ArchivDeutsches Ärzteblatt29-30/2017QM-Ratgeber: Fehlerberichts- und Lernsysteme

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QM-Ratgeber: Fehlerberichts- und Lernsysteme

Dtsch Arztebl 2017; 114(29-30): A-1438 / B-1210 / C-1184

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Vermutlich hat jeder diese Erfahrung schon einmal gemacht und es wahrscheinlich im Stillen für sich behalten. Das Dilemma: Einerseits wissen wir, dass wir aus Fehlern lernen können (nicht nur als einzelne Person, sondern auch als Abteilung, Praxis oder Krankenhaus). Andererseits scheuen wir uns, mit Fehlern offen umzugehen; nicht zuletzt, weil wir uns vor negativen Konsequenzen fürchten.

Einen Ausweg bieten Fehlerberichts- und Lernsysteme (Critical Incident Reporting Systems im Englischen, abgekürzt: CIRS). Im Prinzip funktionieren sie wie ein anonymer Briefkasten, dem Mitarbeiter alle Erlebnisse anvertrauen können, die sich negativ auf die Patientensicherheit ausgewirkt haben oder hätten können. CIRS soll also dazu motivieren, selbst Erlebtes preiszugeben, vor allem aber konstruktiv mit Fehlern, aber auch mit kritischen Ereignissen, Sicherheitslücken, Risikokonstellationen usw. umzugehen.

Der erste Schritt besteht darin, Erfahrungswissen ans Licht zu bringen, das andernfalls verborgen bliebe. Krankenhäuser verfügen dafür in der Regel über anonyme Portale im Intranet, zu denen alle Mitarbeiter ungehinderten bzw. unbeobachteten Zugang haben sollten. Für kleinere Einrichtungen empfehlen sich weniger aufwendige Lösungen. In vielen Arztpraxen hat es sich zum Beispiel bewährt, einen fingierten Patienten im Praxisverwaltungssystem anzulegen, unter dessen Namen alle Teammitglieder eigene Einträge machen können.

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Im zweiten und dritten Schritt kommt es darauf an, die vorhandenen Informationen zu sichten, sie auszuwerten und vor allem in konkrete Verbesserungsmaßnahmen zu übersetzen. Egal, ob man dabei auf ausgefeilte Methoden der Fallanalyse setzt oder einfacher auf eine Besprechung oder Brainstorming – diese Aufgabe lässt sich am besten im Team lösen.

Gerade die Lösungen sind es, die schlussendlich über den Erfolg oder Misserfolg von CIRS entscheiden. Wenn Mitarbeiter den Schritt wagen, über Fehler oder Risiken zu berichten, dann wollen sie dafür belohnt und nicht bestraft werden. Die wichtigste Belohnung sind spürbare Veränderungen im Sinne der Patientensicherheit: Das können Verabredungen für klarer strukturierte Übergaben, zusätzliche Aufklärungsmaterialien für Patienten, die Anschaffung neuer Desinfektionsmittelspender und anderes mehr sein. Auch hier können Mitarbeiter wertvolle Anregungen geben. Deshalb ist es unbedingt empfehlenswert, im CIRS auch positive und nachahmenswerte Erlebnisse zu sammeln.

„…darum ist einer nicht genug.“ Wer seine Erfahrungen teilen oder von den Erfahrungen anderer lernen möchte, der kann außerdem internetbasierte Berichts- und Lernsysteme wie CIRSmedical.de nutzen. Das Onlineportal des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin steht unter www.cirsmedical.de zur Verfügung. KBV

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