MEDIZIN: Originalarbeit

Hüftgelenksarthrose: Körperliche Belastung im Beruf als Risiko

Ein systematisches Review zur Risikoabschätzung

Occupational strain as a risk for hip osteoarthritis—a systematic review of risk assessment

Dtsch Arztebl Int 2017; 114(35-36): 581-8; DOI: 10.3238/arztebl.2017.0581

Bergmann, Annekatrin; Bolm-Audorff, Ulrich; Krone, Daniel; Seidler, Andreas; Liebers, Falk; Haerting, Johannes; Freiberg, Alice; Unverzagt, Susanne

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Hintergrund: Verschiedene epidemiologische Studien zeigen einen Zusammenhang zwischen körperlichen Belastungen im Beruf und dem Risiko, dass es zu einer Hüftgelenksarthrose (HA) kommt.

Methode: Eine systematische Literatursuche und metaanalytische Zusammenfassungen der Expositionseffekte vergleichbarer Primärstudien wurden zu der Frage durchgeführt, ob das Heben und Tragen schwerer Lasten oder körperlich schwere Arbeiten mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer HA oder die Implantation einer Hüftgelenksprothese (HTEP) verbunden sind. Studien mit Endpunkt Hüftschmerz wurden separat bewertet.

Ergebnisse: 5 Kohortenstudien und 18 Fall-Kontroll-Studien konnten eingeschlossen werden. Das Heben schwerer Lastgewichte führt zu einem erhöhten Risiko für eine HA/HTEP. Das Risiko war bei exponierten Männern etwa um das 2-Fache (relatives Risiko [RR]: 2,09; 95-%-Konfidenzintervall: [1,4; 3,1]) und bei Frauen um das 1,4-Fache (RR: 1,41 [1,0; 1,9]) erhöht. Körperlich belastende Tätigkeiten, bestehend aus einer Kombination verschiedener Tätigkeitsmerkmale (Lastenhandhabung, schwere manuelle Tätigkeit oder langes Laufen und Stehen) erhöhten das Risiko bei Männern um das 2,5-Fache (RR: 2,46 [1,3; 4,8]) und bei Frauen um das 1,4-Fache (RR: 1,38 [0,9; 2,2]). Auch Hüftschmerzen wurden in den jeweils exponierten Gruppen häufiger berichtet.

Schlussfolgerung: Die Studien weisen eine moderate bis hohe Heterogenität auf. Es besteht ein Zusammenhang zwischen dem langjährigen Heben schwerer Lastgewichte oder körperlich belastenden Tätigkeiten und dem Risiko, an einer Hüftgelenksarthrose zu erkranken, wobei das Risiko mit steigender Exposition zunimmt. Die Datenlage für die Risikoabschätzung bei Frauen ist unzureichend.

Die Hüftgelenksarthrose (HA) verursacht bei den Betroffenen zum Teil erhebliche Schmerzen und beeinträchtigt die Lebensqualität. Durch die Erkrankung entstehen hohe Lasten für Gesundheitssystem und Arbeitswelt (1). Belastbare Prävalenzdaten für Deutschland liegen nicht vor; eine für den europäischen Raum repräsentative Studie (e1) hat eine Lebenszeitprävalenz für beide Geschlechter von 2 % ermittelt. In internationalen epidemiologischen Studien liegt die Prävalenz – abhängig von Region und Diagnosekriterien – für Frauen zwischen 45 und 75 Jahren zwischen 1 und 3 % und steigt danach deutlich an. Für Männer bis 75 Jahre finden sich Prävalenzen zwischen 2,5 und 8,5 % (24). Neben anlagebedingten Faktoren erhöhen auch Hüftfehler, Alter, Übergewicht und Verletzungen das Risiko für eine Hüftgelenksarthrose (5, 6).

Die leitliniengerechte Diagnose einer Hüftgelenksarthrose, auch als Coxarthrose bezeichnet, wird anhand einer Trias aus Hüftschmerzen, Bewegungseinschränkungen und radiologischen Befunden gestellt. International werden neben den Kriterien des American College of Rheumatology (7) der radiologische Score von Kellgren und Lawrence (8) und funktionsbezogene Scores, wie der Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) (9) und Harris Hip Score (10), am häufigsten verwendet. Radiologische Arthrosezeichen, wie zum Beispiel Gelenkspaltverschmälerung, gehen nicht immer mit Schmerzen und Funktionseinschränkungen einher. Nur etwa 25–45 % der Fälle von Hüftschmerzen sind auf eine Coxarthrose zurückzuführen (11, 12). Aufgrund des zunehmenden Alters der Bevölkerung wird diese Erkrankung weiter an Bedeutung gewinnen (13).

Ziel der Arbeit

Verfügbare Übersichtsarbeiten (14, 15) schließen auf einen grundsätzlichen Zusammenhang zwischen körperlich belastender Tätigkeiten im Beruf und der Entstehung einer Coxarthrose. Die Zahl der in bisherigen Übersichtsarbeiten eingeschlossenen Studien ist aufgrund der Suchabfragen und der Einschränkung auf bestimmte Studiendesigns relativ gering. Die Suchabfragen liegen teilweise mehr als 10 Jahre zurück. Eine Metaanalyse und eine Aussage zur Dosis-Wirkungs-Beziehung fehlen. Wir führten deshalb eine erneute systematische Literatursuche mit erweitertem Suchstring unter Einbeziehung aller Studientypen durch. Die Studien wurden einheitlich qualitativ bewertet und getrennt für Männer und Frauen zusammengefasst. Ziel war es, hieraus Ansätze für die berufliche Prävention abzuleiten.

Methodik

Im März 2015 erfolgte eine systematische Literatursuche in den Datenbanken Medline, CENTRAL, Embase und HSE-Line. Die Suchstrategie basiert auf einer Kombination von MeSH-Begriffen und Textwörtern nach Empfehlungen von Mattioli 2010 (16). Außerdem wurden Inhaltsverzeichnisse von arbeitsmedizinischen Fachzeitschriften, Konferenzbände internationaler orthopädischer Fachtagungen und Literaturlisten aller eingeschlossenen Studien per Hand durchsucht. Die Einschlusskriterien sind in Kasten 1 dargestellt. Bei Studienbeginn wurde das Studienprotokoll in PROSPERO (Registrierungsnummer CRD42015016894) registriert.

Studienauswahl

Jeweils zwei unabhängige Gutachter durchsuchten und bewerteten Titel und Abstracts (AB, AF, DK, MF), extrahierten Daten und bewerteten die Qualität der eingeschlossenen Studien (AB, DK, SU, UBA). Bei fehlender Einigung wurde ein dritter Gutachter (AS) hinzugezogen.

Qualitätsbewertung

Die Qualitätskriterien wurden getrennt für Kohorten- und Fall-Kontroll-Studien auf der Basis der Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale (17) und des Cochrane Handbuchs (18) entwickelt. Die Bewertungskategorien sind in Kasten 2 dargestellt. Eine ausführliche Darstellung der Qualitätskriterien findet sich in den eTabellen 1 und 2.

Statistische Auswertung

Für die Abschätzung des Coxarthroserisikos verglichen wir in jeder Studie jeweils die höchste und zweithöchste Expositionskategorie mit der geringsten Expositionskategorie. Die Einzelstudien berichteten Odds Ratios (OR), relative Risiken (RR) oder Hazard Ratios (HR) mit 95-%-Konfidenzintervallen (95-%-KI). Diese Effektschätzer liegen aufgrund der geringen Prävalenz der Koxarthrose eng beieinander, sodass alle relativen Effektschätzer als geschätzte relative Risiken interpretiert wurden. Die Effektschätzer der Einzelstudien wurden mit dem Random-effects-Modell in Metaanalysen zu gepoolten RR für die verschiedenen Endpunkte zusammengefasst (STATA Version 14, Prozedur metan).

Wir führten Metaanalysen durch, separat für Studien zum Heben/Tragen von Lasten und zu körperlicher Schwerarbeit, jeweils getrennt nach Auswertungen für Männer, Frauen und ohne Geschlechtstrennung. Einige Studien untersuchten mehrere dieser Kategorien und gingen deshalb mehrfach in die Analyse ein. Vier Studien, die als Diagnosekriterium ausschließlich Schmerz verwendet hatten, wurden in der Metaanalyse nicht berücksichtigt. Sie wurden jedoch separat ausgewertet

Aus den gepoolten RR und Lebenszeitprävalenzen von 1,9 % bei Männern und 2,1 % bei Frauen (e1) wurden absolute Risiken für eine Hüftgelenksarthrose berechnet (19). Die Heterogenität zwischen den Effektschätzern wurde inhaltlich interpretiert und über die I2-Statistik beschrieben (18).

Ergebnisse

Es wurden 3 419 Titel und Zusammenfassungen geprüft und 247 Volltexte gelesen. Letztendlich konnten 5 Kohortenstudien (eTabelle 3) und 18 Studien mit Auswertung nach Fall-Kontroll-Status (eTabelle 4) in diese Arbeit eingeschlossen werden (Grafik).

Teilnehmer der Primärstudien

Die 23 eingeschlossenen Studien wurden meist in Europa (19 Studien) und dort vorrangig in den skandinavischen Ländern, den Niederlanden oder Großbritannien durchgeführt.

In den 5 Kohortenstudien lag die Nachbeobachtungszeit zwischen 2 und 22 Jahren. Die Teilnehmer waren überwiegend im erwerbstätigen Alter (20–70 Jahre). Ihr mittleres Alter lag zum Zeitpunkt der Untersuchung in der Regel über 45 Jahre. Der Anteil der Männer und Frauen variierte stark zwischen den Tätigkeitsgruppen, wobei an 4 Studien (e2e5) ausschließlich Männer und an 1 Studie (e6) nur Frauen teilnahmen. Alle eingeschlossenen Studien adjustierten für Alter und Geschlecht, 11 Fall-Kontroll-Studien und 4 Kohortenstudien zusätzlich für Body-Mass-Index oder andere wichtige Confounder.

Exposition

11 Fall-Kontroll-Studien (FKS) und 1 Kohortenstudie untersuchten den Expositionseffekt für das Heben von Lastgewichten. In 5 dieser 11 Fall-Kontroll-Studien (e1, e7e10) wurden Effekte für Frauen und Männer getrennt untersucht. Zwei FKS untersuchten nur Männer (e4, e5), eine FKS nur Frauen (e6). Fünf FKS werteten Männer und Frauen gemeinsam aus (e7, e8, e11e13). Zwei FKS und eine Kohortenstudie verwendeten Schmerz als Diagnosekriterium und wurden deshalb separat ausgewertet, da Schmerz ein wenig belastbares Diagnosekriterium ist (e11, e14, e15). Die Expositionserhebung erfolgte über Fragebögen oder Interviews; die erfragten Lastgewichte lagen zwischen 5 kg (e16) und mehr als 40 kg (e4). Eine Studie (e17) konnte aufgrund ungenügender Angaben zu Expositionskategorien nicht in die Metaanalyse einbezogen werden.

5 Fall-Kontroll-Studien und 3 Kohortenstudien erhoben keine konkreten Lastgewichte, sondern definierten Kriterien für „schwere körperliche Arbeit“. Die Definition schwerer körperlicher Arbeit umfasst meist Kombinationen verschiedener Tätigkeitsmerkmale, zum Beispiel Lastenhandhabung, schwere manuelle Tätigkeit oder langes Laufen und Stehen. Als leichte körperliche Arbeit wurde in der Regel eine sitzende Tätigkeit definiert. Einige Studien ordneten auch Berufe einer leichten oder schweren körperlichen Belastung zu. Fünf Studien untersuchten das Risiko für Männer (e2, e3, e16, e18, e19), zwei Studien das für Frauen (e18, e19) und eine Studie trennte nicht nach Geschlecht (e20). Zwei Kohortenstudien verwendeten Schmerz als Diagnosekriterium (e21, e14).

Diagnosestellung

Die in die Metaanalyse eingeschlossenen Studien verwendeten verschiedene Kriterien zur Diagnose einer Hüftgelenksarthrose:

  • Implantation einer Hüftgelenksendoprothese (HTEP) (e4, e6e8, e11, e13, e18, e19)
  • klinische und radiologische Diagnosekriterien oder HTEP (e1, e5, e9, e15, e17)
  • ausschließlich klinische oder radiologische Diagnosekriterien (e3, e10, e12, e16, e20, e22, e23)

Qualitätsbewertung

Die 5 eingeschlossenen Kohortenstudien erhielten 12–15 von maximal 19 möglichen Qualitätspunkten (eTabelle 3).

Alle Qualitätskriterien hinsichtlich der Auswahl der Studienteilnehmer erfüllten 3 bevölkerungsbasierte Studien. 2 Studien erfragten konkrete Lastgewichte. Eine häufige Einschränkung war die gemeinsame Auswertung von Männern und Frauen. Eine valide Diagnosestellung erfolgte in 2 Studien, in allen anderen Studien basierte die Diagnose auf der Selbstauskunft der Probanden.

Die 18 eingeschlossenen Fall-Kontroll-Studien erhielten 5–14 von maximal 15 Qualitätspunkten (eTabelle 4). 7 Studien erreichten hinsichtlich „Auswahl und Repräsentativität“ der Fälle und Kontrollen mindestens 5 von 6 Punkten Die volle Punktzahl für „Vergleichbarkeit der Fälle und Kontrollen“ wurde in 7 Studien vergeben. Nur eine Studie (e7) erreichte alle Qualitätspunkte bei der Expositionserhebung. Diese Studie basierte auf einer Bewertung der Exposition durch eine Job-Exposure-Matrix. Vier Studien (e1, e7, e9, e11) erhoben Angaben zu Lastgewicht, Dauer und Häufigkeit der Lastenhandhabung und erlauben somit die Abschätzung einer kumulativen Dosis.

Studienergebnisse

Bei Männern erhöhte das Heben schwerer Lastgewichte in der höchsten Expositionskategorie das Risiko für eine HA/HTEP auf das 2-Fache (RR: 2,09 [1,4; 3,1]). Die zweithöchste Expositionskategorie war mit einer Risikoerhöhung auf das 1,3-Fache verbunden (RR: 1,35 [0,9; 1,9]). Alle Studien stellten einen Anstieg des Risikos mit zunehmender Exposition fest. Ausgehend von einer mittleren Lebenszeitprävalenz einer Hüftgelenksarthrose von 1,9 % (19 von 1 000) erhöhte sich das Risiko in der höchsten Expositionskategorie auf 40 von 1 000 (95-%-KI: [27; 59]) (Tabelle 1). In der zweithöchsten Expositionskategorie erhöhte sich das Risiko einer HA/HTEP auf 26 von 1 000 [18; 36], sodass eine positive Dosis-Wirkungs-Beziehung sowohl auf der Ebene der 7 eingeschlossenen Studien als auch auf der Ebene der gepoolten Schätzer nachgewiesen werden konnte (Tabelle 2).

Bei Frauen erhöht das Heben von Lastgewichten das Risiko einer HA/HTEP in den beiden höchsten Expositionskategorien im Vergleich zur niedrigsten Expositionskategorie um circa 40 % (RR: 1,41; [1,0; 1,9] beziehungsweise RR: 1,40 [0,9; 2,2]). Damit steigt das Risiko, eine HA zu entwickeln, in diesen Expositionskategorien von 21 von 1 000 [21; 40] auf circa 30 von 1 000 [19; 46]) (Tabelle 3).

Auch die 5 Studien, die Männer und Frauen nicht getrennt ausgewertet haben (e7, e8, e11e13), bestätigen, dass höhere Expositionen mit einem Anstieg des Koxarthroserisikos verbunden sind (eTabelle 5). Heben und Tragen schwerer Lasten erhöht auch das Risiko für die Entwicklung von Hüftschmerzen (RR 1,47 [1,1; 1,9]) (e11, e15). Die moderate bis hohe Heterogenität aller Risikoschätzer ist auf Unterschiede im Studiendesign und die unterschiedliche Höhe der Lastgewichte zurückzuführen. Sensitivitätsanalysen auf der Grundlage von qualitativ hochwertigen Studien (mindestens 12 von 15 Qualitätspunkten) bestätigten den Anstieg des Risikos für die Entwicklung einer HA mit dem Anstieg der Exposition (e1, e4, e6e8).

Bei Männern konnte für körperliche Schwerarbeit eine Risikoerhöhung für eine HA/HTEP auf das 2,5-Fache in der höchsten Belastungskategorie (RR: 2,46 [1,3; 4,8]) und auf das 2-Fache in der zweithöchsten Belastungskategorie (RR: 1,97 [1,3; 3,1]) festgestellt werden (eTabelle 6). Die Risikoerhöhung fiel bei Frauen mit 38 % in der höchsten (RR: 1,38 [0,9; 2,2]) und 30 % in der zweithöchsten Belastungskategorie (RR: 1,30 [0,9; 2,0]) etwas geringer aus (eTabelle 7). Studien, die Männer und Frauen gemeinsam auswerteten, bestätigen diese Ergebnisse (eTabelle 7). Die beiden Kohortenstudien (e14, e21), die Hüftschmerzen untersuchten, konnten ein erhöhtes Schmerzrisiko durch körperlich belastende Tätigkeiten feststellen (RR: 1,77 [1,3; 2,4]).

Die Heterogenität der Expositionseffekte war für diese Exposition durch sehr unterschiedliche Definitionen von „schwerer körperlicher Arbeit“ höher als bei Studien zum Heben von Lastgewichten. Die Studie mit einer niedrigschwelligen Definition für schwere körperliche Arbeit (e16) zeigte keine Zunahme der Effekte bei steigender Exposition, wohingegen in Studien mit höheren Anforderungen an die Definition Schwerarbeit zum Teil sehr hohe Expositionseffekte beobachtet wurden (e3). Auch für diese Exposition konnte, bei ausschließlicher Betrachtung der qualitativ hochwertigen Studien, bestätigt werden, dass das Risiko mit der Expositionshöhe ansteigt

Diskussion

Die in die Untersuchung einbezogenen Studien zeigen, dass sowohl das Heben von schweren Lasten als auch schwere körperliche Arbeit das Risiko für eine Hüftgelenksarthrose erhöhen. Diese Erkenntnis deckt sich mit bislang veröffentlichten Übersichtsarbeiten (14, 15, 20), die für „schweres Heben und Tragen“ und „schwere körperliche Arbeit“ eine moderate bis starke Risikoerhöhung für die Entstehung einer Hüftgelenksarthrose berichteten, wobei die Expositionseffekte dort lediglich in narrativer Form dargestellt wurden. In dieser Arbeit erfolgte zusätzlich eine metaanalytische Zusammenfassung der Effekte vergleichbarer Studien.

In allen Auswertungen haben Männer ein deutlich erhöhtes Risiko, eine HA zu entwickeln. Die Risikoerhöhung für Frauen ist in allen betrachteten Kategorien geringer als für Männer. Dies beruht sehr wahrscheinlich auf methodischen Defiziten der Studien. In den meisten Studien fehlen typische Frauenberufe (zum Beispiel Krankenschwester). In den hohen Expositionskategorien wurden oft nur wenige Frauen eingeschlossen.

Die Häufigkeit der Hebevorgänge wurde meist nicht absolut angegeben, sondern eine Mindestanzahl (zum Beispiel 10-mal pro Arbeitstag) definiert. Es ist davon auszugehen, dass Männer diese hohen Lasten an einem Arbeitstag häufiger heben als Frauen und somit auch höhere Expositionen haben. Ein belastbares Ergebnis für Frauen lässt sich aus den vorliegenden Studien nicht ausreichend sicher ableiten. Studien, die lediglich Hüftgelenksschmerzen als Diagnosekriterium verwenden (e11, e14, e15, e21), zeigen ebenfalls eine Risikoerhöhung mit zunehmender Belastung.

Dosis-Wirkungs-Beziehung

Die Betrachtung der Effektschätzer für die jeweils höchste und zweithöchste Expositionskategorie zeigt, dass das Risiko für eine Hüftgelenksarthrose mit der Belastung durch Lastenhandhabung ansteigt. Die Berechnung einer konkreten Dosis-Wirkungs-Beziehung war nicht möglich, weil die Expositionen sehr heterogen erhoben wurden.

Vier Studien (e1, e7e9) erlauben die Abschätzung einer Mindestdosis für die Lastenhandhabung. Für Männer zeigt sich ein erhöhtes Erkrankungsrisiko für das regelmäßige Heben von Lasten von etwa 20 kg nach circa 20 Jahren, für Lasten ab 50 kg bereits nach 10 Jahren. Bei den kumulativen Lastgewichten ist eine Belastung von mindestens 3 000–5 000 t notwendig, um das HA-Risiko relevant zu erhöhen. Für Frauen scheinen die dafür notwendigen Lastgewichte niedriger zu sein. Die Studien lassen jedoch für Frauen keine engere Eingrenzung von Lastgewichten beziehungsweise der kumulativen Belastung zu. Für Tätigkeiten mit schwerer körperlicher Belastung ist das Risiko bei Männern für eine Hüftgelenksarthrose nach circa 15–20 Berufsjahren erhöht (e2, e4).

Limitationen

Die Präzision der Effektschätzer wird durch die Heterogenität der Exposition herabgesetzt. Die genaue Dauer der Exposition wurde nicht in allen Studien berichtet. Untersuchungen zur Erinnerungsverzerrung (Recall Bias) bei der Erhebung einer beruflichen Exposition zeigen, dass Erkrankte rückblickend die Exposition eher überbewerten, und zwar besonders bei kleinen Lastgewichten (< 5 kg), kurzen Arbeitsvorgängen (< 2,5 Minuten) und kurz zurückliegender Exposition. In den von uns eingeschlossenen Studien lagen Expositionszeiten meist bei mehr als 10 Jahren und Lasten bei über 20 kg beziehungsweise wurden Expositionen indirekt aus Berufstätigkeiten abgeleitet. Prinzipiell wird das Risiko für eine Coxarthrose durch den Recall Bias eher überschätzt. Durch die Art der eingeschlossenen Studien scheint uns dieser Einfluss aber gering. Die Datenlage für Frauen ist unzureichend.

Die Implantation einer HTEP wird häufig als Endpunkt in Studien verwendet. Die Häufigkeit dieser Operation variiert allerdings aufgrund verschiedener Versorgungssituationen zwischen den Ländern stark, was die Vergleichbarkeit einschränkt (21). Studien an HTEP-Patienten repräsentieren deshalb nur eingeschränkt die Erkrankungshäufigkeit an einer Coxarthrose. Trotz der genannten Limitationen sprechen die durchgehend vergleichbaren Ergebnisse der Kohorten- und Fall-Kontroll-Studien für die Stabilität der Ergebnisse.

Resümee

Bei Männern konnte ein positiver Zusammenhang zwischen dem langjährigen Heben und Tragen schwerer Lasten beziehungsweise schwerer körperlicher Arbeit und dem Risiko, an einer Hüftgelenksarthrose zu erkranken, nachgewiesen werden. Für Frauen besteht nach Meinung der Autoren Forschungsbedarf.

Aus den Ergebnissen ergeben sich Ansätze für die Prävention. Zum einen sollten Lastgewichte ab 20 kg nicht ohne technische Hilfsmittel gehoben werden. Die betriebsmedizinische Vorsorge sollte spätestens nach 15–20 Berufsjahren eine Untersuchung der Hüfte beinhalten, um Anzeichen für eine HA möglichst frühzeitig zu erkennen. Da ein relevanter Effekt von Training und Bewegung auf das Fortschreiten der Coxarthrose im beruflichen Kontext wenig untersucht beziehungsweise nicht belegt ist (22), sollten Maßnahmen eher auf eine Reduktion der Belastung abzielen. Die Möglichkeiten der beruflichen Rehabilitation durch die Kranken- und Rentenversicherungen sollten genutzt werden, falls ein Arbeitsplatzwechsel notwendig wird. Bei der berufsbedingten Gonarthrose (BK 2112) hat der Gesetzgeber versicherungsrechtlich analoge Ursache-Wirkungs-Beziehungen als Berufskrankheit definiert. Neben der Entschädigung im Einzelfall eröffnet das über den § 3 der Berufskrankheiten-Verordnung Möglichkeiten für technische Hilfsmittel und berufliche Neuorientierung.

Förderung
Dieses Review wurde durch die Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin beauftragt und finanziert (BAuA – Projekt F2334, www.baua.de/de/Forschung/Forschungsprojekte/f2334.html).

Danksagung
Wir danken Mirjam Fränzle und Christina Ramdohr für ihre Unterstützung.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 29. 11. 2016, revidierte Fassung angenommen: 12. 6. 2017

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Annekatrin Bergmann
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
Medizinische Fakultät, Sektion Arbeitsmedizin
Magdeburger Straße 20, 06097 Halle
annekatrin.bergmann@uk-halle.de

Zitierweise
Bergmann A, Bolm-Audorff U, Krone D, Seidler A, Liebers F, Haerting J, Freiberg A, Unverzagt S: Occupational strain as a risk for hip osteoarthritis—a systematic review of risk assessment. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 581–8.
DOI: 10.3238/arztebl.2017.0581

The English version of this article is available online:
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Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
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eTabellen:
www.aerzteblatt.de/17m0581 oder über QR-Code

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