik bereits eine längere Leidensgeschichte mit Veränderungen der Stuhlgewohnheiten sowie zunehmender Obstipation voraus (3).

Diagnostik des mechanischen Ileus

Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung kann einen ersten Hinweis auf einen mechanischen Ileus liefern. Es sind insbesondere in der Frühphase klassischerweise hochgestellte Darmgeräusche nachweisbar, wohingegen ein Peritonismus meist fehlt. Dies ist jedoch unspezifisch, da insbesondere in der Spätphase aufgrund der Schädigung des Darms eine Paralyse ohne Peristaltik auftritt. Eine sichere Diagnose gelingt daher selbst einem erfahrenen Chirurgen in einigen Fällen nicht, wie eine prospektive Untersuchung zeigen konnte (4).

Laboruntersuchungen

Ein spezifischer Laborparameter zur Diagnostik des mechanischen Ileus mit begleitender Darmischämie existiert nicht (5, 6). Einzig das Procalcitonin konnte in einer prospektiven Studie ab einem Wert > 0,57 ng/mL mit einer Wahrscheinlichkeit von 83 % eine begleitende Darmischämie vorhersagen beziehungsweise bei einem Wert < 0,57 ng/mL mit einer Wahrscheinlichkeit von 91 % ausschließen (6).

Zur weiterführenden Diagnostik sollten zusätzlich folgende Parameter bestimmt werden:

  • Infektwerte
  • Elektrolyte (eine Hypokaliämie kann auf einen funktionellen Ileus hinweisen)
  • Retentionsparameter (diese können Anhaltspunkte für ein Nierenversagen durch Flüssigkeitsverschiebungen geben)
  • Cholestaseparameter, Transaminasen und Lipase (auch eine Pankreatitis kann Ursache eines funktionellen Ileus sein)

Des Weiteren sollten durchgeführt werden:

  • eine Gerinnungsanalyse (beispielsweise deutet ein Quickwertabfall auf ein Leberversagen hin)
  • eine Blutgasanalyse (zum Beispiel können der pH-Wert und der Laktatwert ein unspezifisches Zeichen einer Organminderperfusion sein).

Sonographie des Abdomens

Die Sonographie hat in der Notaufnahme weiterhin zur Diagnose von freier Flüssigkeit oder einer inkarzerierten Hernie ihren Stellenwert. In der Ileusdiagnostik erreicht sie jedoch aufgrund des distendierten Abdomens mit Luftüberlagerungen rasch ihre Grenzen und spielt daher nur eine untergeordnete Rolle (7).

Röntgenübersichtsaufnahmen des Abdomens und Kontrastmittelpassage

Der Vorteil einer Röntgenübersichtsaufnahme des Abdomens im Stehen oder in Linksseitenlage liegt in der kostengünstigen und raschen Durchführbarkeit. Der Nachteil ist die nur geringe Sensitivität und Spezifität (8). Letztlich empfiehlt sich die Röntgenuntersuchung beim klinisch stabilen Patienten ohne schwerwiegende Symptome und fehlenden Infektzeichen zunächst als Leeraufnahme. Im Anschluss erfolgt eine Passageuntersuchung mit oraler Gabe von unverdünntem Kontrastmittel. Ein bedeutsamer Nebenaspekt der oralen Kontrastierung ist die abführende Wirkung des hypertonen, jodhaltigen Kontrastmittels. Eine Metaanalyse zeigte, dass dadurch die Notwendigkeit einer Laparotomie mit Adhäsiolyse reduziert werden konnte, was eine verkürzte Krankenhausverweildauer nach sich zog (9).

Computertomographie des Abdomens

Die Computertomographie des Abdomens mit oraler und intravenöser Kontrastierung hat eine Sensitivität und Spezifität von weit über 90 % bei der Diagnose des mechanischen Ileus (Abbildung 1a). Sie ist damit der Goldstandard (9). Neben einer Beurteilung des Schweregrades (inkompletter versus kompletter Ileus), der genauen Lokalisation (Kalibersprung) und der Ursache (inkarzerierte Hernie, Tumor, inflammatorische Veränderungen) können auch mögliche Komplikationen (Ischämie, Perforation) identifiziert werden.

Computertomographische Aufnahmen (CT) und intraoperativer Befund
Abbildung 1
Computertomographische Aufnahmen (CT) und intraoperativer Befund

Weitere Untersuchungen

In seltenen Fällen kann insbesondere beim Dickdarmileus eine Koloskopie sowohl zur Diagnostik (maligne versus benigne Stenose) als auch zum Bridging (Einlage einer Entlastungssonde oder Stenting einer Stenose) bis zu einer definitiven Operation durchgeführt werden.

Die Magnetresonanztomographie hat in der Akutdiagnostik des Ileus bislang keinen Stellenwert. Jedoch kann insbesondere bei klinisch stabilen und jungen Patienten mit unklarer Engstelle ein sogenannter „MR Sellink“ zur Lokalisationsdiagnostik und besseren Therapieplanung durchgeführt werden (10). Mit dieser in der Magnetresonanztomographie durchgeführten Doppelkontrastuntersuchung nach Sellink (Enteroklysma) ist es möglich, entzündliche Veränderungen oder Verengungen insbesondere des Dünndarms zu diagnostizieren.

Behandlung des mechanischen Ileus

Initiale Behandlung in der Notaufnahme

Noch in der Notaufnahme sollte umgehend mit einer Volumensubstitution und dem eventuellen Ausgleich des Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts begonnen werden. Zur gastrointestinalen Dekompression sollten Patienten mit Erbrechen eine Magensonde erhalten (11). Nach der initialen körperlichen Untersuchung kann sofort mit der Analgesie begonnen werden. Aufgrund moderner computertomographischer Bildgebung ist die früher oft geäußerte Befürchtung nicht mehr haltbar, dass durch Schmerztherapie die Klinik des akuten Abdomens eventuell verschleiert wird und das Krankheitsbild nicht mehr klar diagnostizierbar ist. Auf die Applikation von Vagolytika (zum Beispiel Buthylscopolamin) sollte jedoch beim partiellen Ileus aufgrund der Peristaltik-lähmenden Wirkung verzichtet werden. Sofern klinische oder laborchemische Infektzeichen oder gar einer Sepsis vorhanden sind, sollte gemäß der „Surviving Sepsis Campaign“ agiert und frühzeitig eine Antibiose appliziert werden (12).

Nach Erstversorgung und Komplettierung der Diagnostik muss festgelegt werden, ob ein konservativer Therapieversuch möglich ist oder eine Indikation zur umgehenden Operation besteht. Retrospektive Untersuchungen der letzten Jahre mit weit mehr als 100 000 Patienten scheinen hierbei einen Vorteil in der Weiterbehandlung durch ein chirurgisches Team zu sehen, da dies in einer verringerten Morbidität und Mortalität, einer verkürzten Zeitdauer bis zu einer eventuell notwendigen Operation sowie einer geringeren Krankenhausverweildauer resultierte (13, 14).

Konservativer Therapieversuch

Sofern keine absolute Indikation zur Operation (Strangulation, Ischämie, vollständiger Passagestopp) besteht und klinische Zeichen eines akuten Abdomens fehlen, ist ein konservativer Therapieversuch gerechtfertigt. Insbesondere bei inkomplettem Ileus liegt die Erfolgsrate unter rein supportiver Therapie bei 80 %, die Wahrscheinlichkeit für eine Operation mit Darmresektion liegt dagegen bei unter 5 % (9, 15, 16). Handelt es sich jedoch um einen kompletten Ileus, so steigt das Risiko für eine Darmresektion unter konservativen Maßnahmen auf circa 30 % (5).

Neben den oben genannten supportiven Maßnahmen (Flüssigkeitssubstitution, Magensonde, Nahrungskarenz beziehungsweise allenfalls schluckweise Tee) empfiehlt sich die Applikation von 100 mL wasserlöslichem, jodhaltigen Kontrastmittels über die einliegende Magensonde. Hierzu wird in der Regel hypertones ionisches Kontrastmittel (zum Beispiel 100 mg/mL Natriumamidotrizoat + 660 mg/mL Megluminamidotrizoat) verwendet. Gemäß einer Metaanalyse konnte so die Notwendigkeit einer chirurgischen Therapie reduziert und die Krankenhausverweildauer um 1,9 Tage verkürzt werden. Weiterhin lässt sich mit einer Sensitivität von 96 % und einer Spezifität von 98 % eine erfolgreiche konservative Therapie vorhersagen, sofern das Kontrastmittel innerhalb von 24 h das Kolon erreicht hat (Evidenzlevel 1a) (9).

Zur Zeitdauer einer konservativen Therapie gibt es keine eindeutigen Empfehlungen; das vormals postulierte „über einem Ileus darf die Sonne weder auf- noch untergehen“ („never let the sun rise or set in the case of bowel obstruction“) ist nicht mehr allgemein gültig (17). Selbst ein mehrtägiger Behandlungsversuch unter engmaschiger klinischer und laborchemischer Kontrolle ist möglich. Jedoch sollte berücksichtigt werden, dass ein frustraner konservativer Therapieversuch über mehr als drei Tage mit der erhöhten Notwendigkeit einer Darmresektion (12 % versus 29 %), einer erhöhten Morbidität und Letalität einhergeht (Evidenzlevel IV) (5, 17, 18).

Indikationen zur operativen Therapie

Selbst für einen erfahrenen Chirurgen ist die Entscheidung zur Operation nicht immer einfach zu treffen (4). Als Entscheidungshilfe können die Risikofaktoren von Schwenter et. al. dienen: Die Autoren konnten in einer multivariaten Analyse sechs Punkte identifizieren, die mit einem erhöhten Risiko für eine Darmstrangulation einhergehen (Kasten 1) (19).

Risikofaktoren nach Schwenter* (19)
Kasten 1
Risikofaktoren nach Schwenter* (19)

Während ein Dünndarmileus meist adhäsionsbedingt ist (Abbildung 1b) und sich in fast drei Viertel der Fälle konservativ behandeln lässt, ist ein Kolonileus meist mit einem Malignom assoziiert und bedarf in 75 % der Fälle einer zeitnahen operativen Therapie (18, 20). Nach der Laparotomie und Diagnose eines Karzinoms als Ursache für den Ileus gibt es für den Operateur zwei Möglichkeiten hinsichtlich des weiteren Vorgehens; die Entscheidung ist mitunter schwierig zu treffen:

Einzeitiges Vorgehen Hierbei wird die maligne Stenose mit dem vorgeschalteten dilatierten Darmabschnitt unter onkologischen Aspekten reseziert und eine primäre Darmanastomose ohne Stomaschutz angelegt. Für dieses Konzept sprechen unter anderem die mit 2–6 % nur geringe Inzidenz an Anastomoseninsuffizienzen, die fehlende Notwendigkeit einer erneuten Operation zur Rückverlagerung des Stomas sowie die teilweise beachtliche Morbidität einer notfallmäßigen Stomaanlage (eingeschränkte Lebensqualität, Hautirritationen, Malabsorption) (20). Kommt es jedoch zu einer Anastomoseninsuffizienz, erhöht sich die Morbidität und Mortalität deutlich. Zusätzlich ist mit einem schlechteren onkologischen Ergebnis zu rechnen (21).

Ein einzeitiges Vorgehen sollte prinzipiell immer in Betracht gezogen werden, insbesondere bei gesunden Patienten, nur wenig dilatierten vorgeschalteten Darmabschnitten oder einer Stenose im Bereich des Colon ascendens oder der rechten Flexur (20).

Zweizeitiges Vorgehen – Beim zweizeitigen Vorgehen erfolgt zunächst eine Resektion des Malignoms unter onkologischen Gesichtspunkten. Im Anschluss kann entweder ein endständiges Stoma im Sinne einer Hartmann-Situation angelegt werden oder es erfolgt eine direkte Anastomosierung der beiden Darmenden mit protektivem, doppelläufigem Stoma. In einem zweiten Eingriff wird das Stoma dann im Verlauf eventuell zurückverlagert. Der Vorteil des zweizeitigen Vorgehens liegt in einer rascheren Erholung und der geringeren Inzidenz an Anastomoseninsuffizienzen. Es ist jedoch zu beachten, dass es insbesondere bei notfallmäßig angelegten Ileostomata häufig zu Problemen bei der Versorgung sowie ausgeprägten Malabsorptions-Syndromen kommt. Des Weiteren hat die Rückverlagerung des Stomas ebenfalls eine hohe Morbidität, gemäß großer retrospektiver Analysen ist sogar in bis zu 60 % der Fälle keine Rückverlagerung erfolgt (20). Das zweizeitige Vorgehen hat sich insbesondere bei Risikofaktoren für eine Anastomoseninsuffizienz (Peritonitis, Immunsuppression, Malnutrition etc.) bewährt.

Eventuell können insbesondere bei weit distal gelegenen Stenosen (Sigma und Rektum) eine Entlastungssonde oder ein Stent zum „Bridging“ bis zur Operation eingelegt werden. So muss nicht in einen manifesten Ileus operiert werden, und die Darmwand hat Zeit, sich von der prästenotischen Dilatation zu erholen (20). Welches Verfahren gewählt wird, muss von Fall zu Fall entschieden werden und ist von vielen Faktoren abhängig (Kasten 2).

Gründe, die für die Anlage eines Stomas sprechen
Kasten 2
Gründe, die für die Anlage eines Stomas sprechen

Funktioneller Ileus

Im Gegensatz zum mechanischen Ileus liegt beim funktionellen Ileus kein lumenobstruierender Prozess als Ursache für die Störung der Nahrungspassage vor. Stattdessen findet sich eine verminderte Kontraktion der glatten Muskulatur der Darmwand.

Folgende Ursachen des paralytischen/funktionellen Ileus können unterschieden werden:

  • reflektorisch – nach abdominalen oder retroperitonealen Eingriffen (Operationen an der Wirbelsäule) oder bei intraabdominalen oder retroperitonealen Pathologien (Tumor, Blutung, Infekt)
  • medikamentöse (nach Einnahme von Opioiden, Neuroleptika etc.)
  • metabolische (bei bestehender Hypokaliämie oder Diabetes mellitus) oder
  • vaskuläre (bei vorhandener Minderperfusion).

Exemplarisch werden im Folgenden die drei für den medizinischen Alltag relevantesten und häufigsten Ursachen für einen funktionellen Ileus und die möglichen therapeutischen Optionen näher beleuchtet.

Postoperativer Ileus

Beim postoperativen Ileus handelt es sich um eine häufige Komplikation nach operativen, insbesondere viszeralchirurgischen Eingriffen; die Inzidenz nach Kolorektalchirurgie beträgt 17,4 % (22). Definiert wird der postoperative Ileus als vorübergehender Stillstand der koordinierten Darmperistaltik nach operativen Eingriffen, der eine ausreichende Passage des Darminhaltes und die Toleranz gegenüber oraler Nahrungsaufnahme verhindert (23). Prinzipiell handelt es sich um ein vollständig reversibles Krankheitsbild. Aufgrund der verlängerten Krankenhausverweildauer mit jährlichen Mehrkosten von 1,5 Milliarden US-Dollar besteht eine hohe sozioökonomische Relevanz (22).

Die Pathophysiologie des postoperativen Ileus ist multifaktoriell. Ein entscheidender Schritt ist eine aus dem operativen Trauma resultierende Aktivierung der in der Tunica muscularis externa des Darms beheimateten Makrophagen. Diese beginnen mit der Freisetzung von Zytokinen, was zur Aktivierung und Einwanderung weiterer proinflammatorischer Zellen führt. Letztlich werden weitere Peristaltik-hemmende Zytokine (unter anderem Interleukin-6 und , TNF-alpha), Neuropeptide und Stickstoffmonoxid freigesetzt. Am Ende steht das Vollbild eines postoperativen Ileus mit einer Paninflammation der gesamten Tunica muscularis externa des Gastrointestinaltraktes (24).

Klinik und Diagnostik

Der postoperative Ileus manifestiert sich meist am 3. bis 5. Tag nach der Operation. Die Leitsymptome sind Übelkeit, Erbrechen, Stuhl- und Windverhalt sowie ein distendiertes Abdomen mit spärlicher oder fehlender Peristaltik. Laborchemisch finden sich in der Regel keine höhergradigen Auffälligkeiten (25). Trotz der hohen Inzidenz des postoperativen Ileus und des benignen Verlaufes muss immer in Betracht gezogen werden, dass die Paralyse auch durch einen früh-postoperativen mechanischen Ileus (Torquierung, innere Hernie) oder einen septischen Ileus (Abszess, Peritonitis) bedingt sein kann. Sollten Zweifel an der Diagnose eines postoperativen Ileus bestehen, empfiehlt sich eine computertomographische Diagnostik des Abdomens.

Therapie

Aufgrund des Fehlens einer einzelnen erfolgreichen Prophylaxe oder Therapie wurde vor etwa einem Jahrzehnt durch Kehlet das sogenannte „Fast Track“- oder ERAS(„enhanced recovery after surgery“)-Konzept etabliert (26, 27). Hierbei handelt es sich um ein multimodales, perioperatives Therapiekonzept, in dem einzelne Maßnahmen zusammengefasst werden, um die Morbidität nach chirurgischen Eingriffen zu senken und die Krankenhausverweildauer zu verkürzen (Grafik 1) (25).

Multimodales, perioperatives Fast-Track-Konzept
Grafik 1
Multimodales, perioperatives Fast-Track-Konzept

Interessanterweise konnte in Metaanalysen nur für drei der aufgeführten Maßnahmen eine zeitliche Verringerung des postoperativen Ileus nachgewiesen werden (28, 29). Dies sind

  • minimalinvasive Chirurgie (geringeres operatives Trauma, Evidenzlevel Ia),
  • postoperative Analgesie mittels Periduralkatheter (Sympathikolyse und Einsparung von peristaltikhemmenden Opioiden, Evidenzlevel Ia) und
  • das postoperative Kauen von Kaugummi zur Stimulation des peristaltik-fördernden und entzündungshemmenden zephalovagalen Reflexes (Evidenzlevel Ia) (30).

Diese Maßnahmen sind jedoch als reine Prophylaxe zu verstehen. Ist es zu einem manifesten postoperativen Ileus gekommen, gibt es keine evidenzbasierte Therapie. Keine der im Routinebetrieb angewandten Prokinetika (Neostigmin, Metoclopramid, Erythromycin) oder Laxanzien konnte in Metaanalysen eine verkürzte Zeitdauer des postoperativen Ileus erreichen (Evidenzlevel 1a) (31).

Opioidinduzierte Obstipation und opioidinduzierter Ileus

Opioide sind insbesondere bei der Therapie chronischer Schmerzen oder bei Tumorpatienten weit verbreitet und aufgrund der verschiedenen Applikationsrouten und ihrer Effektivität geschätzt. Die häufigste (15 %) und für den Patienten schwerwiegendste Nebenwirkung beim chronischen Gebrauch ist die opioidinduzierte Obstipation beziehungsweise der opioidinduzierte Ileus als Maximalvariante (32).

Klinik und Diagnostik

Die Diagnose der opioidinduzierten Obstipation ist in nahezu allen Fällen aufgrund der Anamnese (Start oder Änderung einer Opoidtherapie) und der klinischen Untersuchung mit rektaler Untersuchung (Stuhlimpaktion) sicherzustellen. Beim opioidinduzierten Ileus sollten zumindest laborchemische Infektzeichen untersucht, bei Auffälligkeiten auch eine weiterführende radiologische Diagnostik ergänzt werden.

Prophylaxe und Therapie

Die Prophylaxe der opioidinduzierten Obstipation steht eindeutig im Vordergrund. Insbesondere ballaststoffreiche Kost, ausreichende Flüssigkeitsaufnahme und körperliche Aktivität sind wichtig. Ist dies nicht ausreichend, kann man sich am Stufenschema der S2k-Leitlinie „Chronische Obstipation bei Erwachsenen“ orientieren (33).

Insbesondere bei therapierefraktären Fällen oder beim opioidinduzierten Ileus können eine Umstellung des Opioids auf ein Kombinationspräparat (beispielsweise Oxycodon + Naloxon [Evidenzlevel Ib] als peripherer Opioidantagonist mit hohem „First-Pass“-Effekt) oder der zusätzliche Einsatz von peripheren Opioid-Antagonisten (Methylnaltrexon subkutan oder Naloxegol oral, Evidenzlevel Ib) notwendig werden (Grafik 2). Eine chirurgische Therapie ist nur in absoluten Ausnahmefällen notwendig.

Stufenschema
Grafik 2
Stufenschema

Intestinale Pseudoobstruktion (Ogilvie-Syndrom)

Bei der akuten Pseudoobstruktion des Kolons (Ogilvie-Syndrom) handelt es sich definitionsgemäß um eine Dilatation des Kolons (meist des Zökalpols und des Colon ascendens) ohne Hinweis einer mechanischen Stenose. Die genaue Pathogenese ist unklar, vermutet wird ein Ungleichgewicht der nervalen Innervation des Darms zugunsten des Sympathikus mit konsekutiver atoner Dilatation des Kolons (34, 35). Das Ogilvie-Syndrom kommt fast ausschließlich bei hospitalisierten, kritisch kranken Patienten vor und ist insbesondere mit vorangegangenen Operationen (vor allem orthopädischen Eingriffen, Inzidenz 1 %), schweren Infektionen sowie neurologischen Erkrankungen (Morbus Parkinson) assoziiert (36).

Klinik und Diagnostik

Das Hauptsymptom des Ogilvie-Syndroms ist eine progrediente abdominale Distension, zusätzlich wird häufig über Bauchschmerzen geklagt (80 %). Es kommt zu Übelkeit und Erbrechen (60 %) sowie Stuhlverhalt oder auch Diarrhöen (45 %). In der klinischen Untersuchung zeigt sich typischerweise ein tympanitisch geblähtes Abdomen, Darmgeräusche sind meist auskultierbar. Im Falle eines Peritonismus oder Fieber muss eine Perforation oder Ischämie des Darms in Betracht gezogen werden (35).

Typische Laborveränderungen finden sich bei der akuten Pseudoobstruktion nicht, eine Leukozytose kann auf eine Perforation oder eine Ischämie hinweisen. Da es sich beim Ogilvie-Syndrom um eine Ausschlussdiagnose handelt, empfiehlt sich initial eine Computertomographie des Abdomens, um anderweitige Pathologien, insbesondere einen mechanischen Ileus oder eine Paralyse durch andere intraabdominale oder retroperitoneale Prozesse, auszuschließen.

Therapie des Ogilvie-Syndroms

Die weitere Therapie (konservativ versus operativ) ist in hohem Maße abhängig vom radiologisch gemessenen Durchmesser des Kolons, der klinischen Symptomatik (Sepsiszeichen) und einer drohenden oder bereits stattgefundenen Perforation.

Konservative Therapie – Grundvoraussetzung für eine Entscheidung zur konservativen Therapie sind fehlende Sepsiszeichen und der Ausschluss einer Perforation oder Ischämie. Neben supportiven Maßnahmen (Nahrungskarenz, Magensonde, rektale Entlastungssonde, Ausgleich von Elektrolytentgleisungen, Absetzen obstipierender Medikamente) muss der Patient engmaschig klinisch und radiologisch (Abdomen Übersicht alle 12 bis 24 Stunden: Verlauf des Kolondurchmessers?) überwacht werden.

Es konnte im Rahmen einer Metaanalyse die Wirksamkeit von 2 mg Neostigmin intravenös nachgewiesen werden. Bei 90 % (p < 0,001, „number needed to treat“ = 1) der Patienten war innerhalb von 30 Minuten nach Injektion ein Therapieerfolg (Flatus, Stuhlgang, Bauchumfangsverminderung) nachweisbar (Evidenzlevel Ia) (37). Für die Anwendung weiterer Substanzen (Methylnaltrexon, Erythromycin) gibt es keine Evidenz (35).

Kommt es unter medikamentöser Therapie nicht innerhalb von 2 bis 3 Tagen zu einer Besserung, empfiehlt sich eine endoskopische Absaugung mit Einlage einer Entlastungssonde in das rechte Hemicolon (Evidenzlevel IIa) (38, 39).

Operative Therapie – Die Indikation zur operativen Therapie des Ogilvie-Syndroms sollte kritisch gestellt werden, da die perioperative Mortalität 25–31 % beträgt. Absolute Indikationen für eine Operation sind typischerweise eine drohende oder stattgefundene Perforation, eine Ischämie oder ein unter Therapie über Tage persistierender Kolondurchmesser > 12 cm. Sofern keine Perforation oder Ischämie vorliegt, sollte ein Zökostoma angelegt werden. Eine Alternative beim kritisch kranken Patienten wäre eine perkutane Zökostomie. Handelt es sich um eine Perforation oder eine Ischämie, empfiehlt sich eine Diskontinuitätsresektion (Evidenzlevel IIa) (39).

Sonderfall Peritonealkarzinose

Karzinome aus dem gynäkologischen oder gastrointestinalen Formenkreis führen häufig zu einer Peritonealkarzinose mit Ileus-Symptomatik. Die Ursache für die Passagestörung ist hierbei unterschiedlich, eine genaue Differenzierung hat jedoch hinsichtlich der weiteren Therapie weitreichende Konsequenzen. Während eine Dauermedikation mit Opioiden zur Analgesie, eine kleinknotige Peritonealkarzinose des Darmes oder eine Infiltration des Mesenteriums durch Tumormassen eher in einem funktionellen Ileus münden, führt das infiltrative Wachstum eines Tumorknotens in das Darmlumen oder eine Bride nach abdominaler Voroperation zu einem mechanischen Ileus. Eine genaue Differenzierung zwischen Obstruktion und Paralyse ist jedoch zwingend erforderlich, da eine operative Therapie ansonsten wenig zielführend ist beziehungsweise dem Patienten schadet. Es empfiehlt sich daher, bei Patienten mit peritonealer Tumorlast und neu aufgetretener Ileussymptomatik ein Computertomogramm zumindest des Abdomens durchzuführen. Zum einen kann eine absolute Operationsindikation (Ischämie, Strangulation, Perforation) ausgeschlossen werden, zum anderen können die Tumorausdehnung und weitere Prognose beurteilt werden. Unter Berücksichtigung der radiologischen Befunde, des Alters sowie des Allgemeinzustandes können dann eine medikamentöse Therapie (Sekretolytika, Analgetika, Prokinetika), eine interventionelle Therapie (Ablauf-PEG bei proximaler Stenose, Dilatation + Stent bei distaler Stenose) oder eine operative Therapie (Resektion bei geringer Tumorlast, Stoma) mit dem Patienten besprochen werden (Grafik 3, Evidenzlevel IV) (40).

Vorgehen bei Verdachtsdiagnose Ileus und bekannter Peritonealkarzinose
Grafik 3
Vorgehen bei Verdachtsdiagnose Ileus und bekannter Peritonealkarzinose

Definition
Bei einem Ileus handelt es sich um einen Darmverschluss oder eine Darmlähmung, die zu einer Unterbrechung der Nahrungspassage mit einem Aufstau des Speisebreis führt.

Lokalisation
In 80 % der Fälle ist die Lokalisation des Passagestopps der Dünndarm (meist Briden), in 20 % der Fälle das Kolon (meist Malignom).

Symptome
Die Symptome des Ileus und deren Ausprägung sind abhängig von der Lokalisation des Passagestopps. Beim Dünndarmileus gehören Übelkeit mit Erbrechen, Krämpfe und ein aufgetriebenes Abdomen zu den häufigsten Symptomen.

Diagnostik
Goldstandard in der Diagnostik des mechanischen Ileus ist die computertomographische Bildgebung des Abdomens.

Weiterführende Untersuchungen
Insbesondere bei klinisch stabilen und jungen Patienten mit unklarer Engstelle kann ein sogenannter „MR Sellink“ zur Lokalisationsdiagnostik und besseren Therapieplanung durchgeführt werden.

Erstversorgung
Noch in der Notaufnahme sollte mit supportiven Maßnahmen (Volumengabe, Ausgleich des Säure-Basen-Haushaltes, Analgesie) begonnen werden.

Entscheidungshilfe
Als Entscheidungshilfe hinsichtlich konservativer versus operativer Therapie kann das Scoring nach Schwenter et al. dienen.

Einzeitiges operatives Vorgehen ohne Stoma
Dies ist die Methode der Wahl, insbesondere bei jungen Patienten ohne Risikofaktoren für eine Anastomoseninsuffizienz.

Funktioneller Ileus
Beim funktionellen Ileus liegt kein lumen- obstruierender Prozess als Ursache für die Störung der Nahrungspassage vor, sondern eine verminderte Kontraktion der glatten Muskulatur der Darmwand.

Postoperativer Ileus
Beim postoperativen Ileus handelt es sich um eine häufige Komplikation nach operativen, insbesondere viszeralchirurgischen Eingriffen mit jährlichen Mehrkosten von 1,5 Milliarden US-Dollar.

Pathophysiologie des postoperativen Ileus
Die Pathophysiologie des postoperativen Ileus ist multifaktoriell. Ein entscheidender Schritt ist eine aus dem operativen Trauma resultierende Aktivierung der in der Tunica muscularis externa des Darms beheimateten Makrophagen.

Prophylaxe des postoperativen Ileus durch

  • minimalinvasive Chirurgie
  • thorakalen Periduralkatheter
  • das postoperative Kauen von Kaugummi

Opioid-Dauermedikation
Bei einer bestehenden Opioid-Dauermedikation sollte stets an eine Obstipationsprophylaxe gedacht werden.

Ogilvie-Syndrom
Das Ogilvie-Syndrom kommt fast ausschließlich bei hospitalisierten, kritisch kranken Patienten vor und ist insbesondere mit vorangegangenen Operationen, schweren Infektionen sowie neurologischen Erkrankungen assoziiert.

Therapie des Ogilvie-Syndroms
Die Therapie des Ogilvie-Syndroms erfolgt in Abhängigkeit vom Kolondurchmesser:

  • Erstmaßnahme, Neostigmin
  • Zweitmaßnahme, koloskopische Absaugung
  • letzte Option, Operation.

Ileus und Peritonealkarzinose
Zur Ursachenabklärung des Ileus (mechanisch versus funktionell) und zur Abschätzung der Tumorausdehnung sollte zumindest immer eine Computertomographie des Abdomens durchgeführt werden.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 21. 11. 2016, revidierte Fassung angenommen: 28. 2. 2017

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Tim O. Vilz

Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie

Universitätsklinikum Bonn

Sigmund-Freud-Straße 25, 53127 Bonn

tim.vilz@ukbonn.de

Zitierweise
Vilz TO, Stoffels B, Straßburg C, Schild HH, Kalff JC:
Ileus in adults—pathogenesis, investigation and treatment.
Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 508–518.DOI: 10.3238/arztebl.2017.0508

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Medizinische Klinik und Poliklinik I, Universitätsklinikum Bonn: Prof. Dr. med. Straßburg
Radiologische Klinik, Universitätsklinikum Bonn: Prof. Dr. med. Schild
Computertomographische Aufnahmen (CT) und intraoperativer Befund
Abbildung 1
Computertomographische Aufnahmen (CT) und intraoperativer Befund
Multimodales, perioperatives Fast-Track-Konzept
Grafik 1
Multimodales, perioperatives Fast-Track-Konzept
Stufenschema
Grafik 2
Stufenschema
Vorgehen bei Verdachtsdiagnose Ileus und bekannter Peritonealkarzinose
Grafik 3
Vorgehen bei Verdachtsdiagnose Ileus und bekannter Peritonealkarzinose
Risikofaktoren nach Schwenter* (19)
Kasten 1
Risikofaktoren nach Schwenter* (19)
Gründe, die für die Anlage eines Stomas sprechen
Kasten 2
Gründe, die für die Anlage eines Stomas sprechen
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