MEDIZINREPORT

Sepsis-3: Zweifel an der Überlegenheit der neuen Definition

Dtsch Arztebl 2017; 114(29-30): A-1429 / B-1201 / C-1175

Marx, Gernot; Weigand, Markus

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Die Autoren kritisieren an der aktualisierten Sepsisdefinition unter anderem, dass das neue Screening-Instrument qSOFA betroffene Patienten zu spät einer lebensrettenden Therapie zuführt.

Mit den „dritten internationalen Konsensusdefinitionen für Sepsis und septischen Schock“ (Sepsis-3) wurde das fast 25 Jahre lang gebräuchliche und im klinischen Alltag gut etablierte Kontinuum von Sepsis (2–4 SIRS-Kriterien), schwerer Sepsis (2–4 SIRS-Kriterien + Organversagen) und septischem Schock (2–4 SIRS-Kriterien + Kreislaufversagen) abgeschafft und durch die neue Definition einer „lebensbedrohlichen Organdysfunktion, hervorgerufen durch eine fehlregulierte Wirtsantwort auf eine Infektion“ ersetzt.

Es erscheint jedoch zweifelhaft, ob die „neue“ Sepsisdefinition, die im vorangehenden Artikel ausführlich dargestellt worden ist, der „alten“ wirklich überlegen ist. Die Kritik bezieht sich auf 6 Punkte, von denen die ersten 3 wesentlich sind:

1. Sepsis-3 könnte den Therapiebeginn verzögern und damit die Prognose verschlechtern: Entscheidend für die Prognose von Patienten mit Sepsis sind die frühzeitige Diagnose und adäquate Behandlung. In der Medizin ist es normalerweise üblich, zuerst eine Diagnose zu stellen und dann die Therapie zu beginnen. Mit Sepsis-3 muss dieses Konzept verlassen werden, da:

  • der qSOFA als Screening-Instrument Patienten erst erkennt, wenn sie bereits intensivpflichtig sind;
  • mit einem Anstieg des SOFA um ≥ 2 Punkte bereits ein möglicherweise irreversibles Organversagen diagnostiziert wird, das idealerweise verhindert werden sollte;
  • die Erstellung des SOFA Laborabnahmen und Diagnostik erfordert, die unter Umständen mehrere Stunden Zeitverlust mit sich bringen.

2. Hohe Spezifität auf Kosten der Sensitivität: Sepsis-3 wurde unter anderem mit der Begründung eingeführt, dass bei den Sepsis-1-Definitionen einer von 8 Patienten nicht erkannt würde, also die Sensitivität nicht hoch genug sei. Der qSOFA weist allerdings in allen bisher veröffentlichten prospektiven Untersuchungen im Vergleich zu den SIRS-Kriterien (zugunsten einer höheren Spezifität) eine deutlich niedrigere Sensitivität auf.

Im Alltag sind die Risiken einer Nichtbehandlung von falsch-negativ diagnostizierten Patienten jedoch deutlich höher zu bewerten als die einer Überbehandlung von falsch-positiv diagnostizierten. Die spezifischere Sepsis-3-Definition geht zulasten einer möglichst frühen lebensrettenden Diagnose. Klinisch ist aber eine frühe Sensitivität mit potenzieller früher Identifizierung von Patienten wichtiger und quod vitam entscheidender für die Patienten.

3. Die Validität des SOFA bei chronischer Krankheit ist unklar: Sepsis-3 definiert Organversagen mithilfe eines Anstiegs des SOFA um ≥ 2 Punkte. Zum Zeitpunkt der Einführung basierte diese Definition ausschließlich auf retrospektiven Daten. Völlig unklar ist beispielsweise, wie valide der SOFA bei Patienten ist, bei denen ein Organversagen vorbesteht (Endstadium COPD, Dialysepflichtigkeit, Z. n. Schlaganfall oder schwerem Schädelhirntrauma, Leberzirrhose, Aplasie etc.) und die dadurch auf einer oder mehreren Achsen des SOFA keine Punkte hinzugewinnen können. Gerade diese Patienten sind jedoch besonders gefährdet, eine Sepsis zu entwickeln. Auch ist unklar, in welchen Abständen der SOFA routinemäßig bestimmt werden sollte, um eine beginnende Sepsis rechtzeitig zu erfassen.

4. Es hat unverständlicherweise keine prospektive Validierung vor der Sepsis-3-Einführung stattgefunden, sondern lediglich eine retrospektive Datenanalyse. In der Zwischenzeit ist allerdings in einer prospektiven Kohortenstudie mit 879 Patienten gezeigt worden, dass der qSOFA dem SIRS in Hinblick auf Sterblichkeitsabschätzung überlegen ist (Freund Y, et al.: JAMA 2017; 317: 301–8). Es gibt keine prospektive Evaluation, ob die neuen Sepsis-3-Definitionen beitragen, das Überleben der Patienten zu verbessern.

5. Weder ein Biomarker noch ein moderner pathophysiologischer Ansatz wurde in die Sepsis-3 neben der Laktatmessung integriert, obwohl verschiedene Biomarker zur Diagnose, Prognose und Therapie international seit vielen Jahren in der Routineversorgung verwendet werden auf der Grundlage zahlreicher Studien.

6. Sepsis-3 ist nicht in Regionen/Ländern anwendbar, in denen auf der Intensivstation keine Laktatmessung vorhanden ist. Ist Sepsis-3 daher eine Definition nur für die erste Welt?

Prof. Dr. med. Gernot Marx,
Klinik Operative Intensivmedizin,
Uniklinik RWTH Aachen

Prof. Dr. med. Markus Weigand,
Anästhesiologische Klinik,
Universitätsklinikum Heidelberg

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