POLITIK

Strukturfonds: Länder rufen Fördermittel ab

Dtsch Arztebl 2017; 114(31-32): A-1468 / B-1238 / C-1212

Osterloh, Falk

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Ob der Strukturfonds zum Abbau von Überkapazitäten im stationären Bereich ein Erfolg werden würde, war bei seiner Einrichtung im Jahr 2016 umstritten. Nach Ablauf der Antragsfrist steht nun fest: Er ist es.

Der Standort Riedlingen der Sana Kliniken Landkreis Biberach soll mit Geldern aus dem Strukturfonds verkleinert werden. Foto: Sana
Der Standort Riedlingen der Sana Kliniken Landkreis Biberach soll mit Geldern aus dem Strukturfonds verkleinert werden. Foto: Sana

Bis zum 31. Juli 2017 hatten die Bundesländer Zeit, Finanzmittel aus dem Strukturfonds zum Umbau der Krankenhauslandschaft im eigenen Land zu beantragen. Nach Ablauf der Frist steht nun fest: Alle Bundesländer haben die ihnen zustehenden Mittel aus dem Fonds fast vollständig ausgeschöpft. Die Anträge dafür hat das zuständige Bundesversicherungsamt (BVA) offenbar erst in den vergangenen zwei bis drei Wochen erreicht, heißt es. Das Amt in Bonn verwaltet den Fonds (siehe Kasten). Genaue Zahlen wollte das BVA erst nach Redaktionsschluss dieser Ausgabe mitteilen (aktuelle Meldung hier: www.aerzteblatt.de/n77356).

Die Bundesregierung hat den Strukturfonds im Rahmen des Krankenhaus-Strukturgesetzes (KHSG) ins Leben gerufen. Ihr Ziel war es, bei den Bundesländern einen Anreiz zum Abbau von Überkapazitäten zu setzen. Der Bund stellte dafür Fördermittel in Höhe von 500 Millionen Euro aus dem Gesundheitsfonds in Aussicht, allerdings nur, wenn die Bundesländer ihrerseits dieselbe Summe aufbringen würden. Insgesamt standen damit Gelder in Höhe von einer Milliarde Euro für den Umbau der Krankenhauslandschaft in Deutschland zur Verfügung. Die Fördergelder vom Bund wurden entsprechend dem Königsteiner Schlüssel auf die einzelnen Länder verteilt. So würde zum Beispiel Nordrhein-Westfalen 105 Millionen Euro aus dem Strukturfonds erhalten, wenn das Land selbst ebenfalls 105 Millionen Euro beisteuerte. Bremen, am anderen Ende der Skala, würde bei gleicher Eigenbeteiligung 4,5 Millionen Euro aus dem Fonds erhalten.

Förderung in drei Bereichen

Einen Abbau von Überkapazitäten hatte die damalige rot-grüne Regierung bereits mit der Einführung des DRG-Systems im GKV-Gesundheitsreformgesetz im Jahr 2000 vorgesehen. Tatsächlich wurde in den Bundesländern die Zahl der Krankenhausbetten seither deutlich reduziert, Standorte wurden geschlossen. Doch nach wie vor bewerten viele Akteure des Gesundheitswesens die Krankenhausdichte in Deutschland als zu hoch. „Im internationalen Vergleich zeigt sich, dass das deutsche Krankenhauswesen von Überkapazitäten vor allem hinsichtlich der Zahl der Krankenhausstandorte geprägt ist“, heißt es dazu im aktuellen Krankenhaus Rating Report. Gründe dafür sind unter anderem, dass die Bundesländer Krankenhausstandorte entweder aus politischen Gründen nicht schließen wollen oder aus juristischen Gründen nicht schließen können (siehe dazu unter anderem hier: www.aerzteblatt.de/171164).

Aus dem aktuellen Strukturfonds konnten die Länder die Fördermittel für drei Bereiche verwenden:

  • Abbau von Überkapazitäten durch Schließung von Standorten und Abteilungen
  • Verlagerung von Kapazitäten im Rahmen einer Konzentration
  • Umwandlung von Krankenhäusern in andere Versorgungseinrichtungen

Wie unterschiedlich die Bedarfe in den einzelnen Ländern sind, machen Daten aus dem Krankenhaus Rating Report deutlich. Bis zum 10. April 2017 hatten demnach die Krankenhäuser in Nordrhein-Westfalen Anträge für die Verwirklichung von insgesamt 34 Projekten gestellt – bei 18 von ihnen ging es um die Schließung von Standorten und Abteilungen. Die Krankenhäuser in Baden-Württemberg stellten bis zu diesem Zeitpunkt Anträge für 29 Projekte. Bei 20 davon ging es um die Konzentration von Leistungen. Um eine Schließung ging es in keinem der Anträge (siehe Tabelle).

Anzahl der bis zum 10. April von den Krankenhäusern beantragten Projekte
Tabelle
Anzahl der bis zum 10. April von den Krankenhäusern beantragten Projekte

Auch das Fördervolumen, das hinter den beantragten Projekten steht, variiert dem Report zufolge zwischen den Ländern deutlich. Demnach überschreiten die Mittel für die Projekte, die zum Beispiel von den Krankenhäusern in Baden-Württemberg beantragt wurden, das dem Land zustehende Fördervolumen um das Fünffache, in Niedersachsen und Nordrhein-Westfalen um das Dreifache. Die Länder können auch die Krankenhausträger bei der Aufbringung ihres Anteils beteiligen. Zum 10. April hatten dies vier Bundesländer verfügt.

Auch die einzelnen Projekte sind so unterschiedlich wie die Bundesländer selbst. In Baden-Württemberg werden nun fünf der 29 von den Krankenhausträgern beantragten Projekte mit den Mitteln aus dem Strukturfonds verwirklicht:

  • Heute bestehen die Sana Kliniken Landkreis Biberach aus drei Standorten: Biberach, Riedlingen und Laupheim. Künftig soll die Versorgung in einem Neubau in Biberach konzentriert werden.
  • Die Hohenloher Krankenhaus gGmbH betreibt zwei Kliniken an den Standorten Öhringen und Künzelsau. Beide liegen nordöstlich von Heilbronn. In Öhringen wird ein Neubau errichtet, während die stationäre Versorgung in Künzelsau geschlossen wird. „Vorgaben zur Struktur- und Prozessqualität und vorgeschriebene Mindestmengen können kleinere Kliniken zunehmend nicht erfüllen“, erklärte Geschäftsführer Jürgen Schopf nach der Entscheidung. „Damit wird deren Leistungsspektrum immer mehr reduziert. Dies führt zu sinkenden Patientenzahlen und nicht auskömmlichen Erlösen.“
  • Die SLK-Kliniken in Heilbronn haben fünf Standorte in der Region: in Heilbronn, in Bad Friedrichshall, in Brackenheim, in Möckmühl und in Löwenstein. Der Standort in Brackenheim verfügt über 53 Betten, der Standort in Möckmühl über 80. An beiden Orten soll die stationäre Versorgung geschlossen werden. Geplant ist, in Brackenheim künftig eine geriatrische Rehabilitationsklinik zu betreiben und in Möckmühl ein Medizinzentrum mit ambulanter Versorgung. Am Standort Bad Friedrichshall soll dafür die stationäre Versorgung erweitert werden.
  • Zum Klinikum Mittelbaden gehören sechs Akutkliniken und fünf stationäre Pflegeeinrichtungen im Landkreis Rastatt und in der Stadt Baden-Baden. Die Geburtshilfe am Standort Bühl soll geschlossen und in Baden-Baden ein Mutter-Kind-Zentrum eröffnet werden. Am Standort Forbach des Klinikums will man die Chirurgie in eine Pflegeeinrichtung umwandeln.

Länder sind zufrieden

Diese Projekte wurden vom Ge­sund­heits­mi­nis­terium des Landes, den Landesverbänden der Krankenkassen und der Baden-Württembergischen Krankenhausgesellschaft ausgewählt. Dabei orientierte man sich nicht nur an den Vorgaben aus der Krankenhausstrukturfonds-Verordnung (siehe Kasten), sondern auch an den landeseigenen Kriterien für die Förderung von Investitionen an Krankenhäusern. Zu letzteren zählen zum Beispiel die Zusammenlegung von Fachbereichen und der Zusammenschluss von Krankenhäusern durch den Bau einer zentralen Einheit.

Hört man sich in den Ge­sund­heits­mi­nis­terien der Länder um, so herrscht Zufriedenheit mit der Einführung des Strukturfonds. „Aus allen bundesweiten Studien ist zu entnehmen, dass es im Saarland zu viele und insbesondere zu viele kleine, wenig leistungsfähige Krankenhäuser gibt“, sagt Frederic Becker, Sprecher des saarländischen Ge­sund­heits­mi­nis­teriums, dem Deutschen Ärzteblatt (DÄ). Gerade diese kleinen Krankenhäuser hätten zunehmend Schwierigkeiten, am Markt noch kostendeckend zu arbeiten und ihre Personalstellen zu besetzen. Der saarländischen Landesregierung gefällt die Idee des Strukturfonds so gut, dass sie beschlossen hat, ab dem Jahr 2018 einen landeseigenen Strukturfonds auflegen. „Davon sollen unter anderem die Krankenhäuser profitieren, die bereit sind, sich den qualitativen Versorgungszielen zur Verbesserung der Strukturen in der Krankenhausversorgung zu stellen“, sagt Becker. Daher müssten mit dem neuen Krankenhausplan 2018–2025 zwingend Strukturveränderungen angegangen werden.

Hätten die Bundesländer die Projekte denn auch ohne Mittel aus dem Strukturfonds realisiert? „Die Mehrzahl der Projekte wäre langfristig wahrscheinlich auch ohne den Strukturfonds realisiert worden“, sagt die niedersächsische Ge­sund­heits­mi­nis­terin Cornelia Rundt (SPD), dem . „Allerdings sicherlich nicht in dieser Form, nicht in diesem Zeitfenster und definitiv zulasten anderer wertvoller Projekte, die jetzt mit den dadurch nicht gebundenen Landesmitteln realisiert werden können.“

Mit dem Strukturfonds hat die Bundesregierung einen regionalen Weg zur Umgestaltung der Krankenhauslandschaft gewählt – in einer Zeit, in der Dänemark von vielen Seiten dafür gelobt wird, die stationäre Versorgung im Land von zentraler Stelle durchgeplant und diese Pläne gegen alle Widerstände auch durchgesetzt hat. Die Bundesländer halten von einem solchen Vorgehen wenig. „Planungen auf dem Reißbrett sind theoretischer Art und entsprechen regelmäßig nicht der Lebenswirklichkeit in Baden-Württemberg, da hier bereits eine historisch gewachsene Krankenhauslandschaft besteht“, sagt Markus Jox, Sprecher des Landesgesundheitsministeriums.

Strukturfonds fortsetzen

„Das wird der Dynamik im Gesundheitswesen nicht gerecht, wie das Beispiel Augenheilkunde zeigt“, meint auch Cornelia Rundt. „Dort konnten in den vergangenen 20 Jahren die stationären Angebote massiv zurückgefahren werden, weil heute vieles ambulant möglich ist, was vor zwei Jahrzehnten noch unvorstellbar war.“ Die bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung unterliege einem stetigen Wandel, deshalb werde der Krankenhausplan jährlich aktualisiert.

„Unseres Erachtens müssen mit allen Beteiligten, das heißt insbesondere den Krankenhausträgern und den Krankenkassen, umfangreiche Gespräche geführt werden, um den jeweiligen Interessen gerecht zu werden“, meint Becker aus dem Saarland. „Dies ist insbesondere dann von Bedeutung, wenn es um Kooperationen von Krankenhäusern geht, die unter unterschiedlicher Trägerschaft stehen. Ansonsten wäre vonseiten der Krankenhausträger die Wahrscheinlichkeit, gegen den Feststellungsbescheid zu klagen, sehr hoch.“

Im Juni haben die Bundesländer auf der Ge­sund­heits­minis­ter­kon­fe­renz in Bremen eine Fortführung des Strukturfonds und damit der finanziellen Beteiligung des Bundes an der Umstrukturierung der Krankenhauslandschaft in den Ländern gefordert. Künftig sollen dabei die Schwerpunkte auf die sektorenübergreifende Versorgung, unter anderem in der Notfallversorgung, auf die Verbesserung der IT-Sicherheit in Krankenhäusern und auf die Förderung innovativer Versorgungsmodellen gesetzt werden. Zudem soll das Geld nach dem Willen der Länder dann nicht aus dem Gesundheitsfonds stammen, sondern aus Steuergeldern.

Falk Osterloh

Strukturfonds: das Prozedere

Nach Inkrafttreten des Krankenhaus-Strukturgesetzes konnten die Krankenhausträger in den Bundesländern Vorschläge einreichen, welche Krankenhäuser im Land mit Fördergeldern aus dem Strukturfonds umgewandelt oder geschlossen werden sollten. Die Ge­sund­heits­mi­nis­terien der Länder wählten dann im Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen die Projekte aus, für die ein Antrag auf Förderung beim Bundesversicherungsamt (BVA) gestellt werden sollte. Förderungsfähig nach § 1 Krankenhausstrukturfonds-Verordnung war ein Vorhaben, wenn

  • ein Krankenhaus oder Teile von akutstationären Versorgungseinrichtungen eines Krankenhauses dauerhaft geschlossen werden, insbesondere wenn ein Standort, eine unselbstständige Betriebsstätte oder eine Fachrichtung, mindestens aber eine Abteilung eines Krankenhauses geschlossen wird,
  • akutstationäre Versorgungskapazitäten, insbesondere Fachrichtungen mehrerer Krankenhäuser, standortübergreifend konzentriert werden, soweit in den beteiligten Krankenhäusern jeweils mindestens eine Abteilung betroffen ist und das Vorhaben insgesamt zu einem Abbau von Versorgungskapazitäten oder zur Verminderung von Vorhaltungsaufwand führt, oder
  • ein Krankenhaus oder Teile von akutstationären Versorgungseinrichtungen eines Krankenhauses, insbesondere ein Standort, eine unselbstständige Betriebsstätte oder eine Fachrichtung, mindestens aber eine Abteilung eines Krankenhauses, umgewandelt werden in

  a) eine bedarfsnotwendige andere Fachrichtung oder

  b) eine nicht akutstationäre Versorgungseinrichtung, insbesondere in eine Einrichtung der ambulanten, der sektorenübergreifenden oder der palliativen Versorgung, in eine stationäre Pflegeeinrichtung oder in eine Einrichtung der stationären
Rehabilitation.

Voraussetzung für eine Förderung war, dass die Umsetzung des Vorhabens am 1. Januar 2016 noch nicht begonnen hatte. Nicht förderungsfähig waren Projekte, wenn ein zeitlicher oder örtlicher Zusammenhang mit dem Aufbau von Behandlungsplätzen oder der Neuaufnahme entsprechender Fachrichtungen an anderen Krankenhäusern bestand. Die Bundesländer hatten bis zum 31. Juli 2017 Zeit, ihre Anträge einzureichen. Das BVA prüfte im Anschluss, ob die Projekte den Vorgaben der Krankenhausstrukturfonds-Verordnung entsprachen. Spätestens 15 Monate nach Abschluss des Vorhabens müssen die Länder dem BVA und den Landesverbänden der Krankenkassen nachweisen, dass die Fördergelder zweckentsprechend verwendet wurden. Im Anschluss wertet das BVA oder eine von ihm beauftragte Stelle diese Daten aus.

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